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    春雨醫(yī)生

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    甲亢性心臟病

    甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)時,甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心肌梗死、心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。對病人生命和健康的影響僅次于甲亢危象,是甲亢病人死亡的重要原因之一。

    有基礎(chǔ)病者

    無傳染性

    常見癥狀:心臟擴(kuò)大、右心功能不全、急性房顫、心絞痛、心肌梗死、心律失常、心臟增大、甲亢面容、心動過速、心室撲動、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、右心衰
    1.甲亢心律失常
    甲亢心律失常最常見,包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動過速等,其中最常見為房顫。據(jù)報道,有5%~15%甲亢患者并發(fā)房顫。因此,對新近發(fā)生的房顫都應(yīng)行常規(guī)的甲狀腺功能檢查,尤其伴有快速房顫的老年患者。偶見有甲亢并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯,其發(fā)生機(jī)制可能與甲亢所致的心肌組織學(xué)改變有關(guān)。

    2.甲亢與心臟增大
    久而未治的甲亢可引起心房或心室擴(kuò)大。甲亢心臟增大的原因:

    (1)高動力循環(huán)狀態(tài),t3、t4升高引起顯著的血流動力學(xué)改變,表現(xiàn)為外周組織及心肌耗氧量增多,心臟長期容量負(fù)荷過重,致心臟擴(kuò)大;

    (2)t3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長,引起心肌肥大;

    (3)甲狀腺激素的作用可獨立于或相加于兒茶酚胺的作用,增加了內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性,通過腎上腺能受體介導(dǎo)而致心肌肥大;

    (4)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)和心鈉素(anp)的作用,甲亢時周圍組織的血管擴(kuò)張,使腎血流減少,有效灌注壓下降,從而激活raas,導(dǎo)致水鈉潴留。

    3.甲亢心衰
    年齡大于60歲,病程長者更易發(fā)生。心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān):

    (1)甲亢時高動力循環(huán)狀態(tài)使心肌負(fù)荷長期過重;

    (2)心肌耗氧量增加,能量代謝障礙;

    (3)快速型心律失常,尤其是房顫,致心排出量下降;

    (4)raas激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加。以右心衰為多見,也可發(fā)生左心衰

    4.心絞痛和心肌梗死
    甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少,多為冠狀動脈供血相對不足,以胸前或胸部沉重感多見。

    5.甲亢合并二尖瓣脫垂
    甲亢患者若胸痛、氣短,或極度憂慮等神經(jīng)精神癥狀突出,尤其是心前區(qū)喀喇音,應(yīng)高度懷疑二尖瓣膜脫垂的存在。

    1.甲狀腺吸131碘率檢查:131碘檢查吸碘高峰前移、升高或曲線上升快。
    2.甲狀腺激素的測定:血清t3,t4,ft3,ft4等升高,tsh下降。
    3.X線檢查:肺動脈弓突出,可見心影增大。
    4.心電圖檢查
    (1)左室肥大。
    (2)st-t改變:st-t病理性下降和t波改變(降低、雙向、倒置).
    (3)甲亢p波:甲亢患者心電圖有p波變化的為26.2%.
    (4)p-q間期改變:甲亢時p-q間期延長者為1.7%~4.6%.
    (5)高t波:重型甲亢高t波僅為14%.
    (6)q-t間期:q-t間期延長較縮短多見。

    1.冠心病 甲亢性心臟病尤中、老年患者,伴有心絞痛、心房纖顫和心肌缺血心電圖改變時常易誤診為冠心病。因此,對具有診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)的中、老年人,雖無典型或明顯的甲亢征象,如有下列情況時,應(yīng)進(jìn)一步做有關(guān)甲亢方面的檢查:

    (1)心絞痛、陣發(fā)心房纖顫或心肌缺血的心電圖改變,經(jīng)擴(kuò)冠等藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)。

