無特殊人群

無傳染性

sle女性多見，男女之比為1∶13,但男女患者有同樣高的腎臟受累率，平均發(fā)病年齡為27~29歲，85%的患者年齡在55歲以下，sle是一種全身性疾病，可累及多個系統(tǒng)和臟器，臨床表現(xiàn)呈多樣性，約70%的患者有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腎活檢組織免疫熒光和電子顯微鏡檢查，則sle 100%有腎臟累及，常因感染，受涼，日光照射，酗酒，應(yīng)激，過度勞累或精神緊張等因素導(dǎo)致疾病發(fā)作或加重，也可因激素應(yīng)用不當，減量過快或驟然停藥而引起復(fù)發(fā)，每一次復(fù)發(fā)，都會使受累的臟器損害更為加重，甚至出現(xiàn)功能衰竭。
(1)一般癥狀：大多數(shù)患者可出現(xiàn)全身乏力，體重下降，消瘦的表現(xiàn)，90%的患者有發(fā)熱，其中65%作為首發(fā)癥狀，熱型不定，可為間歇熱，弛張熱，稽留熱或慢性低熱，40%可超過39℃,應(yīng)注意是否因感染所致，特別是應(yīng)用大劑量激素治療的患者。
(2)皮膚黏膜損害：sle的皮膚黏膜損害多種多樣，發(fā)生率在80%以上，50%的病人可出現(xiàn)蝶形紅斑，為鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的水腫性紅斑(鼻唇溝處無皮損),可有毛細血管擴張和鱗屑，滲出嚴重時可有水皰和痂皮，紅斑消退后一般不留瘢痕，20%~30%的患者可出現(xiàn)盤狀紅斑，多位于暴露部位的皮膚，為環(huán)形，圓形或橢圓形的紅色隆起斑片，表面可覆有鱗屑及角質(zhì)栓，皮損消退后常留有瘢痕，蝶形紅斑和盤狀紅斑均為sle的特征性皮損，日光或紫外線照射會加重，35%~58%的sle患者可有光過敏，50%~71%的患者可出現(xiàn)脫發(fā)，是sle活動的敏感指標之一，約50%的患者可出現(xiàn)血管性皮膚病變，為小血管及毛細血管炎癥或痙攣所致，包括網(wǎng)狀青斑，血管炎性皮膚損害，雷諾現(xiàn)象，甲周紅斑，蕁麻疹樣皮損，凍瘡樣狼瘡樣皮損及毛細血管擴張等，7%~14%的患者可出現(xiàn)黏膜糜爛或無痛性潰瘍。
(3)關(guān)節(jié)和肌肉病變：約95%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎，常見于四肢小關(guān)節(jié)，5%~10%的患者有無菌性股骨頭壞死，多因長期，大量，不規(guī)則使用激素所致，半數(shù)患者有肌痛和肌病，甚至出現(xiàn)明顯的肌無力癥狀或肌肉萎縮，關(guān)節(jié)肌肉病變常與病情活動有關(guān)。
(4)肺和胸膜病變：28%~50%患者可出現(xiàn)胸膜炎，胸膜腔積液，積液多為黃色滲出液，以單核細胞為主，需與結(jié)核性胸膜炎鑒別，有認為，胸腔積液ana≥1∶160,或胸腔積液/血清滴度≥1,或sm抗體陽性，有助于sle胸腔積液的診斷，2.7%~10.1%有急性狼瘡性肺炎，死亡率較高，主要死因是呼吸衰竭和肺栓塞，急性狼瘡性肺炎缺氧癥狀較重，X線表現(xiàn)為雙肺彌漫性斑點狀陰影，以下肺野偏多，陰影變化大，大劑量激素治療效果明顯。
(5)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：50%~55%的sle患者可合并有心臟病變，包括心包炎，心肌炎，心瓣膜病變，心律失常和高血壓。
(6)血液系統(tǒng)病變：50%~75%的患者出現(xiàn)正色素正細胞性貧血，可為自身免疫性溶血性貧血，部分與sle的炎癥，腎功能不全，失血，飲食失調(diào)，藥物作用等有關(guān)，50%~60%的患者可出現(xiàn)白細胞減少，多在4.0×109/l以下，淋巴細胞減少癥(<1.5×109/l)更多見于疾病活動期，20%~50%的患者可并發(fā)輕度的血小板減少，多在(50~150)×109/l,5%~10%的患者可少于50.0×109/l以下，是sle病情活動的常見臨床表現(xiàn)，此外，25%的sle患者存在多種狼瘡抗凝物質(zhì)，如抗Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,凝血因子等，導(dǎo)致凝血功能異常。
(7)胃腸道癥狀：25%~50%的患者可出現(xiàn)食欲不振，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，30%的患者可有肝腫大和肝功能異常，少數(shù)有脾大。
(8)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：50%~60%可出現(xiàn)神經(jīng)精神病變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀包括精神異常(如抑郁，躁狂，智能缺陷，精神錯亂等),癲癇，偏癱，偏頭痛，舞蹈病，外周神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜病變等，多數(shù)與狼瘡病情活動有關(guān)，預(yù)后差，是sle的重要死亡原因。
(9)其他：月經(jīng)不規(guī)則，痛經(jīng)，經(jīng)量過多或過少，部分患者可有無痛性淋巴結(jié)腫大，腮腺腫大，結(jié)膜炎等。

