18--60歲成年人

常見癥狀：皮膚增厚、粗糙干燥、心率減慢、皮膚發(fā)涼
甲減的嚴(yán)重程度不一，有些病人無臨床癥狀，且t3,t4水平正常，僅tsh水平升高，即亞臨床甲減；有些病人表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的功能異常；極少數(shù)病人出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。

1.常見臨床表現(xiàn)
(1)皮膚：甲減患者皮膚的特征性表現(xiàn)是黏液性水腫，表現(xiàn)為面部，脛前，手，足的非凹陷性水腫，有些病人的水腫呈凹陷性，皮膚增厚，粗糙，干燥，由于真皮及表皮增厚，血流減少及有些病人存在貧血，皮膚蒼白，發(fā)涼，皮脂腺和汗腺分泌減少，加重皮膚干燥，頭發(fā)干，粗，易脆，生長緩慢或停止，頭發(fā)，眉毛及四肢毛發(fā)脫落，指(趾)甲生長緩慢，增厚，易脆。

(2)心血管系統(tǒng)：甲狀腺激素減少使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量下降，休息時(shí)外周阻力增加，血容量減少，這些血流動(dòng)力學(xué)變化使脈壓差變小，循環(huán)時(shí)間延長，組織血供減少，皮膚血供減少使得皮膚發(fā)涼，蒼白及畏冷。
嚴(yán)重原發(fā)性甲減患者心臟擴(kuò)大，心音弱，這主要是由于富含蛋白質(zhì)和氨基葡聚糖的液體滲漏到心包腔所引起的，同時(shí)心肌也是擴(kuò)張的，心包積液很少達(dá)到引起心包填塞的程度，垂體性甲減患者心臟通常變小。
心絞痛少見，但在用甲狀腺激素治療甲減的過程中可能會(huì)出現(xiàn)心絞痛或原有心絞痛加重，甲減伴隨的高膽固醇血癥可能會(huì)加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。
心電圖變化包括竇性心動(dòng)過緩，p-r間期延長，p波和qrs波群低平，t波低平或倒置，偶見房室傳導(dǎo)阻滯，超聲心動(dòng)圖提示房室間隔不對稱性肥厚和左室流出道梗阻的發(fā)生率高，黏液性水腫經(jīng)過適當(dāng)治療后上述異?？梢韵?。
血肌酸激酶，乳酸脫氫酶水平升高，同工酶譜分析提示肌酸激酶，乳酸脫氫酶來源于心臟。
如不合并其他器質(zhì)性心臟病，用甲狀腺激素可以糾正血流動(dòng)力學(xué)，心電圖和血清酶異常，并使心臟大小恢復(fù)正常。

(3)呼吸系統(tǒng)：聲帶增厚引起聲嘶較常見，部分病人X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，但很少達(dá)到引起呼吸困難的程度，嚴(yán)重甲減患者，由于呼吸肌發(fā)生黏液性水腫，以及低氧血癥和高碳酸血癥刺激換氣的作用受抑制，導(dǎo)致肺泡換氣作用減弱和二氧化碳潴留，加重黏液性水腫的發(fā)生，是極危重的一種表現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停較常見，隨甲狀腺功能異常的糾正，睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象消失。

