(一)治療
1.葡萄胎的治療 葡萄胎雖屬良性，但處理不好也有一定的危險性，葡萄胎一經(jīng)確診，應及時予以清除，目前均采用吸官方法，其優(yōu)點為手術時間短，出血量少，也較少見手術穿孔等危險，比較安全。
(1)葡萄胎的清除：
①術前準備：
a.詳細了解患者一般情況及生命體征，合并重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應先積極對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。
b.配血，保證靜脈通路開放。
c.陰試子培養(yǎng)，以便一旦發(fā)生感染可選擇有效抗生素。
②術中注意：
a.充分擴張宮頸管，從小號依次擴至8號以上，以免宮頸管過緊操作，并可減少創(chuàng)傷。
b.盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，等基本吸凈后再用刮匙，宮壁輕刮2~3周至聞肌聲。
c.出血多時可予縮宮素靜脈點滴(10u,加入5%葡萄糖液500ml中),但應在宮口已擴大，開始吸宮后使用，以免宮口未開，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。
d.由于葡萄胎子宮極軟，易發(fā)生穿孔，故第1次吸宮時，如果子宮較大，并不要求一次徹底吸凈，常在第1次清宮后1周左右行第2次刮宮術，一般不主張進行第3次刮宮，除非高度疑有殘存葡萄胎必須再次刮宮，目前主張對子宮小于妊娠12周者，應爭取一次清宮干凈。
③術后處理：
a.仔細檢查清出物的數(shù)量，出血量，葡萄粒的大小，觀察術后陰道出血情況。
b.將宮腔內(nèi)吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查，以了解滋養(yǎng)細胞增生程度。
④如子宮過大，宮底超過臍平線，為防止吸宮時發(fā)生大出血，也有主張剖宮取出葡萄胎組織，術中需注意用紗布填好腹腔及切口，以免葡萄胎組織進入腹腔或遺留于切口，而發(fā)生種植，但自采用吸宮方法后，從陰道吸宮也同樣可以減少出血，已無必要行剖宮術。
⑤由于40歲以上婦女患葡萄胎后易發(fā)生惡變，也有人主張在這年齡組的病人中，采用子宮切除方法，但實踐證明，單純切除子宮并不能完全防止惡變，其預防惡變作用不如預防性化療。
(2)黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除后，大多數(shù)黃素化囊腫均能自然消退，無需處理，但如發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉，則需及時手術探查，如術中見卵巢外觀，無明顯變化，血運尚未發(fā)生障礙，可將各房囊內(nèi)液穿刺吸出，使囊腫縮小自然復位，不需手術切除，如血運已發(fā)生障礙，卵巢已有變色壞死，則應切除病例卵巢而保留健側卵巢。
(3)合并妊娠期高血壓疾病，心力衰竭和甲亢的處理：如病人癥狀嚴重，需先對癥治療，待病人情況好轉后，再清理宮腔，但也不宜等待過久，因為葡萄胎不排除，一般情況也難恢復，一般地說葡萄胎排除后，妊娠期高血壓疾病癥狀和甲亢癥狀即迅速消失。
(4)子宮穿孔的處理：如吸宮開始不久即發(fā)現(xiàn)穿孔，應立即停止陰道操作，剖腹探查，并根據(jù)患者的年齡及對生育的要求，決定剖宮取胎子宮修補或切除子宮，如在葡萄胎塊已基本吸凈后發(fā)現(xiàn)穿孔，則應停止操作，并給予宮縮劑及抗生素，嚴密觀察，如無活動性子宮出血，也無腹腔內(nèi)出血征象，可等待1~2周后再決定是否再次剖宮，如疑有內(nèi)出血則應進行超選擇性子宮動脈栓塞術或及早開腹探查。
(5)葡萄胎排出后的隨診：由于葡萄胎排出后仍有可能發(fā)生惡變，葡萄胎治療后，還需做好隨診工作，一般要求在葡萄胎排出后每周測定血或尿hcg 1次；至正常后，每3個月測定1次；1年后，每半年測定1次；至少隨診2年。
在檢查hcg同時，需作肺X線或肺CT檢查，如葡萄胎排出后hcg一度陰性又轉陽性，并繼續(xù)上升，胸片又見轉移陰影，則應按侵蝕性葡萄胎處理。
為避免再次妊娠，使尿或血hcg又出現(xiàn)陽性，造成診斷上的困難，一般勸告病人要避孕2年，自從可利用B超進行確診后，現(xiàn)一般勸告病人避孕1年，避孕1年主要是為了可使病人體力有恢復機會，也可使造成葡萄胎發(fā)生的暫時因素消退，以避免再次葡萄胎，但如果1年內(nèi)已妊娠B超證實為正常，也不需勸告行人工流產(chǎn)，同時也需注意，以后即使有了1次正常分娩，仍不能排除葡萄胎發(fā)生惡變的可能，仍需繼續(xù)隨診(朱蘭，楊秀玉，2001).