診斷要點
ln 的診斷依據(jù)主要是sle的明確診斷，典型的sle診斷并不困難，常有多系統(tǒng)，多器官受累，但不典型或早期的sle,易漏診或誤診為其他疾病。
目前，sle的診斷標準多采用1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的sle診斷標準(表1),11項標準中符合4項或以上即可診斷，其敏感性和特異性都較高，分別為93.1%和96.4%.
該標準對一些早期，輕型或不典型的病例易漏診，為了提高sle診斷的敏感性，國內(nèi)1982年也提出了一個診斷標準，即在美國標準的基礎(chǔ)上增加了皮膚lbt檢查和血清補體實驗，血清補體如低于正常者有助于診斷sle,其敏感性達97.5%,特異性為93.6%.
對狼瘡性腎炎的診斷要注意兩點，第一，凡診斷為sle者，要注意有無腎臟病變存在，有條件者應(yīng)行腎活檢病理檢查，第二，由于約6%的sle患者，以腎臟損害為最先出現(xiàn)和唯一的臨床表現(xiàn)，故凡有腎小球疾病表現(xiàn)者，均應(yīng)注意是否為sle所致，根據(jù)詳細的病史詢問，體格檢查，實驗室檢查，病理學(xué)檢查，對比sle的診斷標準，常能作出正確診斷。
鑒別診斷
sle與原發(fā)性腎小球疾病具有共同的免疫學(xué)基礎(chǔ)，狼瘡性腎炎既可作為sle的首發(fā)表現(xiàn)，又可作為sle的主要或唯一表現(xiàn)，故臨床極易誤診為原發(fā)性腎小球疾病，特提出以下幾項鑒別要點：
1.原發(fā)性腎小球疾病 不發(fā)熱，除非合并感染。
2.腎炎伴腎外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)痛，皮疹等，尤其是青年女性，應(yīng)高度懷疑狼瘡性腎炎。
3.確診為原發(fā)性腎小球疾病之前，有條件者應(yīng)常規(guī)行血清免疫學(xué)檢查如ana,抗ds-dna抗體，抗sm抗體等，以免誤診。
4.必要時行免疫病理檢查(皮膚狼瘡帶試驗和腎活檢),亦有助于鑒別。