(4)消化系統(tǒng)：舌常肥大，食欲通常減退，但大多數(shù)病人體重增加，體重增加是由于組織中水潴留所致，胃排空延緩，腸蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致惡心，嘔吐，腹脹，便秘，甲減患者很少出現(xiàn)腹水，但可伴隨胸腔積液，心包積液而發(fā)生腹水，甲減對腸吸收的影響很復(fù)雜，雖然對多種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收速率減慢，但由于腸蠕動(dòng)減慢，吸收時(shí)間更長，總的吸收量可能正?；蛟黾樱家娒黠@吸收不良。
肝臟功能正常，但轉(zhuǎn)氨酶水平可以升高，可能是由于清除速度減慢所致，膽囊擴(kuò)大，收縮遲緩。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)：甲狀腺激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有重要作用，胎兒期缺乏甲狀腺激素導(dǎo)致大腦皮質(zhì)細(xì)胞發(fā)育不良，髓鞘形成延遲，如果甲狀腺激素缺乏未能在出生后早期得到糾正，大腦的損害將不可逆轉(zhuǎn)，成年人的甲狀腺激素缺乏對神經(jīng)系統(tǒng)的損害不太嚴(yán)重，臨床上表現(xiàn)為疲乏無力，無雄心壯志，缺乏活力，焦慮，抑郁，思維欠活躍，反應(yīng)遲鈍，語速減慢，記憶力下降，動(dòng)作遲緩，淡漠，嗜睡常見，腱反射遲鈍。

(6)肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉痙攣，疼痛，發(fā)僵常見，氣溫低時(shí)更明顯，肌肉收縮和舒張遲緩導(dǎo)致動(dòng)作笨拙緩慢，腱反射遲鈍，甲狀腺激素對骨的正常生長和成熟有重要作用，生命早期缺乏甲狀腺激素導(dǎo)致線形生長受阻，表現(xiàn)為侏儒癥，且相對于軀干而言四肢不成比例的縮短，骨齡明顯落后于年齡，血漿鈣，磷水平一般正常，鈣可能略升高，嬰兒和青少年患者堿性磷酸酶常低于正常，骨密度可略增高。

(7)造血系統(tǒng)：由于氧的需要量減少及紅細(xì)胞生成素減少，紅細(xì)胞數(shù)量減少，約25%的甲減病人貧血，常表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血，由于月經(jīng)過多及鐵吸收障礙，也可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)及分類正常，血小板數(shù)量正常。

(8)泌尿系統(tǒng)：腎臟血流量，腎小球?yàn)V過率，腎小管重吸收和分泌功能均有所下降，尿量減少，尿素氮，肌酐多正常，尿酸可升高，可能會(huì)出現(xiàn)輕度蛋白尿，腎臟對水的排出減少及親水性物質(zhì)在組織中積聚導(dǎo)致水潴留，使總體液量增加，低鈉血癥常見。

(9)生殖系統(tǒng)：甲狀腺激素對兩性的性發(fā)育和生殖功能均有影響，青少年甲減導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲，原發(fā)性甲減可導(dǎo)致性早熟和溢乳，伴嚴(yán)重甲減的成年女性可伴有性欲減退，不排卵，孕酮分泌不當(dāng)，致子宮內(nèi)膜持續(xù)增生，導(dǎo)致月經(jīng)過多和月經(jīng)紊亂，懷孕機(jī)會(huì)減少，易致流產(chǎn)，男性甲減患者出現(xiàn)性欲低下，陽痿和精子減少。

(10)能量代謝系統(tǒng)：能量代謝減弱，產(chǎn)熱減少，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率降低，食欲不振，畏寒，蛋白合成和分解均減慢，分解減慢更明顯，蛋白合成減慢表現(xiàn)為骨骼及軟組織生長遲緩，口服糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線，葡萄糖刺激的胰島素分泌反應(yīng)延遲，可能是由于腸道對葡萄糖吸收減慢所致，胰島素分解減慢，對外源性胰島素的敏感性增加，原有糖尿病者患甲減后胰島素用量應(yīng)減少，脂肪的合成和分解均減慢，分解減慢更明顯，原發(fā)性甲減患者血膽固醇，磷脂，三酰甘油均升高，游離脂肪酸下降。

(11)水電解質(zhì)：甲減患者總體鈉增高，而黏液性水腫危象患者表現(xiàn)有低鈉血癥，其原因部分是由于抗利尿激素水平升高；其次是心輸出量減少和腎血管收縮引起的腎小球?yàn)V過率的降低，造成游離水排泄障礙。