關于避孕方法，有人認為，避孕藥含有大量的雌激素，有促進惡變可能，宮內(nèi)節(jié)育器有造成子宮穿孔危險，但現(xiàn)已證明，如果血或尿hcg測定正常，口服避孕藥不會促進惡變，宮內(nèi)節(jié)育器不在葡萄胎刮宮時立即放置，而是在月經(jīng)恢復后隨診時再放，也不會造成子宮穿孔或淋漓出血等，當然，如果能應用陰莖套避孕則更為放心。
2.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療 侵蝕性葡萄胎和絨癌的危害性遠較良性葡萄胎為大，一經(jīng)診斷，即需及時處理，過去均采用手術切除子宮的方法，效果很差，尤以絨癌為甚，除了一些早期病例，病變局限于子宮無轉移的部分病人可以存活外，凡有轉移的，一經(jīng)診斷幾乎全部在半年內(nèi)死亡，總的病死率均在90%以上，為提高療效，手術后加用放療，對某些部位的腫瘤雖有一定的增效作用，但對較晚病例，療效依然很差，也有報道，個別病例采用氮芥性激素治療，手術或放射破壞垂體等也聲稱有效，但其他醫(yī)生都未重復出他們的結果。
自20世紀60年代開始，找到幾種有效的化療藥物后，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療效果才有了明顯的提高，國外最早試用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate,mtx)治療2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎均取得了較好的療效，隨后又找到了放線菌素d(actinomycin,actd),不僅單獨使用有效，和甲氨蝶呤(mtx)交替或合并使用，效果更好，以后又試用了一些其他藥物如硫酸長春堿(長春花堿，vlb),苯丁酸氮芥(chloroambucil),環(huán)磷酰胺(cytoxan,ctx)等，因毒性太大，效果也不如前者的好，故不作為主要藥物使用，隨著細胞動力學，藥物動力學等的發(fā)展，又出現(xiàn)了不少聯(lián)合用藥的方法，方式繁多，經(jīng)各方試用，優(yōu)選了幾種方案，成為國外當前治療惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤主要方案，如大劑量甲氨蝶呤(mtx)和亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)解救的方案，ema/co方案等，也淘汰了一些復雜但效果不佳，副反應較重的方案如chamoca方案等。
在我國最早試用成功的是巰嘌呤(六巰基嘌呤，6-mercapto-purine,6-mp),為解決耐藥問題隨后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-fu),放線菌素d(更生霉素，kenshengmycin,ksm),磺巰嘌呤鈉(溶癌呤，at-1438),磷脂苯芥(抗瘤新芥，at-581),硝卡芥(消瘤芥， at-l258)和依托泊苷(etopose,vpl6)等，經(jīng)交替或聯(lián)合使用，也取得了極好的療效，根據(jù)不同藥物性質(zhì)和不同部位轉移的特點，制訂了不同治療方案，進一步提高了療效。
由于上述化療藥物試用成功，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療效果有了極大的提高，即使已有全身廣泛轉移，極晚期病人，也可以取得根治，在化學治療惡性腫瘤史上創(chuàng)造了一個成功的先例，開創(chuàng)了化學治療惡性腫瘤史上新的一頁。