    (2)長時間喪失勞動力之后發(fā)生心衰。

    (3)有不可解釋的進(jìn)行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。

    (4)有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象。

    (5)伴有甲亢的癥狀,如多汗、焦慮、興奮、失眠(易被誤診為神經(jīng)官能癥的表現(xiàn))以及周期性癱瘓或明顯肌無力等。

    2.心房纖顫 甲亢性心臟病因心房長期承受過度負(fù)擔(dān),易于發(fā)生心房纖顫,這與高血壓病的二尖瓣狹窄發(fā)生心房纖顫的機(jī)制相似。冠心病等其他心臟病也可發(fā)生心房纖顫。甲亢心所致心房纖顫有如下特點:以45歲以上的甲亢患者較為多見;初為陣發(fā)性,繼之竇性心律與陣發(fā)性心房纖顫交替出現(xiàn),最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫;房顫多為快速型,心室率甚快多>130次/min,而冠心病房顫心室率常<130次/min;對洋地黃反應(yīng)差,用一般抗心律失常藥物無效;病程長;藥物或手術(shù)治療控制甲亢后心房纖顫可隨之消失。甲亢被控制后并經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)仍不消失,則要考慮有無冠心病。要注意尋找甲亢癥的各方面證據(jù),并除外或證實其他引起房顫的心臟病,多可做出鑒別。

    3.心力衰竭 甲亢性心臟病出現(xiàn)心衰者以右心衰竭為主,伴發(fā)心房纖顫者易發(fā)生心力衰竭;在心衰時因心臟擴(kuò)大,可出現(xiàn)二尖瓣反流與狹窄的雜音,可伴有心尖區(qū)舒張期雜音與肺動脈區(qū)第二心音增強(qiáng),這種情況往往被誤診為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病、三尖瓣反流等。

    4.風(fēng)濕性心臟病 甲亢病人心尖部無震顫,心尖部可聞及收縮期雜音,肺動脈區(qū)更為響亮。心尖部雜音不向腋下傳導(dǎo),且很少舒張期雜音,一般也不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥,對洋地黃反應(yīng)也不佳,風(fēng)濕性心臟病人則相反。
    雖然大部分甲亢病人很少有舒張期雜音,但少數(shù)病人則可能存在舒張期雜音,這時需與二尖瓣狹窄的病人相鑒別。

    5.其他 如甲亢時代謝旺盛,可有心動過速和低熱癥狀,且因分解代謝亢進(jìn),出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛等癥狀,可被誤診為風(fēng)濕熱;甲亢時機(jī)體耗氧量增加,有時因肌病造成呼吸性肌無力,可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等,也可被誤診為肺心??;甲亢時胸骨左緣或心底部收縮期雜音,如同時伴有甲亢性肢端病如杵狀指(趾)者,亦可誤診為先天性心臟病;甲亢時易出現(xiàn)心律失常,如室上速、房顫、房早、偶爾可發(fā)生預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn),而誤診為預(yù)激綜合征;淡漠型甲亢的臨床表現(xiàn)近似甲狀腺功能減退,此型甲亢易伴發(fā)甲亢性心臟病,也易被誤診為各種心臟病。因此,要提高對甲亢性心臟病的警覺,對病人出現(xiàn)的多系統(tǒng)的癥狀應(yīng)認(rèn)真全面分析,減少誤診。

    1.控制甲亢 甲亢性心臟病的治療效果,關(guān)鍵在于早期診斷、盡快控制甲亢。對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術(shù)和放射性碘治療。

    (1)藥物治療:常用的藥物有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶,一般選用其中的一種。如甲巰咪唑(他巴唑)30~45mg/d,甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300~600mg/d.在治療中根據(jù)甲亢的癥狀,藥物劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)甲亢的癥狀被控制后,可將有效劑量改為適當(dāng)?shù)木S持量。