2.黏液性水腫昏迷
黏液性水腫昏迷也可稱為甲減危象，是各種原因?qū)е碌膰?yán)重甲減合并多系統(tǒng)并發(fā)癥的危重階段，雖不常見，但其危險(xiǎn)性是公認(rèn)的，如未能及時(shí)診斷治療，病死率可達(dá)50%以上，此種情況常發(fā)生在病程長，且未經(jīng)適當(dāng)治療的重型甲減患者，可因寒冷，感染，手術(shù)，麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)而引起，黏液性水腫昏迷的發(fā)病年齡可從10歲到90歲，絕大多數(shù)發(fā)生在61~70歲之間，以老年患者居多，90%的患者昏迷發(fā)生在寒冷季節(jié)，這可能是由于與年齡相關(guān)的對溫度的適應(yīng)調(diào)節(jié)能力降低和甲減導(dǎo)致的產(chǎn)熱量不足所致。
患者表現(xiàn)為昏迷，或先嗜睡，短時(shí)間內(nèi)逐漸發(fā)展為昏迷，前驅(qū)癥狀主要有對寒冷不能耐受及疲乏，通常發(fā)病前數(shù)月已感疲乏及嗜睡，本病常有典型的甲減表現(xiàn)，約1/3的患者有心臟增大或心包積液，極度心動(dòng)過緩，心音低鈍，可有心律不齊，部分病人有胸腔積液。
低體溫黏液性水腫昏迷的標(biāo)志和特點(diǎn)，體溫不升(35℃以下),部分患者體溫低至27℃以下，這樣低的體溫常提示已達(dá)疾病末期，難以恢復(fù)，患者呼吸淺慢，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，心動(dòng)過緩，血壓降低，四肢肌肉松弛，反射消失，有些患者有精神障礙，如幻覺，妄想及定向障礙等，腸道癥狀除常見的便秘，腹脹外，可發(fā)生麻痹性腸梗阻及腹水，病情嚴(yán)重的患者發(fā)生休克及心腎功能衰竭，如診斷，搶救不及時(shí)，常危及生命。

3.亞臨床甲減
此種患者既無明顯甲減的癥狀，也缺少典型甲減的體征，血中的甲狀腺激素也在正常范圍，僅血中的tsh高于正常(>4.0μu/l).
自發(fā)性亞臨床甲減在人群中是比較普遍的，在世界范圍內(nèi)亞臨床甲減的患病率為1%~10%不等，最高發(fā)的年齡和性別特點(diǎn)是大于60歲的女性，在某些報(bào)道中患病率接近20%,攝碘多的人較易患病，根據(jù)血清中可否檢測到甲狀腺抗體〔tpo-ah和(或)tg-ah〕將病人分為兩個(gè)亞型，亞臨床甲減伴有甲狀腺抗體陽性者發(fā)生明顯甲減的危險(xiǎn)性增加，每年有5%~10%的患者從亞臨床甲減狀態(tài)發(fā)展成明顯的甲狀腺功能減退，甲狀腺抗體陽性的病人可能是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，常見血清tsh升高而甲狀腺抗體陰性的情況，其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，這些患者可能患有以t-細(xì)胞應(yīng)答占優(yōu)勢的不同亞型的自身免疫性疾病，此亞型發(fā)展成明顯的甲減的危險(xiǎn)性較低一些(每年大約2%左右).
由于絕大多數(shù)亞臨床甲減患者癥狀很少或者根本沒有癥狀，因此臨床上此類人群常被漏診或不易被診斷。

4.老年甲減
老年甲減的許多癥狀容易和衰老的表現(xiàn)相混淆，如怕冷，便秘，反應(yīng)遲鈍，皮膚干枯等。

1.典型的臨床表現(xiàn)，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.血清tsh增高，血清tt3,tt4,ft3和ft4均可減低，但以ft4為主。

3.血清甲狀腺過氧化物酶抗體(tpo-ab),甲狀腺球蛋白抗體(tg-ab)強(qiáng)陽性提示為自身免疫性甲狀腺疾病，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(又稱橋本病)和原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎。