由于化療的進展，手術和放射治療在惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤中已退于次要的地位，只是在一些特定的條件中應用。
除化學藥物以外，祖國醫(yī)藥方面，我國也有報道應用有一定的效果，但因試用例數(shù)不多，較少追蹤遠期效果，其治療效果尚難以正確評定。
近年來，隨著免疫學和新技術單克隆抗體發(fā)展，也有不少研究應用特性單克隆作為載體，攜帶放射性物質(zhì)或特效性藥物進行治療，但成功尚不多，有待于進一步研究。
(1)治療前評估：在滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷成立后，必須在處理前對病人作全面評估，評估內(nèi)容包括兩個方面，第一，評估腫瘤的病程進展和病變范圍，為治療方案的制定提供依據(jù)；
第二，評估病人一般狀況及重要臟器功能狀況，既往是否接受過化療，以估計病人對所制定的治療方案的耐受能力，用于治療前評估的手段和方法遠遠超過用于診斷者，包括仔細詢問病情，全面體格檢查，血清hcg測定，盆腔超聲，胸部x攝片，盆腔和(或)全身ct及MRI,血尿常規(guī)，心電圖，肝腎功能及甲狀腺功能測定等，盆腔超聲是估計子宮原發(fā)病灶和盆腔內(nèi)轉移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒檢查可進一步提高盆腔超聲的敏感性，當病人選擇手術治療時，超聲對病灶定位及病變范圍的估計有重要意義(向陽，1997)對于無癥狀，盆腔檢查及胸片陰性的病人，甚少有其他部位轉移，尤其是肝，腦轉移的可能性極少，但是，僅胸部X線攝片陰性并不完全排除肺轉移，在胸片陰性而改用肺CT檢查時，?？赡馨l(fā)現(xiàn)肺微小轉移，nevin等對121例胸部X線陰性的滋養(yǎng)細胞腫瘤病人再用肺CT檢查，發(fā)現(xiàn)23例有肺微小轉移，北京協(xié)和醫(yī)院前瞻性研究也證明40%的肺微小轉移灶，胸部X線不能發(fā)現(xiàn)，尤其位于心緣旁，橫膈上，鎖骨上者更易漏診(朱蘭，2000),目前對胸部X線陰性者是否常規(guī)作肺ct尚無明確規(guī)定，但從準確分期及肺ct高分辨率有利于正確分期因素考慮，應對胸部X線陰性者再行肺ct以排除肺轉移，對于有肺或陰道轉移者或絨癌病人應選擇顱腦及上腹部ct或MRI,以除外肝，腦轉移，對于判斷有無腦轉移還可通過測定血清和腦脊液hcg來間接估計，但目前尚無統(tǒng)一標準，國外推薦血清/腦脊液hcg比值在60以下時，有腦轉移可能，但如果接受化療后，血清hcg變化快于腦脊液，血清/腦脊液hcg比值的臨床意義降低，更不能單憑一次測定便作出判斷，而應該動態(tài)觀察，滋養(yǎng)細胞腫瘤其化部位轉移相對不常見，可根據(jù)癥狀和體征，選擇有關輔助檢查，作出評估。
(2)實施治療的標準：鑒于滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療的高敏感性和hcg作為腫瘤標志物的理想性，目前對是否應對每一位葡萄胎病人診斷成立后立即實施治療，尚無統(tǒng)一意見，在美國，當葡萄胎排空后若排除葡萄胎殘留或再次妊娠，β-hcg測定連續(xù)3周升高或不下降，便開始實施化療，根據(jù)這種相對較寬的實施治療的標準，據(jù)統(tǒng)計約有20%的登記在冊的葡萄胎病人日后接受化療，但在英國等其他歐洲國家，實施治療的標準相當嚴格，許多病人即使滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷成立，也不立即開始治療，對滋養(yǎng)細胞腫瘤實施化療的標準(表13).