(一)治療
對狼瘡性腎炎的治療，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和病理變化來決定治療方案。一般認為，臨床癥狀輕微，腎小球結(jié)構(gòu)正常或輕微病變，輕度系膜增生者，可用抗瘧藥、阿司匹林(乙酰水楊酸)或nsaid等治療，可同時加用小劑量激素口服。膜型狼瘡性腎炎，多用激素加細胞毒藥物治療，但要注意本型治療后蛋白尿難以完全陰轉(zhuǎn)，而病情發(fā)展多呈良性經(jīng)過，因此，在治療過程中，要防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險。who Ⅲ型和Ⅳ型(尤其是who Ⅳ型)在臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或急進性腎炎，甚至出現(xiàn)進行性腎功能衰竭，多主張激素加細胞毒性藥物聯(lián)合治療。下面的治療方法主要針對表現(xiàn)為腎病綜合征的ln.
1.糖皮質(zhì)激素 自1948年腎上腺皮質(zhì)激素首次被用于治療sle后，糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)目前仍然是治療ln的傳統(tǒng)藥物。一般選擇標準療程的潑尼松治療，即首始治療階段，予潑尼松1~1.5mg/(kg·d),每天晨頓服，8周后開始減量，每周減原用量的10%,至小劑量[0.5mg/(kg·d)]時，視情況維持一段時間后，繼續(xù)減量至維持量(隔天晨0.4mg/kg).現(xiàn)認為如終生服藥可以減輕復(fù)發(fā)。有學(xué)者認為對腎病綜合征型ln,如首始治療階段激素劑量不足則往往無效，腎小球損害會持續(xù)發(fā)展而導(dǎo)致尿毒癥。對表現(xiàn)為重癥腎病綜合征或伴有急進性腎功能衰竭者，可先予甲潑尼龍0.5~1.0g加入生理鹽水中靜脈滴注，沖擊治療3天，再改為標準療程潑尼松口服治療。在激素治療首始階段，可配合滋陰降火中藥，以減少外源性大劑量激素的副作用，在激素撤減至小劑量以后，酌加補氣溫腎中藥，以防止病情反跳和激素撤減綜合征。

2.細胞毒性藥物 臨床實踐表明細胞毒性藥物聯(lián)合激素治療較單純應(yīng)用激素治療者療效要好得多。常用的細胞毒性藥物有：

(1)環(huán)磷酰胺(ctx):在眾多的細胞毒性藥物中，環(huán)磷酰胺(ctx)是最為廣泛用于治療ln的藥物。狼瘡性腎炎患者用激素加環(huán)磷酰胺(ctx)治療，對保存腎功能、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療療效更明顯。重復(fù)腎活檢顯示，使用激素加環(huán)磷酰胺(ctx)治療的患者，其腎臟狼瘡活動指數(shù)和慢性指數(shù)均低于單純應(yīng)用激素的患者。激素治療失敗的患者，如加用環(huán)磷酰胺(ctx)也能取得良效。近年來有資料顯示，大劑量靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊治療對腎臟的保護效果比口服為好，并且各種副作用反而更輕。靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊療法國外多采用每次0.75~1.0g/m2,每月1次，用6次后改為每3個月1次，共2年，同時口服小劑量潑尼松(0.5mg/kg).對于高度狼瘡活動者，也可采用2周沖擊的方法，即在標準激素治療的同時，予以環(huán)磷酰胺(ctx)8~12mg/kg加入生理鹽水中靜脈點滴或靜注，連續(xù)2天，每隔2周沖擊1次，至累積總量為150mg/kg后，改為每3個月沖擊1次，直至病情穩(wěn)定1~2年后可考慮停止環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊治療。美國nih研究小組的研究結(jié)果顯示，長療程環(huán)磷酰胺(ctx)治療組(環(huán)磷酰胺0.5~1.0g/m2靜脈滴注，每月1次，6次后改為每3個月1次，共2年)對保護腎功能、減少狼瘡復(fù)發(fā)的效果明顯好于短療程環(huán)磷酰胺(ctx)治療組(環(huán)磷酰胺0.5~1.0g/m2靜脈滴注，每月1次，共6次).
1998年brodsky等報道靜脈注射大劑量環(huán)磷酰胺(ctx) [50mg/(kg·d)],連續(xù)4天，配合重組人體粒細胞集落刺激因子(g-csf),而不移植造血干細胞治療sle獲得成功。不移植造血干細胞能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細胞表達高水平的醛脫氫酶，可保護干細胞免受環(huán)磷酰胺(ctx)的細胞毒作用。此方法尚有待進一步的臨床觀察。
環(huán)磷酰胺(ctx)進入體內(nèi)代謝后約20%從腎臟排泄，因此，當患者ccr<30ml/min時，要適當減少用藥劑量。另環(huán)磷酰胺(ctx)不能被透析完全清除，因此透析患者用量要減少，約為原量的75%.
(2)硫唑嘌呤：硫唑嘌呤(azathioprine,aza)具有免疫抑制作用，其能直接抑制b細胞功能，耗竭t淋巴細胞，并能減少狼瘡病人的免疫復(fù)合物在腎臟沉積，此外尚有非特異性抗炎作用。有資料顯示，激素加口服硫唑嘌呤(aza)治療與激素加靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)治療具有相同的療效，而且不良反應(yīng)更少。但對本藥的研究報道相對較少，有待進一步觀察，另其對急性或嚴重sle患者的療效不及靜脈環(huán)磷酰胺(ctx).近年來多主張環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊治療6~8次后改為口服硫唑嘌呤(aza)治療，待病情穩(wěn)定后再考慮撤藥。在常規(guī)免疫抑制藥量[2~2.5mg/(kg·d)]下長期應(yīng)用硫唑嘌呤(aza)的副作用少見。