4.甲狀腺131i攝取率降低。

甲減診斷并不困難，臨床上需要和下列一些情況鑒別。

1.甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 (normal thyroid sick syndrome)
一些急性或慢性非甲狀腺疾病會(huì)通過不同的途徑來影響甲狀腺激素的生成或代謝，臨床表現(xiàn)代謝低減和交感神經(jīng)反應(yīng)低下，如怕冷，乏力，水腫，食欲不振，便秘等表現(xiàn)，測定血清t3和(或)t4低下，容易誤診為甲減，單純t3低下稱為低t3綜合征，嚴(yán)重者還可以表現(xiàn)t4低下，稱為低t4綜合征。
當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重消瘦，長期饑餓，慢性疾病和嚴(yán)重感染，心肌梗死等疾病，體內(nèi)5脫碘酶活性下降，而5-脫碘酶活性上升，使體內(nèi)t4向t3轉(zhuǎn)化減少，向rt3轉(zhuǎn)化增多，甲狀腺激素測定發(fā)現(xiàn)為t4,t3下降，但tsh不升高，其中t3下降更為明顯，當(dāng)原發(fā)疾病治愈后，t4,t3恢復(fù)正常，這與一般臨床上常見的原發(fā)性甲減不同，后者tsh是升高的，急性心肌梗死時(shí)，t3在3~4天內(nèi)下降50%,但tsh不升高，當(dāng)原發(fā)疾病治愈后，t3恢復(fù)正常，鑒別低t3綜合征或低t4綜合征十分重要，因?yàn)樗鼈兊难錿3,t4下降是一種機(jī)體的保護(hù)性措施，人為的加服甲狀腺激素制劑以提高機(jī)體的代謝率，必然會(huì)加劇原發(fā)疾病的病情。

2.慢性腎炎
甲減病人因水鈉潴留表現(xiàn)為皮膚蒼白，水腫，貧血，高血壓和血膽固醇升高，有些病人還伴有尿蛋白陽性，所以常常被認(rèn)為是腎病，而得不到正確的診斷和治療，腎炎慢性腎功能不全的病人，常常會(huì)表現(xiàn)甲狀腺激素測定異常，主要是血清t3下降，這是機(jī)體降低代謝率的保護(hù)性反應(yīng)，腎炎水腫多半是可凹性，甲減水腫多半為非可凹性，甲減和腎炎都有漿膜腔滲液，但甲減的血漿蛋白正常，而腎炎的血漿蛋白是低的，甲減病人除了水腫外常伴有怕冷，食欲低下，皮膚粗糙，心率慢，便秘等代謝低下的表現(xiàn)，而腎炎蛋白尿明顯，臨床上只要考慮到甲減，實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別診斷。

3.貧血
約有25%~30%的甲減患者表現(xiàn)貧血，貧血原因是多種的，甲減病人多見于女性，常伴月經(jīng)量多，經(jīng)期長，導(dǎo)致失血過多，同時(shí)食欲減低，營養(yǎng)不足和胃酸缺乏更加重了貧血，而貧血在中年婦女又十分常見，不被引起重視，貧血患者常常同時(shí)伴有怕冷，食欲不振，乏力等癥狀，所以不少甲減常被長期誤診為貧血，而得不到準(zhǔn)確的診斷和治療，原發(fā)甲減的甲狀腺激素是低下的，tsh是升高的，鑒別診斷并不困難，原發(fā)甲減貧血中有5%~10%患者因葉酸缺乏表現(xiàn)大細(xì)胞貧血，在鐵劑治療效果不好時(shí)，應(yīng)考慮大細(xì)胞貧血的可能。