根據(jù)這些嚴格的化療實施標準，使得只有5%的登記在冊的葡萄胎病人日后最終接受化療，這意味著，相當部分的葡萄胎病人在惡變后即使不接受化療也可自然消退，對于哪些在觀察過程中最終并不自然消退，又必須接受化療的滋養(yǎng)細胞腫瘤病人是否會因延遲治療而影響預后，從目前文獻報道看，延遲化療不影響預后，gillesple等報道，在4257例登記的滋養(yǎng)細胞疾病，最終231例接受化療，其中18例在觀察等待過程中符合上述化療實施標準后才開始化療，從葡萄胎排空至化療開始時間平均33周(24~56周),全部18例均為低危病例，17例通過單一藥物化療達到完全緩解，1例在改用ea聯(lián)合化療后也達到完全緩解，結果提示，部分滋養(yǎng)細胞腫瘤可自行消退，無需處理，只要嚴密隨訪，對確需治療的滋養(yǎng)細胞腫瘤即使延遲6個月后再開始化療也不影響預后。
我國目前尚未明確提出滋養(yǎng)細胞腫瘤實施化療的標準，香港瑪麗醫(yī)院實施化療的標準是β-hcg水平不變或上升，β-hcg水平不變是指連續(xù)4周β-hcg值下降不足50%,β-hcg水平上升是指連續(xù)3周β-hcg值上升超過上周25%以上，從大陸大多數(shù)臨床實踐來看，一般以滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷成立為實施化療標準，一般而論，采用相對寬松的實施化療標準可減輕隨訪壓力，并確保療效，但也會造成過度診療，使部分無需治療的病人接受化療或其他治療，引起軀體和心理創(chuàng)傷及費用增加，相反，采用嚴格的實施化療標準，有助于減少化療或其他治療帶來的副作用，并發(fā)癥或心理創(chuàng)傷，也有助于減少醫(yī)療費用，但可能造成延誤治療，提高復發(fā)或死亡率，英國等歐洲國家之所以能推行這種嚴格的實施治療標準是基于他們有完整的疾病監(jiān)測網(wǎng)絡及病人均有極好的依從性，鑒于滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療現(xiàn)狀，是否有必要制定適合我國國情的滋養(yǎng)細胞腫瘤實施治療標準，以便在確保療效的前提下，減少化療不良反應和費用，值得考慮。
(3)治療方案的選擇：滋養(yǎng)細胞腫瘤處理的總原則是以化療為主，結合手術，放療等其他治療，目前國內(nèi)外大多數(shù)學者認為，滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理，應在處理前評估的基礎上，根據(jù)現(xiàn)有分期分類系統(tǒng)，實施分層次或個體化治療，目前世界上比較公認的分期分類系統(tǒng)有宋鴻釗臨床分期(1962) (中國多采用此分期法),hammond臨床分類(1973),who預后評分系統(tǒng)(1983)和figo分期(1991),hammond臨床分類法于1973年由hammond首先提出，目前主要在美國廣泛應用，該方法根據(jù)：尿hcg>10萬u/l或血清hcg>4萬u/l;病程>4個月；出現(xiàn)腦或肝轉移；先前化療失??；先行足月妊娠5個高危因素，將滋養(yǎng)細胞腫瘤分為無轉移，低危轉移和高危轉移3類，who預后評分系統(tǒng)根據(jù)年齡，先行妊娠，病程，hcg水平，abo血型，最大腫瘤直徑，轉移部位和先前化療8個因素綜合評分，將滋養(yǎng)細胞腫瘤分為3類：≤4分為低危，5~7分為中危，≥8分為高危，fig0分期則根據(jù)尿hcg≥10萬u/l或血清hcg>4萬u/l和病程≥6個月，兩個高危因素的有無或多少，在每一以解剖學為基礎的期別下再分為a,b,c 3個亞期。
上述各種分期分類在世界各地均有采用，也各有優(yōu)缺點，但當今流行趨勢，包括novak婦科學等權威教科書均推薦聯(lián)合figo分期和who評分系統(tǒng)，以指導滋養(yǎng)細胞腫瘤治療方案的制定(表14),2002年figo公布了2000年在美國華盛頓修改的新的figo分期(表15,16),該分期系統(tǒng)分為兩個部分，第一部分為解剖學分期，第二部分為who預后評分，其解剖學分期采納我國宋鴻釗教授早期提出的解剖學分期，分期標準，但取消Ⅱ期和Ⅲ期a,b亞期而以wh0預后評分代替，并對wh0預后評分系統(tǒng)也進行修改，wh0預后評分系統(tǒng)改正后，與以前比較具有以下特點：評分更加精確；放棄了血型；肝轉移與腦轉移具有同等地位；根據(jù)評分分為低危和高危二組，低危組評分≤6分，高危組≥7分，取消了中危組。