    (2)放射性碘治療:一般原則是,對甲亢性心臟病,尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢,為了防止復(fù)發(fā),主張用放射性碘治療;對老年病人,當(dāng)抗甲狀腺藥物治療不佳時,或病情較重時,可選用碘治療;對曾一次或數(shù)次行甲狀腺切除術(shù),而甲亢復(fù)發(fā)的病人,碘治療更為合適。而年齡較小,尤以20歲以下的病人,以及孕婦或有甲狀腺癌可能者,則不宜使用。具體方法為:首先用抗甲狀腺藥物治療,待甲亢癥狀減輕,心功能基本恢復(fù),停藥4~7天后,給予放射性碘治療,2周后酌情加用小劑量抗甲狀腺藥物如:甲巰咪唑(他巴唑)15~30mg/d,維持6~12個月。需要特殊指出的是,1次口服碘后,6~8周內(nèi)不應(yīng)重復(fù)再用,8周后可以根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否需要再用1次。

    (3)外科手術(shù):一般采用甲狀腺次全切除術(shù)。施行甲狀腺手術(shù)前病人有心臟征象并不足以成為禁忌證,即使合并心絞痛,也不是手術(shù)的絕對禁忌證。凡疑是甲狀腺癌者應(yīng)施行手術(shù)。此外,向胸腔擴(kuò)展的甲狀腺腫(胸骨后甲狀腺腫)和有壓迫癥狀者,也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)前病人應(yīng)先服用抗甲狀腺藥物,以改善臨床癥狀,降低基礎(chǔ)代謝率。施行手術(shù)前還可根據(jù)需要給予碘/碘化鉀(復(fù)方碘溶液)或普萘洛爾等藥物。

    2.治療心臟病
    (1)甲亢合并心力衰竭的治療:一般原則為減輕心臟負(fù)荷,增加心肌收縮力,減少水鈉潴留。

    ①首先應(yīng)臥床休息,限制鈉鹽和水的攝入,間斷吸氧。

    ②必要時選用強(qiáng)心苷劑。應(yīng)注意:一是甲亢時心肌對強(qiáng)心苷存在抵抗。使用強(qiáng)心苷類藥物時必須預(yù)先或同時使用抗甲狀腺藥物,否則心衰癥狀不能得到滿意的控制。二是應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,一般有心衰或快速房顫時,可考慮選用強(qiáng)心苷。心衰伴有房室阻滯者,一般禁用洋地黃。一旦選用洋地黃,則宜選擇作用快的藥物,心室率快者宜用毛花苷c(西地蘭),心室率不快者宜用毒毛花子苷k.聯(lián)合應(yīng)用其他抗心律失常藥物時應(yīng)慎重,以免引起猝死。三要選擇最適當(dāng)?shù)闹委焺┝亢蜕髦剡x擇給藥途徑。因為消除抵抗性后,可能出現(xiàn)對強(qiáng)心苷敏感性增高,甚至發(fā)生心肌毒性作用??杀憩F(xiàn)為:st段降低、t波降低或倒置、二聯(lián)律期前收縮、房室傳導(dǎo)延遲等。必要時可間斷靜注毛花苷c(西地蘭),后改口服地高辛,用藥后嚴(yán)密觀察其療效。強(qiáng)心苷藥物過量時應(yīng)采取消除的辦法:減量或停用,更換強(qiáng)心苷,靜脈點滴苯妥英鈉、鉀鹽等。但需注意,當(dāng)給甲亢病人用大量利尿藥時,會出現(xiàn)難治性房性或室性期前收縮。

    ③應(yīng)用利尿藥,原則是以口服為主,間斷使用較強(qiáng)作用利尿藥,從小劑量開始,注意防止低血鉀。

    ④使用腎上腺皮質(zhì)激素。若應(yīng)用強(qiáng)心苷、利尿劑,心衰控制不滿意或病情較重時,可使用腎上腺皮質(zhì)激素??诜娔崴?0mg/d,必要時可靜滴氫化可的松,或與利尿藥同時應(yīng)用。

    ⑤一般心衰時不用普萘洛爾,如系竇性心動過速而加重心功不全時則可慎用。

    (2)甲亢合并心房纖顫的治療:

    ①甲亢性心臟病人發(fā)生的心房纖顫,在甲亢控制后,有的可以恢復(fù)竇性心律。但發(fā)生房顫時間較久的病人,單用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性心律,可酌情選用抗心律失常藥物。選藥原則是:必須同抗甲狀腺藥物同時應(yīng)用:慎重與洋地黃聯(lián)合應(yīng)用。還應(yīng)注意毒性反應(yīng)和防止猝死。
    甲亢合并快速性房顫的治療宜采用聯(lián)合治療的方法。如甲巰咪唑(他巴唑)與強(qiáng)心苷和抗心律失常藥物合用。尤其是鉀鹽和β-受體阻滯劑合用,??墒箍焖傩苑款澽D(zhuǎn)為慢性房顫或恢復(fù)竇律。

    ②若無禁忌證,可在抗甲狀腺藥物治療的基礎(chǔ)上,酌情慎重選用放射性碘治療。

    ③手術(shù)治療。部分病人經(jīng)手術(shù)治療后常能獲得滿意的治療效果。但有些手術(shù)后仍有頑固性心房纖顫病人,多合并嚴(yán)重心功能不全。

    ④心律轉(zhuǎn)復(fù)。對手術(shù)后2~3周心房纖顫不消失,心功能代償良好者;甲狀腺功能正常后15周仍有持續(xù)性房顫者;伴有其他器質(zhì)性心臟病,或雖未發(fā)現(xiàn)心臟病,房顫在1年以上者,均應(yīng)做心律轉(zhuǎn)復(fù)。
    藥物轉(zhuǎn)復(fù)可用奎尼丁、維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾等。雖有應(yīng)用胺碘酮治療甲亢房顫療效滿意的報道,但可導(dǎo)致碘甲亢,最好不用,除非確實房顫遷延,糾正后能手術(shù)治療者方可考慮應(yīng)用。
    對甲亢控制后持久頑固的房顫,亦可行電擊轉(zhuǎn)復(fù),以后再用小量奎尼丁維持。如患者原來應(yīng)用洋地黃,電轉(zhuǎn)復(fù)前必須停用。一般電擊轉(zhuǎn)復(fù)治療房顫并不常規(guī)用抗凝劑,除非患者有栓塞史、二尖瓣瓣膜病變或病重時??鼓陔姄羟?0~14天開始,轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)1周。至于對房顫本身是否抗凝治療,雖有文獻(xiàn)報道,但甲亢房顫引起栓塞畢竟罕見,故僅在有栓塞史、年齡在65歲以下者才用。

    (3)甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛的治療:甲亢性心絞痛也可能在有效治療甲亢后消失,某些病人適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)冠藥物也能改善心絞痛癥狀。因此,甲亢病人患動脈硬化性心絞痛時,治療應(yīng)按缺血性心臟病的一般原則進(jìn)行。

    (4)危重型甲亢性心臟病的治療:甲巰咪唑5~10mg/次,1次/6h,并合用利舍平0.25mg/次,1次/12h;安他唑啉10mg/次,2~3 次/d,心率降至70~100次/min,逐漸減量;必要時用地爾硫卓150mg/d;中等量鎮(zhèn)靜藥,間斷吸氧,積極搶救和預(yù)防心衰、心絞痛和心肌梗死也至關(guān)重要。多數(shù)病人隨著甲亢治療后緩解,心臟情況逐漸好轉(zhuǎn)或治愈。60%的房顫自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心律。

    (5)β-受體阻滯劑的應(yīng)用:不主張用強(qiáng)心苷治療甲亢病人的心動過速,在這種情況下,宜采用兒茶酚胺阻滯劑,如β-受體阻滯劑治療。但必須在抗甲狀腺藥物治療過程中,針對心動過速、室上性心律失常以及甲亢的焦慮、震顫、心悸等癥狀而協(xié)同應(yīng)用??梢钥s短治療時間和減少各自的用藥劑量。通??辜谞钕偎幬镄?yīng)出現(xiàn)在用藥后3~4周,若同時應(yīng)用 β-受體阻滯劑則效應(yīng)顯著提前,并提高療效。普萘洛爾較適合老年甲亢和并發(fā)其他心臟病的年輕人甲亢,也用在術(shù)前準(zhǔn)備階段(并可防止術(shù)后危象發(fā)生),以及甲狀腺放射性核素碘治療的準(zhǔn)備階段。β受體阻滯藥是惟一可代替甲巰咪唑過敏的藥物。甲亢性心臟病人使用β-受體阻滯劑的禁忌證與治療其他疾病相同,有心力衰竭、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者禁用。但有人認(rèn)為甲亢心衰時,應(yīng)謹(jǐn)慎用普萘洛爾,主張在用強(qiáng)心藥達(dá)有效劑量后,方可使用普萘洛爾,并要嚴(yán)密觀察。