4.漿膜腔積液
甲減發(fā)生漿膜腔積液的原因是由于淋巴回流緩慢，毛細(xì)血管通透性增加，漿膜腔黏蛋白和黏多糖親水性，tsh刺激漿膜腔中腺苷酸環(huán)化酶活性，從而使透明質(zhì)酸酶分泌增多，引起腹水，心包積液，胸腔積液和關(guān)節(jié)腔積液，漿膜腔積液可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可兩個(gè)或多個(gè)出現(xiàn)，甲減發(fā)生漿膜腔積液常常被誤診為結(jié)核，惡性腫瘤，尿毒癥，心包炎和結(jié)締組織病等，甲減的漿膜腔積液中蛋白含量高，細(xì)胞計(jì)數(shù)低，膽固醇含量和免疫球蛋白含量高，對利尿藥治療不敏感，凡遇有不明原因的漿膜腔積液病人，均應(yīng)測定甲狀腺激素，除外甲減的可能性。

5.特發(fā)性水腫
甲減病人的成纖維細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸和黏多糖，具有親水性，阻塞淋巴管，引起黏液性水腫，多數(shù)表現(xiàn)為非可凹性水腫，病人常常因癥狀不特異，長期查不出原因，被誤診為特發(fā)性水腫，對tsh刺激效應(yīng)更強(qiáng)，尤其在一些流產(chǎn)和分娩后的婦女，測定甲狀腺功能就不難將垂體瘤和甲減相鑒別，有時(shí)甲減病人由于手足腫脹，唇厚舌大，聲音嘶啞，手足增大，又有蝶鞍增大，會(huì)被誤診為垂體生長激素分泌瘤，但甲減病人血清生長激素水平正常，甲減病人怕冷，便秘，心率緩慢等癥狀是與肢端肥大癥不同的，激素測定可以進(jìn)行鑒別診斷。

6.垂體瘤
長期甲減病人，尤其是兒童患者，垂體可以表現(xiàn)增大，有時(shí)會(huì)被誤診為垂體瘤；原發(fā)甲減長期血t4下降，垂體tsh細(xì)胞增生肥大，致蝶鞍增大，一些女性病人由于月經(jīng)紊亂和泌乳，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)催乳素輕度升高，被誤診為垂體催乳素分泌瘤，甲減患者由于trh升高，trh刺激催乳素(prl)效應(yīng)比對tsh刺激效應(yīng)更強(qiáng)，尤其在一些流產(chǎn)和分娩后的婦女，測定甲狀腺功能就不難將垂體瘤和甲減相鑒別，有時(shí)甲減病人由于手足腫脹，唇厚舌大，聲音嘶啞，手足增大，又有蝶鞍增大，會(huì)被誤診為垂體生長激素分泌瘤，但甲減病人血清生長激素水平正常，甲減病人怕冷，便秘，心率緩慢等癥狀是與肢端肥大癥不同的，激素測定可以進(jìn)行鑒別診斷。

7.抑郁癥
甲減病人發(fā)生在老年人中較多，隨著年齡的增長，甲減的患病率也隨之上升，老年病人癥狀不特異，病程進(jìn)展緩慢，不容易被發(fā)現(xiàn)，怕冷，遲鈍，食欲不振，情緒低落，睡眠不好和抑郁等癥狀，被診斷為老年性抑郁癥，對抑郁癥表現(xiàn)的老人要考慮甲減的可能性，甲減患者單純抗憂郁治療不能取得滿意的療效。

(一)治療
不論是甲狀腺性甲減還是下丘腦性，垂體性甲減，用甲狀腺激素治療效果良好，除了抗甲狀腺藥物及甲狀腺次全切除術(shù)引起的暫時(shí)性甲減外，其他原因所致的甲減應(yīng)長期服用甲狀腺激素。

1.原發(fā)性甲減的治療
(1)制劑的選擇：

①左甲狀腺素鈉(l-t4):左甲狀腺素鈉(l-t4)作用遲緩而持久，起效較慢，病人易耐受，1次/d,服用方便，且劑量易于掌握，左甲狀腺素鈉(l-t4)在外周組織脫碘，產(chǎn)生足量的碘塞羅寧(t3)滿足生理需要，是治療甲減的理想制劑，現(xiàn)已成為治療甲減的首選藥物，而且左甲狀腺素鈉(l-t4)的半衰期長達(dá)7天，吸收相對緩慢，即使漏服1天也無多大影響，可以于漏服的次日加服1天的劑量。