①Ⅰ期滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理：全部figoⅠ期均被認為低危病例，治療方案的選擇主要取決于病人有無保留生育功能的要求，若病人不要求保留生育功能，則首選手術切除術和單一藥物輔助治療，雙側卵巢應予保留，輔助性化療應在手術同時實施，通常為單療程，其目的為：減少手術引起的腫瘤細胞播散；在外周血和組織中保持一定細胞毒水平的化療藥物濃度，以殺滅萬一在術中發(fā)生的腫瘤細胞播散；治療業(yè)已存在的隱匿性轉移，輔助性化療一般不增加手術和化療本身的并發(fā)癥。
對希望保留生育功能的婦女，則首選單一藥物化療，大量文獻報道，單一藥物化療治療Ⅰ期滋養(yǎng)細胞腫瘤的完全緩解率高達90%以上，對于極少數(shù)對單一藥物化療耐藥病例，通常在改用聯(lián)合化療后達到完全緩解，對于希望保留生育但又發(fā)生化療耐藥者，若子宮病灶局限，可考慮行子宮病灶切除術。
②Ⅱ期和Ⅲ期滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理：對于figo分期為Ⅱ期和Ⅲ期的病人，可進一步根據(jù)wh0評分系統(tǒng)將其分為低危和高危，wh0評分為≤6分者，則屬于低危轉移者，首選單一藥物化療，而wh0評分為≥7分者，則屬于高危轉移者，則首選聯(lián)合化療。
目前認為，單一藥物化療對低危轉移病例仍然有效，美國新英格蘭滋養(yǎng)細胞疾病中心，首次報道1965~1997年應用單一藥物甲氨蝶呤(mtx)或放線菌素d(actd)治療Ⅱ和Ⅲ期滋養(yǎng)細胞腫瘤的療效，結果在19例低危Ⅱ期中，16例(84.2%)達完全緩解，在91例低危Ⅲ期中，74例(81.3%)達完全緩解，重要的是全部對單一藥物耐藥者，在改用聯(lián)合化療后均達到完全緩解，此后又經(jīng)許多其他中心證實，單一藥物化療對低危轉移滋養(yǎng)細胞腫瘤的完全緩解率在87%以上。
近年來，一些學者已開始關注有哪些高危因素可能與無轉移和低危轉移病例對單一藥物化療發(fā)生耐藥有關而需要補救聯(lián)合化療，但結果尚不統(tǒng)一，lurain等分析337例無轉移病例對單一甲氨蝶呤(mtx)化療發(fā)生耐藥的高危因素，認為治療前β-hcg水平，非葡萄胎末次妊娠，臨床或病理診斷為絨癌為高危因素，而roberts等分析92例低危轉移病例，僅發(fā)現(xiàn)較大的陰道轉移結節(jié)為高危因素，治療前高hcg的病例雖有更高比例需要補救聯(lián)合化療，但未達顯著性差異，最近nevin等報道，與低危轉移滋養(yǎng)細胞腫瘤發(fā)生單一藥物化療耐藥有關而需補救聯(lián)合化療的高危因素是大體積子宮病灶和經(jīng)CT診斷的肺轉移，鑒于目前有關報道不多，結果也不一致，所以有關高危因素的臨床意義尚不清楚，當可能的高危因素存在時如何處理，是否需要首選聯(lián)合化療也無明確意見，所以這一問題尚有待進一步研究。
③Ⅳ期滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理：全部Ⅳ期病例均屬于高危病例，其治療原則是首選聯(lián)合化療和選擇應用放療及手術等其他治療，迄今已有許多聯(lián)合化療方案可用于高危轉移及Ⅳ期滋養(yǎng)細胞腫瘤，但目前國內(nèi)外許多學者均首推ema-co方案，用該方案初次治療高危轉移病例的完全緩解率及生存率大多在80%以上(表17),對ema-co案發(fā)生耐藥或治療后復發(fā)者15%~20%,與高危轉移病例發(fā)生ema-co耐藥有關高危因素有：病程大于12個月；轉移臟器數(shù)目大于2個；肺和陰道外部位轉移；不適當?shù)南惹爸委?，包括無計劃的手術和不規(guī)范的化療，由于高危轉移尤其Ⅳ期病例容易發(fā)生耐藥，預后兇險，故特別強調(diào)在聯(lián)合化療的基礎上，根據(jù)不同個體，適時選用化療，手術等治療手段，以縮短化療療程或減少耐藥復發(fā)，提高生存率。