3.環(huán)孢素 環(huán)孢素(cyclosporine a,csa)目前越來越多用于sle,特別是ln的治療。1989年favre等報道了26例ln患者每天使用環(huán)孢素(csa)5mg/kg治療2年后，疾病活動指數(shù)、淋巴細胞活化指數(shù)明顯降低，組織學(xué)顯示狼瘡活動指數(shù)和慢性指數(shù)也明顯降低，尿蛋白明顯減少，腎功能有輕度改善，并且減少了激素用量。balletta等(1992)對兩組ln患者進行環(huán)孢素(csa)3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松與單獨使用潑尼松治療的對照研究，發(fā)現(xiàn)12個月后，盡管兩組的cer均無明顯改善，但環(huán)孢素(csa)治療組尿蛋白從而2.7g/24h減少到0.3g/24h,而單用激素組尿蛋白從2.1g/24h增加至2.6g/24h.我院曾報道環(huán)孢素(csa)與環(huán)磷酰胺(ctx)沖擊療法總體療效相似，環(huán)孢素(csa)能早期誘導(dǎo)ln臨床緩解，減少激素和環(huán)磷酰胺(ctx)用量及其相應(yīng)的副作用。我們也曾報告，在臨床中對某些激素加環(huán)磷酰胺(ctx)治療無效或因種種原因不能使用環(huán)磷酰胺(ctx)治療的患者，采用環(huán)孢素(csa)聯(lián)合激素治療成功。hussein等(1993)用環(huán)孢素(csa)治療5例女性ln,其中2例孕婦也獲得良好療效，并正常順產(chǎn)嬰兒良好，因此有認為環(huán)孢素(csa)可代替環(huán)磷酰胺(ctx)用于孕婦狼瘡的治療。一般環(huán)孢素(csa)用量為5mg/(kg·d),分2次口服，服用3個月，以后每月減1mg/kg至23mg/(kg·d)做維持治療。在有條件測定血藥濃度的單位，血藥谷濃度應(yīng)維持在250~350ng/ml.應(yīng)用期間必須密切監(jiān)測肝腎功能，另本藥還存在著停藥后極易復(fù)發(fā)的問題，且藥費昂貴，目前仍暫不推薦作為第一線治療藥物。fk506是另一種與環(huán)孢素(csa)具有相似作用機制的藥物，但毒副作用低于后者，也有用于治療sle的報道。

4.霉酚酸酯 霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,mmf)是一種新一代的免疫抑制藥，其作用機制為：選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑，抑制t和b細胞增殖，抑制抗體生成；還可阻斷細胞表面黏附分子合成，抑制血管平滑肌細胞增殖。1997年corna等首先報道霉酚酸酯對實驗性狼瘡性腎炎治療有明顯效果，隨后，有學(xué)者將之用于對ctx無效或不能耐受的狼瘡性腎炎患者，蛋白尿明顯減少，腎功能穩(wěn)定。1998年國內(nèi)也有報道用霉酚酸酯(mmf)治療17例難治性Ⅳ型ln患者3~9個月，蛋白尿明顯減少，重復(fù)腎活檢示腎小球活動性病變顯著減輕。近年我們應(yīng)用霉酚酸酯(mmf)治療ln,初步結(jié)果令人滿意。目前，霉酚酸酯(mmf)對ln的治療尚缺乏多中心、大樣本、長時期的觀察，有待進一步深入研究。由于霉酚酸酯(mmf)副作用輕，肝腎毒性小，無骨髓抑制作用，應(yīng)用前景令人鼓舞。用量為0.5~1.5g/d,分2~3次口服。用藥期間需注意血象改變及防止感染發(fā)生。本藥昂貴，目前仍暫不宜作為治療ln的第一線藥物。