②干甲狀腺粉(片):是由動(dòng)物甲狀腺干燥粉末加工而成，主要含t4和t3,部分病人仍使用干甲狀腺粉(片)治療，效果也很好，但干甲狀腺粉(片)所含甲狀腺激素來源于動(dòng)物甲狀腺，與人的甲狀腺比較，動(dòng)物甲狀腺中t3所占比例較大，干甲狀腺粉(片)中極大量的t3導(dǎo)致吸收后短期內(nèi)t3超過生理所需劑量。

③左旋t3:作用快，持續(xù)時(shí)間短，僅用于t3抑制試驗(yàn)，黏液性水腫昏迷的搶救，甲狀腺癌術(shù)后需要停藥檢查時(shí)。

(2)替代治療的具體辦法：原發(fā)性甲減是一種慢性長期性疾病，可以逐漸使代謝恢復(fù)正常，不要求短期內(nèi)糾正，左甲狀腺素鈉(l-t4)的初始劑量取決于甲減的嚴(yán)重程度，年齡及身體狀況，年輕，無心血管及其他疾病的輕至中度甲減患者可以給予完全替代劑量，即0.5~1.3μg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，這樣的劑量可以使t4的濃度逐漸升高，隨后t3濃度緩慢升高，病人不會(huì)出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，伴心臟病尤其是發(fā)生過心肌梗死的患者，應(yīng)從小劑量開始，起始量每天12.5~75μg,每隔2~3個(gè)月后，經(jīng)過細(xì)致的臨床和實(shí)驗(yàn)室評估后，增加12.5μg,治療目的是使血t3,t4水平恢復(fù)正常，原發(fā)性甲減患者血tsh水平恢復(fù)正常。
治療多長時(shí)間后癥狀開始改善取決于劑量的大小，中重度甲減患者的早期反應(yīng)是尿量增加，如果原有低鈉血癥，血鈉水平會(huì)升高，隨后脈率增快，脈壓差增大，食欲改善，便秘消失，聲嘶逐漸改善，皮膚，頭發(fā)數(shù)月后才能恢復(fù)正常，足量替代治療6周后血游離t4恢復(fù)正常，血tsh需要較長時(shí)間，大約3個(gè)月。
少數(shù)情況下，如黏液性水腫昏迷者，合并急性感染或其他嚴(yán)重疾病可能會(huì)發(fā)展成黏液性水腫昏迷的甲減患者，需要迅速糾正甲狀腺功能，一般成人可以單次靜脈內(nèi)給予左甲狀腺素鈉(l-t4) 300~500μg,可在24h內(nèi)使血中t4升至正常水平，第2天用100μg,第3天以后每天給予50μg,直至病情好轉(zhuǎn)能夠口服藥物后，減為通常維持劑量，如果最初病人能夠口服，也可以給予左旋t3,25μg/12h,左旋t3起效更快，由于代謝速率急速增加，可能會(huì)導(dǎo)致垂體-腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)過重，對接受大劑量甲狀腺激素的患者可適當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，可用氫化可的松5mg/h靜脈輸注，以防腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象的發(fā)生。

(3)監(jiān)測替代治療的效果：原發(fā)性甲減患者甲狀腺激素劑量是否合適，通過測定血tsh,易于監(jiān)測，用敏感的檢測方法測得的tsh在正常范圍，即0.5~5.0mu/l,tsh在正常范圍，原發(fā)性甲減患者所有臨床表現(xiàn)和生化異常均會(huì)消失。