(1)單一藥物化療：單一藥物化療適用于無轉移和低危轉移病例，目前國外常用一線單一化療藥物有甲氨蝶呤(mtx),放線菌素d(act-d)和vp等(表18),其中首選甲氨蝶呤(mtx)和放線菌素d(act-d),甲氨蝶呤(mtx)由li等于1956年首次報道用于3例絨癌化療，而放線菌素d(act-d)則由ross等于1962年首次用于甲氨蝶呤(mtx)耐藥病例的治療，并獲得46%的完全緩解率，迄今，該兩種藥物已成為治療無轉移和低危轉移滋養(yǎng)細胞腫瘤首選的和標準的化療藥物，經(jīng)大量文獻報道，用甲氨蝶呤(mtx)或放線菌素d(act-d)治療無轉移和低危轉移病例的完全緩解率分別為70%~100%和50%~70%,更重要的是，大多數(shù)病人對其中一藥物發(fā)生耐藥后，可改用另一藥物而達到完全緩解，當二次單一藥物化療失敗后，可改用聯(lián)合化療，幾乎全部無轉移和低危轉移病例均可通過聯(lián)合化療達到完全緩解，表19是目前常用的在一線單一藥物化療失敗后應用的二線補救聯(lián)合化療方案。
在上述各種藥物中，一般認為增加劑量強度不增加反應率，甲氨蝶呤(mtx)+fa是日前關注較多的方案，其反應率可能優(yōu)于其他方案，美國新英格蘭滋養(yǎng)細胞疾病中心最近報道185例低危病例應用甲氨蝶呤(mtx)+fa治療的療效，結果162例(87.6%)達到完全緩解，其中132例(81.5%)僅用了單一療程，在另外對甲氨蝶呤(mtx)+fa耐藥的23例中，14例改用放線菌素d(act-d)和9例改用聯(lián)合化療，均達到完全緩解。
我國以北京協(xié)和醫(yī)院為代表，更多選擇氟尿嘧啶(5-fu)等藥物，也取得93%(Ⅰ期)和86%(Ⅱ期)的完全緩解率(表20),國內(nèi)對單一藥物化療認識主要認為單一化療藥物治療主要用于臨床Ⅰ期患者，預防性化療，鞏固化療等情況，有時，患者病情雖屬Ⅱ,Ⅲ期，但因肝功異常等情況難以耐受高強度的化療方案，而病情緊急又不宜拖延，亦可先予單一藥物方案，以期在積極采取措施改善身體狀況的同時，使腫瘤得到初步的控制，為進一步的治療贏得時間。
(2)聯(lián)合化療：適用于高危轉移滋養(yǎng)細胞腫瘤及復發(fā)病例，在國外治療高危轉移滋養(yǎng)細胞腫瘤的歷史上，基本集中在mac三聯(lián)方案，chamoca方案和ema-co方案(表21),mac方案最早由john brewer滋養(yǎng)細胞疾病中心于1968年報道，他們首選mac方案治療高危病例達到65%的生存率，而相比之下，那些首選單一藥物耐藥后再用mac藥，生存率僅39%,mac三聯(lián)方案最普遍應用于20世紀70~80年代，其用于高危轉移病例的完全緩解率在63%~70%,但該方案對who評分>7分者的完全緩解率僅51%,chamoca方案由bagshawe于20世紀70年代中期提出，其所用藥物較多，包括羥基脲，放線菌素d(act-d),長春新堿(vcr),多柔比星(阿霉素),環(huán)磷酰胺(ctx)等，據(jù)報道，用該方案治療高危病例可達82%的完全緩解率，但后來經(jīng)gog臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，當比較mac和chamoca治療高危轉移病例，mac更有效且不良反應更小，故目前chamoca方案應用不多。
大約在20世紀80年代初，人們發(fā)現(xiàn)了依托泊苷(vp16)對滋養(yǎng)細胞腫瘤的特別療效，newlands等報道了ema-co方案(表22),用于高危轉移病例，該方案以依托泊苷(vp-16)為主，聯(lián)合甲氨蝶呤(mtx),放線菌素d(act-d)等多種有效的細胞毒藥物，經(jīng)大量臨床研究證明，用該方案治療高危轉移病例，其完全緩解率和長期生存率多在80%以上，已成為當今治療高危轉移病例的首選方案，最近，bower報道，用ema-co治療272例高危病例，213例(78%)達完全緩解，47例(17%)對ema-co耐藥，其中33例(70%)進一步接受順鉑為基礎的聯(lián)合化療和手術，在完全緩解并無避孕措施的152例中，85例(56%)妊娠，其中112個活胎分娩。
根據(jù)現(xiàn)有報道，ema-co一般來說耐受性較好，最常見的毒性反應為骨髓抑制，其次為肝腎毒性，由于非格司亭(g-csf)骨髓支持和預防性抗吐治療的實施，ema-co方案的計劃化療劑量強度已能得到保證，目前看來，應用ema-co治療高危病例的最大問題是依托泊苷(vp-16)可誘發(fā)某些癌癥，已經(jīng)報道，依托泊苷(vp-16)可誘發(fā)骨髓細胞樣白血病，黑色素瘤，結腸癌和乳癌等，其中vp治療后繼發(fā)白血病的發(fā)生率高達1.5%,所以目前認為ema-co方案的指征應嚴格，僅適用于那些必須應用ema-co的病例。