5.大劑量免疫球蛋白 自1981年imbach等首次應(yīng)用靜脈注射大劑量免疫球蛋白(ivig)成功治療特發(fā)性血小板減少性紫癜以來，已陸續(xù)有應(yīng)用于治療sle.francioni對12例頑固性sle患者用ivig治療，0.4g/kg,1次/d,連續(xù)5天，每4周重復(fù)1次，觀察26~24個月，11例獲得明顯臨床改善，并且未見不良反應(yīng)。對某些重癥ln患者；體質(zhì)極度衰弱，肝功能差，白細胞、血小板低下，環(huán)磷酰胺(ctx)及激素應(yīng)用有禁忌者；并發(fā)全身性嚴重感染者；sle合并妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征者，是一種強有力的輔助治療措施。我們用ivig已成功地搶救了不少危重的難治性ln患者。劑量尚未統(tǒng)一，多為0.4g/(kg·d),每天靜脈點滴，連用3~5天為一療程，1個月后可重復(fù)。

6.血漿置換與免疫吸附法 對危害生命的sle、暴發(fā)型狼瘡、急進性ln、迅速發(fā)展的腎綜、高度免疫活動者、常規(guī)治療無效、或?qū)に孛庖咭种扑幹委煙o效或有應(yīng)用禁忌者可考慮應(yīng)用。免疫吸附法對致病性免疫物質(zhì)清除更好，目前多用蛋白a作吸附劑。一般每次按公斤體重除去40ml血漿，每周3次，共2~6周。此療法須同時使用免疫抑制藥，可預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳。但一個多中心對86例嚴重活動期狼瘡性腎炎進行對照研究，未顯示出該療法對腎臟存活率和患者生存率有任何優(yōu)越性，故尚需進一步觀察。
1994年德國christian-albrecht大學(xué)免疫學(xué)疾病研究中心主任euler.用血漿置換聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺(ctx)治療重癥sle患者6個月后，獲得停藥和長期緩解的效果，并提出了sle治愈的概念。方法是在治療前3周停用免疫抑制藥，在開始治療前3天停用激素，然后進行血漿置換，1次/d,每次置換量為60ml/kg,連用3天。停用免疫抑制藥和激素，并進行血漿置換的目的是激活狼瘡克隆的免疫細胞，使之對環(huán)磷酰胺(ctx)更為敏感。在第3,4,5天，靜脈注射大劑量ctx[500~750mg/(m2·d)],治療期間，需密切注意血象變化，當白細胞計數(shù)<1 0= 109= l= 12= g-csf=>2.0×109/l,當白細胞計數(shù)>3.0×109/l,開始每天口服環(huán)磷酰胺(ctx) (50~350mg/d),將劑量調(diào)整為使白細胞計數(shù)保持在(2.0~4.0)×109/l,連續(xù)6個月。在第6,7,8天，予以靜脈注射潑尼松龍3mg/(kg·d).后改為口服潑尼松龍治療，起始劑量為50mg/d,連服1周，再以每周減5mg的速度減量，在第3~4個月停用。

7.造血干細胞移植 對嚴重的頑固性sle用預(yù)處理劑量環(huán)磷酰胺(ctx)對患者的造血細胞和免疫系統(tǒng)進行深層次清除，隨后進行自體或異體造血干細胞移植，使患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)得到重建，有可能成為治愈sle的方法。目前國內(nèi)外均有報道用自體干細胞移植治療sle,burt等用自體骨髓干細胞移植治療sle,病情顯著改善可完全緩解，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院鼓樓醫(yī)院也報道了應(yīng)用自體骨髓干細胞治療1例頑固性sle的經(jīng)驗。國外也有用同種異體干細胞移植治療人類sle的報道，但目前造血干細胞移植仍處于初步嘗試階段，尚待進一步的臨床試驗和總結(jié)。

8.其他 其他可能用于ln治療的方法尚有：

(1)全身淋巴結(jié)放射治療：20世紀80年代，有學(xué)者試用全身淋巴結(jié)放射治療17例ln患者(每4~6周2000rad),取得較好療效。

(2)uva-1放射：mcgrath(1994)報道用波長為340~400nm的uva-1放射治療sle,獲得較好療效，而且無不良反應(yīng)。此方法尚待進一步研究。