(4)某些情況下劑量的調(diào)整：經(jīng)過最初6個(gè)月的治療后，應(yīng)重新摸索劑量，這是因?yàn)榧谞钕偌に厮交謴?fù)正常后，對t4的代謝清除率會(huì)增加，一般情況下應(yīng)每年監(jiān)測tsh,保證病人應(yīng)用合適的劑量，如果tsh超過正常范圍，且排除了病人未正規(guī)服藥這一因素，甲狀腺激素的劑量應(yīng)稍作調(diào)整，6周后復(fù)查tsh,了解調(diào)整后的劑量是否合適。
在某些情況下，甲狀腺激素的需要量會(huì)發(fā)生變化，接受雄激素作為乳腺癌輔助治療的婦女，替代治療應(yīng)減少；孕婦左甲狀腺素鈉(l-t4)的需要量增加50%~100%,產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)原來劑量，某些藥物如硫糖鋁，氫氧化鋁，硫酸亞鐵，洛伐他汀，各種樹脂對左甲狀腺素鈉(l-t4)有吸附作用，如果與這些藥物同時(shí)服用或存在腸道疾病會(huì)影響腸道對左甲狀腺素鈉(l-t4)的吸收，需增加劑量，某些藥物如利福平，卡馬西平，苯妥因等可增加左甲狀腺素鈉(l-t4)的代謝清除率，胺碘酮抑制t4向t3的轉(zhuǎn)換，與這些藥物合用時(shí)劑量亦應(yīng)增加。

2.繼發(fā)性甲減的治療
下丘腦性，垂體性甲減患者主要補(bǔ)充甲狀腺激素和腎上腺激素，應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，下丘腦性，垂體性甲減患者tsh不能作為監(jiān)測替代治療效果的可靠指標(biāo)，應(yīng)使ft4達(dá)到正常范圍的中點(diǎn)之上，甲狀腺激素的劑量及調(diào)整與原發(fā)性甲減相同。

3.亞臨床甲減的治療
關(guān)于亞臨床甲減的治療，各家看法不一，有人認(rèn)為為預(yù)防亞臨床甲減發(fā)展成臨床甲減，尤其是病人tsh大于14~20mu/l,且tpoab有中等度升高時(shí)，可予替代治療，另有人認(rèn)為亞臨床甲減無癥狀的持續(xù)時(shí)間可能會(huì)很長，有些病人在替代治療后，可能會(huì)使心絞痛加重，或出現(xiàn)心律不齊，故主張不予治療。

4.老年甲減的治療
對老年甲減的治療更應(yīng)從小劑量開始，逐漸謹(jǐn)慎加量，尤其是有心血管疾病的患者，對補(bǔ)充的甲狀腺激素耐受性較差，劑量增加過快或劑量過大，可致代謝亢進(jìn)，增加心肌耗氧量，有可能引起心絞痛或心肌梗死，對年輕甲減患者，甲狀腺激素維持量是使t4,tsh恢復(fù)正常，對老年甲減患者使t4恢復(fù)正常即可，不必使tsh降至正常。

5.黏液性水腫昏迷的治療
排除其他原因所致昏迷，臨床診斷確立后，盡早開始治療，不必等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(如甲狀腺激素測定),治療的目的是提高甲狀腺激素水平，控制威脅生命的合并癥。

(1)甲狀腺激素替代治療：此時(shí)甲狀腺激素替代治療的目的是盡早使血中t3,t4水平恢復(fù)正常，病人因?yàn)槟c黏膜水腫，口服給藥吸收不穩(wěn)定，較好的辦法是靜脈注入大劑量甲狀腺激素可以降低病死率，但有引起心律失?；蛐募∪毖奈ｋU(xiǎn)，因此，對有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病人，處理較困難，但相對于威脅生命的黏液性水腫昏迷而言，搶救后者更為重要，一般成人可以單次靜脈給予左甲狀腺素鈉(l-t4) 300~500μg,可在24h內(nèi)使血中t4升至正常水平，第2天用100μg,第3天以后每天給予50μg,直至病人好轉(zhuǎn)能夠口服藥物后，減為通常維持劑量，如果最初病人能夠口服，也可以給予左旋t3,25μg/12h,左旋t3起效更快，也有人主張開始靜脈內(nèi)給予左甲狀腺素鈉(l-t4) 500μg,同時(shí)或隨后6~8h用左旋t3 10~25μg,原因是此時(shí)病人外周組織中t4向t3的轉(zhuǎn)換減慢，尤其是存在明顯的并發(fā)癥時(shí)，最初幾天內(nèi)應(yīng)加用少量t3,大劑量使用甲狀腺激素時(shí)，有必要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)心律不齊或心肌缺血時(shí)，及時(shí)減少用量，如為下丘腦，垂體引起的甲狀腺功能減退，在用甲狀腺激素的同時(shí)，應(yīng)該加用腎上腺皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺危象。

