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    春雨醫(yī)生

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    炭疽病

    炭疽(anthrax)是由炭疽桿菌所致,一種人畜共患的急性傳染病。人因接觸病畜及其產(chǎn)品及食用病畜的肉類而發(fā)生感染。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚壞死,潰瘍、焦痂和周圍組織廣泛水腫及毒血癥癥狀,偶可引致肺,腸和腦膜的急性感染,并可伴發(fā)敗血癥

    無特定人群

    有傳染性接觸傳播

    潛伏期1~5日,最短僅12小時(shí),最長(zhǎng)12日,臨床可分以下五型。
    (一)皮膚炭疽最為多見,約占95%,可分炭疽惡性水腫兩型,炭炭疽多見于面,頸,肩,手和腳等裸露部位皮膚,初為丘疹或斑疹,第2日頂部出現(xiàn)水皰,內(nèi)含淡黃色液體,周圍組織硬而腫,第3~4日中心區(qū)呈現(xiàn)出血性壞死,稍下陷,周圍有成群小水皰,水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大,第5~7日水皰壞死破裂成淺小潰瘍,血樣分泌物結(jié)成黑色似炭塊的干痂,痂下有肉芽組織形成為炭疽,周圍組織有非凹陷性水腫,黑痂壞死區(qū)的直徑大小不等,自1~2cm至5~6cm,水腫區(qū)直徑可達(dá)5~20cm,堅(jiān)實(shí),疼痛不著,潰瘍不化膿等為其特點(diǎn),繼之水腫漸退,黑痂在1~2周內(nèi)脫落,再過1~2周愈合成疤,發(fā)病1~2日后出現(xiàn)發(fā)熱,頭痛,局部淋巴結(jié)腫大及脾腫大等。
    少數(shù)病例局部無黑痂形成而呈現(xiàn)大塊狀水腫,累及部位大多為組織疏松的眼瞼,頸,大腿等,患處腫脹透明而堅(jiān)韌,擴(kuò)展迅速,可致大片壞死,全身毒血癥明顯,病情危重,若治療貽誤,可因循環(huán)衰竭而死亡,如病原菌進(jìn)入血液,可產(chǎn)生敗血癥,并繼發(fā)肺炎腦膜炎
    (二)肺炭疽大多為原發(fā)性,由吸入炭疽桿菌芽胞所致,也可繼發(fā)于皮膚炭疽,起病多急驟,但一般先有2~4日的感冒樣癥狀,且在緩解后再突然起病,呈雙相型,臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn),高熱,氣急,呼吸困難,喘鳴,紫紺,血樣痰,胸痛等,有時(shí)在頸,胸部出現(xiàn)皮下水腫,肺部?jī)H聞及散在的細(xì)濕羅音,或有腦膜炎體征,體征與病情嚴(yán)重程度常不成比例,患者病情大多危重,常并發(fā)敗血癥感染性休克,偶也可繼發(fā)腦膜炎,若不及時(shí)診斷與搶救,則常在急性癥狀出現(xiàn)后24~48小時(shí)因呼吸,循環(huán)衰竭而死亡。
    (三)腸炭疽臨床癥狀不一,可表現(xiàn)為急性胃腸炎型和急腹癥型,前者潛伏期12~18小時(shí),同食者可同時(shí)或相繼出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐,腹痛,水樣腹瀉,多于數(shù)日內(nèi)迅速康復(fù),后者起病急驟,有嚴(yán)重毒血癥癥狀,持續(xù)性嘔吐,腹瀉,血水樣便,腹脹,腹痛等,腹部有壓痛或呈腹膜炎征象,若不及時(shí)治療,常并發(fā)敗血癥感染性休克而于起病后3~4日內(nèi)死亡。
    (四)腦膜型炭疽大多繼發(fā)于伴有敗血癥的各型炭疽,原發(fā)性偶見,臨床癥狀有劇烈頭痛,嘔吐,抽搐,明顯腦膜刺激征,病情兇險(xiǎn),發(fā)展特別迅速,患者可于起病2~4日內(nèi)死亡,腦脊液大多呈血性。
    (五)敗血型炭疽多繼發(fā)于肺炭疽或腸炭疽,由皮膚炭疽引起者較少,可伴高熱,頭痛,出血,嘔吐,毒血癥,感染性休克dic等。