(3)抗cd4單克隆抗體治療：有報道用此抗體0.3mg/kg聯(lián)合潑尼松50mg/d治療1例難治性ln,3周后尿蛋白排泄明顯減少，cd4數(shù)目下降。

(4)抗cd5單克隆抗體治療：有報道用于治療ln取得一定療效。

(5)lpj394:為b細胞dna耐受原。經(jīng)大宗的臨床研究顯示，可明顯地降低血清ds-dna抗體水平，并且相當安全。

(6)氟達拉濱(fludarabine):是一種新的免疫抑制藥，可用于狼瘡性腎炎的治療，但有可能產(chǎn)生嚴重的骨髓抑制。

(7)t-b細胞共刺激信號抑制藥：在活動期狼瘡性腎炎患者，淋巴細胞共刺激信號異常增高對產(chǎn)生自身抗體有密切關(guān)系，抗cdl54(b7)抗體可阻斷抗原特異性免疫反應(yīng)。
第二信號的合成抑制藥(細胞毒t淋巴細胞相關(guān)抗原4ctla4-ig)也能達到相類似(甚至更佳)的效果。已證實這些抑制藥的聯(lián)合應(yīng)用可有效地抑制t、b細胞而不會引起全身免疫抑制作用。最近，有報道對t細胞表達高水平cdl54的腎移植和狼瘡性腎炎患者，抗cdl54治療有效。

(8)補體抑制藥：動物實驗已經(jīng)證實，對c5b的單克隆抗體可阻斷c5b-9的膜攻擊作用，減輕狼瘡性腎炎的嚴重程度。該藥物正用于人類的臨床研究。

(9)抗凝治療：包括肝素和其他抗凝藥物、蛇毒安克洛酶(ancrod)等。

(10)雄激素治療：普拉睪酮(去氫表雄烯酮)用于nzb/nzw狼瘡鼠后，蛋白尿出現(xiàn)的時間推遲，壽命延長?？赡軐p癥sle有效。

(11)中藥治療：狼瘡方的主要藥物為白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、土茯苓、蜈蚣等。在用狼瘡方的基礎(chǔ)上，辨證論治地對主證分型加入其他中藥治療可有更好的療效。

9.雖然免疫抑制治療為狼瘡性腎炎的主要治療方法，但并非適用于每個病人，也不是所有狼瘡性腎炎病人出現(xiàn)腎功能損害時均需上述的強化免疫抑制藥治療，ln的治療應(yīng)按個體化分級進行，其中腎活檢病理檢查對ln的治療起著重要的指導(dǎo)作用。臨床常根據(jù)不同情況選擇治療方案：

(1)系膜增生型ln:為最輕型，通常預(yù)后良好，不需要特別的治療，除非其進一步發(fā)展成更嚴重的腎小球病變。

(2)局灶節(jié)段增生型ln:關(guān)于此型ln的預(yù)后及治療方案的選擇并不十分清楚。輕度的局灶性病變(<25%腎小球病變，主要為節(jié)段性的增生)時，不需特別的免疫抑制藥治療，僅有5%的病人5年內(nèi)會發(fā)展成腎功能衰竭，但可用激素來控制其腎外癥狀。而對那些病變范圍較廣泛的[40%~50%腎小球受累，伴壞死或新月體形成，顯著的內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉著，腎綜范圍的蛋白尿和(或)高血壓患者],其治療可參照以下彌漫增生型ln的治療。此時，腎臟的長期預(yù)后較差，5年內(nèi)發(fā)展成腎衰的比率可高達15%~25%.此型的治療還需考慮到腎穿刺所得標本的局限性。

(3)膜型ln:關(guān)于此型ln的治療方案仍不十分肯定。無癥狀的病人通常無需治療。那些有中等程度腎臟病變的患者可用潑尼松治療，而對那些血肌酐水平增加或明顯的腎病綜合征患者，其治療方法參照彌漫增殖型的治療。有主張用環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖治療膜性ln,亦有研究指出激素、苯丁酸氮芥交替使用較單用激素具有更高的緩解率及較低的復(fù)發(fā)率。ln膜性腎病的預(yù)后可有不同，大多數(shù)此型病人可在5年內(nèi)維持正?；蚪咏５难◆?。而那些伴嚴重腎病綜合征或腎功能損害的患者，通常亦對免疫抑制藥反應(yīng)良好，腎臟10年生存率可高達93%,但亦可發(fā)生腎功能惡化。