    關(guān)鍵在于對 甲亢 做出早期診斷,并及時給予適當(dāng)治療,對有早期 甲亢 性心臟病跡象的患者應(yīng)盡快控制甲亢。
    1.未病先預(yù)防:情志因素在甲亢的發(fā)病中具有重要的作用。<濟(jì)生方。癭瘤論治>說:“癭瘤者,多由熹怒不節(jié),憂思過度而成斯疾焉?!惫剩A(yù)防甲亢我們在日常生活中首先應(yīng)保持精神愉快。心情舒暢。其次合理飲食避免刺激性食物,同樣是重要的預(yù)防措施,同時起居規(guī),勿枉作勞;扶助脾胃,增強(qiáng)體質(zhì)提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。
    2.既病防傳變:防病于未然,是最理想的預(yù)防。但若甲亢已發(fā)生,則應(yīng)早期確診,早期治療,以防止本病的傳變,即防止病情發(fā)展加重和并發(fā)癥的發(fā)生。<素問。玉機(jī)真藏論篇>云:“五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝。”因而,要根據(jù)甲亢并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律,采取預(yù)防性措施,防止并發(fā)癥的發(fā)生,控制疾病的轉(zhuǎn)變。
    3.愈后防復(fù)發(fā):俗語說:“?病來如山倒,病去如抽絲?!毙蜗蟮谋扔鞑『髾C(jī)體尚有一個待恢復(fù)的狀態(tài)。津液耗傷有一個恢復(fù)的過成此時若不慎重,原有的病情有可能遷延和復(fù)發(fā)。因此,初愈階段,藥物、飲食、精神、藥膳等要綜合調(diào)理,并要定期檢查,認(rèn)真監(jiān)控,是病后防止復(fù)發(fā)的重要措施。
    4.總的來說:
    ①沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物,建議勿用高碘飲食防止碘甲亢;
    ②內(nèi)陸地區(qū)(缺碘地區(qū))補(bǔ)碘應(yīng)有限制,服用甲狀腺片劑也應(yīng)有時限;
    ③普查身體健康時應(yīng)加測甲狀腺B超或甲狀腺功能,以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者,被動發(fā)現(xiàn)甲亢患者時病情多有延誤2~3年之久。
    ④避免精神誘因,生活規(guī)律、勞逸結(jié)合對預(yù)防發(fā)病有好處。

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    你好,歡迎咨詢。。。。請問具體怎么回事?哪兒不舒服?推拿哪兒?現(xiàn)在甲亢控制的如何?心肌炎是怎么回事?奧,不知想推拿哪兒?根據(jù)你的描述考慮脾氣不好和甲亢有一定關(guān)系。甲亢能導(dǎo)致脾氣不好
    王東周 莒南縣中醫(yī)院
    2016-01-30
    您好,請問這種情況有多長時間了?心臟彩超檢查了嗎?甲亢的話海鮮一類的是不能吃的治療甲亢的藥物有沒有吃心臟彩超做了嗎?腿腫不腫?
    韓化欣 濮陽市第三人民醫(yī)院
    2019-06-05
    ...以加上一個甲亢性心臟病的診斷。去咨詢你們那的醫(yī)生。不客氣,如果覺得我的回復(fù)對你有幫助的話,記得給個好評哦。
    張杰 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院
    2015-03-11

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