    1.周圍血象
    白細(xì)胞總數(shù)大多增高(10~20)×109/l,少數(shù)可高達(dá)(60~80)×109/l,分類以中性粒細(xì)胞為高。
    2.涂片檢查
    取水皰內(nèi)容物、病灶滲出物、分泌物、痰液、嘔吐物、糞便、血液及腦脊液等作涂片,可發(fā)現(xiàn)病原菌,涂片中發(fā)現(xiàn)病原菌時(shí)可作革蘭或莢膜染色,亦可作各種特異性熒光抗體(抗菌體,抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等)染色檢查。
    3.培養(yǎng)
    檢材應(yīng)分別接種于血瓊脂平板、普通瓊脂平板、碳酸氫鈉平板。血標(biāo)本應(yīng)事先增菌培養(yǎng)。如見可疑菌落,則根據(jù)生物學(xué)特征及動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)行鑒定,如青霉素串珠和抑制試驗(yàn)、噬菌體裂解試驗(yàn)等。
    4.動(dòng)物接種
    取患者的分泌物、組織液或所獲得的純培養(yǎng)物接種于小白鼠或豚鼠等動(dòng)物的皮下組織,如注射局部處于24小時(shí)出現(xiàn)典型水腫,動(dòng)物大多于36~48小時(shí)內(nèi)死亡,在動(dòng)物內(nèi)臟和血液中有大量具有莢膜的炭疽桿菌存在。
    5.鑒定試驗(yàn)
    用以區(qū)別炭疽桿菌與各種類炭疽桿菌(枯草桿菌、蠟樣桿菌、蕈狀桿菌、嗜熱桿菌等),主要有串珠濕片法、特異性熒光抗體(抗菌體、抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等)染色法,w噬菌體裂解試驗(yàn)、碳酸氫鈉瓊脂平板co2培養(yǎng)法、青霉素抑制試驗(yàn)、動(dòng)物致病試驗(yàn)、莢膜腫脹試驗(yàn)、動(dòng)力試驗(yàn)、溶血試驗(yàn)、水楊酸苷發(fā)酵試驗(yàn)等。
    6.免疫學(xué)試驗(yàn)
    有間接血凝法,elisa(酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn))法、酶標(biāo)-spa法、熒光免疫法等,用以檢測(cè)血清中的各種抗體,特別是莢膜抗體及血清抗毒性抗體,一般用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查之用。阿斯可里沉淀試驗(yàn),對(duì)已腐敗或干涸的標(biāo)本,作細(xì)菌培養(yǎng)有困難時(shí)可采用本試驗(yàn)。如患者、病畜的病灶痂皮、尸體組織及血液、染菌的皮毛及其制品等標(biāo)本,加水經(jīng)煮沸或高壓提出抗原成分與炭疽沉淀素血清作環(huán)狀沉淀試驗(yàn),以間接證明有無炭疽桿菌感染,但本法常出現(xiàn)一些假陽性,對(duì)其結(jié)果判定應(yīng)慎重。

    診斷依據(jù)
    患者的職業(yè),工作和生活情況,如與牛,馬,羊等有頻繁接觸的農(nóng)牧民,工作于帶芽胞塵埃環(huán)境中的皮毛,皮革加工廠的工人等,對(duì)本病診斷有重要參考價(jià) 值,皮膚炭疽具一定特征性,一般不難作出診斷,有關(guān)工廠工人發(fā)生呼吸道感染時(shí),尤其當(dāng)癥狀與體征不相稱時(shí)應(yīng)提高警惕,需想到肺炭疽的可能,確診有賴于各種 分泌物,排泄物,血,腦脊液等的涂片檢查和培養(yǎng),涂片檢查最簡(jiǎn)便,如找到典型而具莢膜的大桿菌,則診斷即可基本成立,熒光抗體染色,串珠濕片檢查,特異噬 菌體試驗(yàn),動(dòng)物接種等可進(jìn)一步確立診斷。
    皮膚炭疽須與癰,蜂窩織炎,恙蟲病的焦痂,兔熱病的潰瘍等相鑒別,肺炭疽需與各種肺炎,肺鼠疫相鑒別,腸炭疽需與急性菌痢及急腹癥,腦膜炎型和敗血癥型炭疽應(yīng)與各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血和敗血癥相鑒別。

    炭疽病西醫(yī)治療方法
    一、藥物
    輕型皮膚炭疽,青霉素g為首選藥,每天240萬~320萬單位,分3~4次肌肉注射,共治療7~10天。用藥后2~3天,病灶中病菌即可消失。
    重型炭疽如肺炭疽、胃腸道炭疽、腦膜炭疽及炭疽敗血癥時(shí),青霉素劑量應(yīng)用到2400萬單位/每天。若病人對(duì)青霉素過敏,也可采用環(huán)丙沙星,每次0.4克,靜脈滴注,每日2~3次,并加用鏈霉素,每日1~2克,肌肉注射。也可選用頭孢三嗪(菌必治),每日2克,靜脈滴注。

    二、治療原則:

    1、病原治療(首先青霉素)
    2、一般治療,要嚴(yán)格隔離
    3、抗血清治療
    4、支持對(duì)癥治療:一般及對(duì)癥治療本病患者應(yīng)嚴(yán)格隔離,對(duì)其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法進(jìn)行消毒處理。給高熱量流質(zhì)或半流質(zhì),必要時(shí)于靜脈內(nèi)補(bǔ)液,出血嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)輸血。皮膚惡性水腫患者可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,對(duì)控制局部水腫的發(fā)展及減輕毒血癥有效,一般可用氫化可的松100~200mg/日短期靜滴,但必須在青霉素g的掩護(hù)下采用。有dic者,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素、潘生丁等。