(4)彌漫增生型ln:一般認為對于輕度的本型患者，可予以口服激素1mg/(kg·d)誘導(dǎo)，若8周內(nèi)完全緩解，可逐漸減量至隔天0.25mg/(kg·d)維持，并監(jiān)測有無ln的復(fù)發(fā)。若不完全緩解或?qū)χ委煙o反應(yīng)及腎功能進一步惡化時，則可予以靜脈環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖1次，隨之遵行以下重癥者的治療方案。對較重的患者，則開始即予口服潑尼松1mg/(kg·d)同環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖每月1次(0.75~1g/m2)聯(lián)合治療。通常此型ln在6個月內(nèi)不會完全緩解，所以環(huán)磷酰胺(ctx)的脈沖可按每月1次，半年后3個月1次，直至病情緩解后1年。但此藥應(yīng)用過程中所引起的副作用(嚴重骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱移行上皮細胞癌)需十分小心。潑尼松則應(yīng)逐漸減至維持量[0.25mg/(kg·d)]至少維持至ln緩解后3年。亦有采用激素脈沖[甲潑尼龍1g/(m2·d)共3天，每月重復(fù)1次直至6~12個月]加口服維持來治療此型ln,但以激素加環(huán)磷酰胺(ctx)脈沖的治療方案最常用，療效亦較為肯定?？傊灿写诵偷拇嬖?，就有強化治療的指征。盡管如此，仍有一些病人最終會發(fā)展成腎功能不全。

(5)ln伴溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少或伴血清抗磷脂抗體陽性的血栓性微血管病變時，可考慮在潑尼松與細胞毒藥物治療的基礎(chǔ)上加用抗凝藥物或小劑量阿司匹林以減少血栓栓塞性并發(fā)癥。如靜脈注射肝素，劑量為75~100mg/d,一般2周為一療程，也可予口服華法林等。雙嘧達莫(潘生丁)為抗血小板聚集藥，可長期配合應(yīng)用，劑量為50~75mg/d.
(6)對于腎功能急劇惡化、嚴重高血容量、頑固性心衰病例則應(yīng)采用緊急血液透析或腹膜透析等治療，使病人渡過危險期，為其他治療創(chuàng)造條件。對于病情呈慢性過程，病理改變亦以慢性為主者，一般不宜盲目地長期使用潑尼松及細胞毒藥物，以防產(chǎn)生嚴重的致死性副作用。
對于一些臨床難治性的ln(通常為Ⅳ型),除了通常所采用的激素、環(huán)磷酰胺(ctx)及硫唑嘌呤外，尚可采用其他的治療方案如血漿置換，靜注(Ⅳ)igg、環(huán)孢素、霉酚酸酯(mmf)、及全身淋巴結(jié)照射等，但這些治療各有局限，且遠期療效不明，有的尚處于探索階段，采用時需根據(jù)實際情況慎重考慮。
中草藥配合激素治療，具有減少激素副作用、改善自覺癥狀、調(diào)節(jié)機體免疫功能的特點，并可減輕病人懼怕長期應(yīng)用激素的心理因素，可作為其他治療取得療效后長期維持鞏固的方法。

(7)ln出現(xiàn)腎功能衰竭的治療：ln患者出現(xiàn)腎功能衰竭，并不一定是由于腎小球硬化、腎單位廢用等解剖學(xué)病變所致，而可能是由于ln發(fā)作時的活動性炎癥，以及炎癥引起的腎內(nèi)血管收縮等因素，引起腎功能惡化，故經(jīng)妥善治療后，腎功能有可能好轉(zhuǎn)而停止透析。對在下列情況下的ln應(yīng)考慮予以積極治療：