(2)對癥支持治療：

①糾正缺氧及二氧化碳潴留：呼吸減慢，換氣降低導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留，應(yīng)監(jiān)測血?dú)夥治?，必要時(shí)給氧，一旦發(fā)現(xiàn)有呼吸衰竭的征象，就應(yīng)氣管內(nèi)插管或氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。

②抗休克：如有低血壓及休克，需要抗休克藥，必要時(shí)輸血，但應(yīng)注意甲狀腺激素及升壓藥有協(xié)同作用，患者對升壓藥較敏感，僅腎上腺素藥物能引起心律不齊，更應(yīng)慎用。

③控制液體入量：甲狀腺功能減退嚴(yán)重者，液體需要量較正常人少，如無發(fā)熱，每天補(bǔ)液量500~1000ml即可，低血鈉時(shí)限制水量，如血鈉很低，可用少量高滲鹽水。

④糾正低血糖：開始用50%葡萄糖靜脈推注，以后用葡萄糖靜脈滴注維持。

⑤防治感染：仔細(xì)尋找感染灶，可行血，尿常規(guī)和血，尿培養(yǎng)及胸片檢查，部分病人對感染的反應(yīng)差，體溫不高，白細(xì)胞升高不明顯，容易漏診。

⑥糖皮質(zhì)激素：原發(fā)性甲狀腺功能減退者，腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能差；垂體功能減退者，除甲狀腺功能減退外，腎上腺皮質(zhì)功能亦減退，可每天用氫化可的松100~300mg靜脈滴注，持續(xù)約1周。

⑦對癥治療：多數(shù)低體溫患者，用甲狀腺激素治療可使體溫恢復(fù)正常，一般保溫只需蓋上被子或毛毯，或稍提高室溫即可，過度加溫保暖可使周圍血管擴(kuò)張，增加氧耗，易致循環(huán)衰竭，一般護(hù)理如翻身，避免異物吸入，防止尿潴留均很重要。

6.孕婦甲減的治療 孕婦左甲狀腺素鈉(l-t4)的需要量增加50%~100%,左甲狀腺素鈉(l-t4)需要量增加的原因：由于高孕激素血癥使血液中甲狀腺激素結(jié)合蛋白(tgb)水平增高；甲狀腺功能不足使得hcg不能發(fā)揮作用；胎盤水平t4脫碘不足，在治療中，患者應(yīng)每3個(gè)月檢查1次，以確保tsh水平仍然正常或者應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在分娩之后，左甲狀腺素鈉(l-t4)應(yīng)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)到原來劑量，并于產(chǎn)后6~8周復(fù)查。

(二)預(yù)后
甲減治療效果較好，一般治療2~3個(gè)月后都能收效，病人面目接近正常，可參加一般活動(dòng)甚至輕工作，但其甲狀腺功能仍為低下，少數(shù)重型黏液性水腫低溫昏迷患者，可因垂體危象而死亡，大多數(shù)病人經(jīng)過小劑量的甲狀腺素片治療都能生活自理，堅(jiān)持家務(wù)勞動(dòng)或工作，但比起正常人仍顯示智力稍遲鈍或反應(yīng)較慢。