    三、用藥原則:

    1、皮膚炭疽與輕癥腸炭疽,以青霉素治療為主。

    2、肺炭疽、重型腸炭疽與炭疽敗血癥,除用大量青霉素外,還加用慶大霉素或四環(huán)素、氯霉素治療。

    3、對(duì)重危病例,在用青霉素的同時(shí),加用抗炭疽血清治療。

    4、對(duì)皮膚炭疽,局部用1:2000高錳酸鉀濕敷和消毒紗布覆蓋,或涂以1%的龍膽紫液。不宜切開引流,以免感染擴(kuò)散。

    5、對(duì)毒血癥較重的病例給予地塞米松。

    四、預(yù)后
    本病的預(yù)后視臨床類型、診斷與治療是否及時(shí)而不同。皮膚炭疽的病死率已降低為1%左右,但位于頸部、面部、并發(fā)敗血癥或?qū)儆趷盒运[型的皮膚炭疽預(yù)后較差。腸炭疽的急腹癥型、肺炭疽、腦膜炎型炭疽、敗血癥型炭疽等,由于病情發(fā)展迅速而又較難及早確診,故病死率可高達(dá)90%以上,患者常于發(fā)病后數(shù)日內(nèi)死亡。

    專業(yè)護(hù)理
    隔離:炭疽病病人應(yīng)該嚴(yán)格隔離至痊愈,其分泌物、排泄物及其污染的物品與場(chǎng)所,均應(yīng)按殺滅芽孢的消毒方法進(jìn)行徹底消毒,不可隨意丟棄?;疾』虿∷绖?dòng)物應(yīng)焚燒或深埋,嚴(yán)禁食用。
    檢疫與防護(hù):加強(qiáng)對(duì)炭疽病的檢疫,防止在動(dòng)物問傳播。小量實(shí)驗(yàn)操作可用2級(jí)生物專柜,若操作量較大則應(yīng)用3級(jí)生物專柜。當(dāng)懷疑有炭疽桿菌氣溶膠廣生時(shí),除一般個(gè)人防護(hù)外,還i訌佩帶眼罩和呼吸器。戰(zhàn)時(shí),個(gè)人應(yīng)穿防護(hù)服、戴防毒面具和防疫口罩,無防護(hù)器材時(shí),可用手帕或其他紡織品捂住口鼻,并扎緊袖冂和褲腳,將上衣塞入褲腰,頸部用毛巾圍好,戴手套,外穿雨衣。集體防護(hù)可構(gòu)筑工事或利用地形地物等。

    專業(yè)指導(dǎo)
    (一)管理傳染源病人應(yīng)隔離至創(chuàng)口愈合,痂皮脫落或癥狀消失,分泌物或排泄物培養(yǎng)2次陰性(相隔5日)為止。
    嚴(yán)格隔離病畜,不用其乳類,死畜嚴(yán)禁剝皮或煮食,應(yīng)焚毀或加大量生石灰深埋在地面2m以下。
    (二)切斷傳播途徑必要時(shí)封鎖疫區(qū),對(duì)病人的衣服,用具,廢敷料,分泌物,排泄物等分別采取煮沸,漂白粉,環(huán)氧乙烷,過氧乙酸,高壓蒸氣等消毒滅菌措施,用ascoli沉淀試驗(yàn)檢驗(yàn)皮毛,骨粉等樣品,對(duì)染菌及可疑染菌者應(yīng)予嚴(yán)格消毒,畜產(chǎn)品加工廠須改善勞動(dòng)條件,加強(qiáng)防護(hù)設(shè)施,工作時(shí)要穿工作服,戴口罩和手套。
    (三)保護(hù)易感者
    1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣教養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣,防止皮膚受傷,如有皮膚破損,立即涂搽3%~5%碘酒,以免感染。
    2.健畜和病畜宜分開放牧,對(duì)接觸病畜的畜群進(jìn)行減毒活疫苗接種。
    3.對(duì)從事畜牧業(yè),畜產(chǎn)品收購(gòu),加工,屠宰業(yè)等工作人員和疫區(qū)人群,每年接種炭疽桿菌減毒活菌苗1次,目前采用皮上劃痕法,每次用菌苗0.1ml,滴于上臂外側(cè)皮膚,劃一“井”字即可,四聯(lián)菌苗(炭疽桿菌,土拉桿菌,鼠疫桿菌和布氏桿菌)也已證明有效。
    國(guó)外采用保護(hù)性抗原作預(yù)防接種,第一年肌注3次,各相隔3周,6個(gè)月后接種第4次,繼每年加強(qiáng)注射1次,每次均為0.5ml.
    密切接觸者應(yīng)留驗(yàn)8日,必要時(shí)早期應(yīng)用青霉素,四環(huán)素等,對(duì)疑似患者可采取同一措施。

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