①短期內(nèi)進展至腎功能衰竭的患者。

②影像學(xué)顯示腎臟未縮小者；多數(shù)腎小球硬化，間質(zhì)纖維化。

③ln病史未超過2年者。

④有明顯活動性病變的ln透析患者。
有條件的應(yīng)對上述患者行腎穿刺活檢，如有明顯狼瘡活動的組織學(xué)改變，則是予以積極治療的強烈指征。對這樣的患者，在透析治療的支持下，予以標準激素按療程治療，配合環(huán)磷酰胺(ctx)和中藥治療，腎功能可得到明顯改善，約84%的病人能脫離透析，其中半數(shù)病人能恢復(fù)正常工作。因此，臨床上應(yīng)提醒每位醫(yī)生對這部分患者的治療，以免喪失良機。當病情活動完全靜止后(一般建議透析1年以上),可做腎移植，持續(xù)緩解的sle病人中，移植后移植腎ln復(fù)發(fā)十分少見。

(二)預(yù)后
目前，隨著對ln診斷和治療的進步，ln的預(yù)后已大為改觀，局灶增生型腎損害者5年存活率可達75%~80%,膜性腎病者，5年存活率約85%,彌漫增生型ln預(yù)后較差，特別是伴有高血壓和氮質(zhì)血癥者，在20世紀70年代，5年生存率僅約25%,近年來由于激素和細胞毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用以及良好的活動性監(jiān)測，多個醫(yī)療中心報告5年存活率超過80%,10年存活率超過60%.ln的主要死因是腎功能衰竭、狼瘡性腦病及合并感染。ln的預(yù)后與下列因素有關(guān)：

1.年輕男性發(fā)生腎衰的危險性高。

2.氮質(zhì)血癥緩慢進展預(yù)示慢性不可逆腎衰的來臨。腎功能急劇下降表示存在活動性、可治性或潛在可逆性。

3.持續(xù)性低補體血癥預(yù)示ln易發(fā)展至腎功衰竭。

4.及時控制ln活動可明顯改善其預(yù)后。

5.腎活檢慢性指數(shù)與慢性腎衰的發(fā)生呈正相關(guān)。

1.心理護理：疾病或服用激素可引起體態(tài)、容貌改變，不能生育及嚴重患者的部分功能喪失，使病人情緒低落，思想負擔(dān)過重，對生活失去信心，拒絕治療。家人應(yīng)多給病人談心，讓病人感到社會的溫暖和周圍人的愛心，增加對治療的信心，并說明藥物反應(yīng)是可逆的。
2.飲食護理：應(yīng)進高熱量、高維生素、低鹽飲食，除腎功不全外可給高蛋白飲食，有條件可長期服用牛奶，尤其是初乳，因初乳中含大量抗體，可增加機體免疫力。
3.日常護理：戶外活動時面部可涂氯喹冷霜，穿長袖衣褲，戴寬邊帽，減少陽光照射，以免皮損加重。室內(nèi)應(yīng)有窗簾。做好口腔護理，可用4%蘇打水漱口以預(yù)防霉菌感染，已有口腔霉菌感染可口含制霉菌素50萬單位日三次，或用1~4%克霉唑溶液漱口，每日3~4次。對指、趾、鼻尖、耳垂等部位廣泛小動脈炎合并雷諾現(xiàn)象者，應(yīng)注意保暖以免肢體末梢凍傷和壞死。
4.用藥護理：狼瘡性腎炎治療專家應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用糖皮質(zhì)激素。病情控制后可采取每日或隔日上午7:00~8:00時服藥，以減少藥物對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，且采取逐量減藥的方法，以免引起“反跳”現(xiàn)象。
5.要防治感冒和感染： 一旦出現(xiàn)感染應(yīng)及時大量應(yīng)用抗生素。狼瘡性腎炎患者在家護理時，要時刻防治感冒，注意御寒保暖；如果感冒后，要遵照醫(yī)囑，服用腎毒性小的感冒藥，如維c銀翹片、雙黃連口服液、板藍根沖劑等。
6.康復(fù)鍛煉護理：狼瘡性腎炎病人要有充足的睡眠，以減輕疲勞，同時可適當參加各種活動、家務(wù)勞動和豐富的文娛活動，農(nóng)民可進行輕的體力勞動。

sle腎損害的預(yù)防，主要依賴于狼瘡的預(yù)防以及原發(fā)病的早期診斷和合理有效治療，狼瘡的預(yù)防可減少腎損害等并發(fā)癥的發(fā)生，合理有效治療可延長患者的存活期，本病死因主要是感染，腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，近年來sle 5年及10年存活率分別在95%及85%以上，這與對原發(fā)病的早期診斷和合理有效治療密切相關(guān)觀。