隨著對ema-co方案應用的廣泛，一些學者提出對一些不十分高危的病例(who分在8~11分者)可選擇ema方案，療程間隔12~14天，以減輕毒副反應，而對高評分的高危病例可選擇ema與其他藥物如順鉑和依托泊苷(vp-16)聯(lián)合應用(ema-ep),以提高療效且不增加毒副反應。
最近有文獻報道提出pea方案治療高危轉移病例(表22),已取得較好療效，但報道不多，是否能作為高危病例一線方案尚需積累病例進一步探討，我國是滋養(yǎng)細胞腫瘤的高發(fā)地區(qū)，在治療高危病例方面也取得豐富的經(jīng)驗，表23列舉了國內(nèi)常用的幾種聯(lián)合化療方案及其適用情況。
①二個藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅱ~Ⅲa期的患者。
a.氟尿嘧啶(5-fu)+放線菌素d(ksm):
氟尿嘧啶(5-fu)24~26mg/(kg d)+5%gs 500ml 8h勻速靜脈點滴。
放線菌素d(ksm) 4~6μg/(kg d)+5%gs 200ml靜脈點滴1h.
一般于第1天化療時，提前3h加用長春新堿(vcr )2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥),以起同步化作用，6~8天為一療程，間隔17~21天。
b.氟尿嘧啶(5-fu)+硝卡芥(at-1258):
氟尿嘧啶(5-fu)24~26mg/(kg d)+5%gs 500ml 8h勻速靜脈點滴。
硝卡芥(at-1258)0.4~0.6mg/(kg d)+ns 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時，提前3h加用長春新堿(vcr)2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥),以起同步化作用，6~8天一療程，間隔17~21天。
c.依托泊苷(vp-16)+放線菌素d(ksm):
依托泊苷(vp-16)100mg/(m2 d)+ns 300ml靜脈點滴，第1~5天用。
放線菌素d(ksm)500μg/d+5%gs 200ml靜脈點滴，第3~5天用。
對于骨髓抑制嚴重者，可免除第1~2天的依托泊苷(vp-16),間隔9天。
②三個或多個藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅲb以上和(或)復發(fā)和耐藥患者。
a.acm三聯(lián)序貫化療：
放線菌素d(act-d)400μg+5%gs 500ml靜脈點滴。
環(huán)磷酰胺(ctx)400mg+ns 20ml靜注。
甲氨蝶呤(mtx)20mg+ns 20ml靜注。
以上抗生素類，烷化劑和抗代謝類3種藥物，每天用1種，每3天1輪，各共5次，療程間隔為4周。
b.氟尿嘧啶(5-fu)+放線菌素d(ksm)+硝卡芥(at-1258):
氟尿嘧啶(5-fu)24~25.5mg/(kg d)+5% gs 500ml 8h勻速靜脈點滴。
放線菌素d(ksm)4~5.5μg/(kg d)+5%gs 200ml靜脈點滴1h.
硝卡芥(at-l258)0.4~0.55mg/(kg d)+ns 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時，提前3h加用長春新堿(vcr) 2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥)以起同步化作用，用藥5天一療程，間隔17~21天。
c.氟尿嘧啶(5-fu)+放線菌素d(ksm)+依托泊苷(vp-16):
氟尿嘧啶(5-fu)800~900mg/(m2 d)+5%gs 500ml 8h勻速靜脈點滴。
放線菌素d(ksm)200μg/(m2 d)+5%gs 200ml靜脈點滴1h.
依托泊苷(vp-l6)100mg/(m2 d)+ns 300ml靜脈點滴1h,一般于第1天化療時，提前3h加用長春新堿(vcr)2mg+ns 30ml靜脈推注(需床旁化藥),以起同步化作用，用藥5天，療程間隔17~21天。
d.cmv方案：卡鉑100~200mg/d(一療程總量500~700mg)溶于5%gs 500ml中，靜滴2~4h;甲氨蝶呤(mtx)15~20mg溶于20ml ns中靜推，連續(xù)5天，療程間歇3周；長春新堿(vcr)1~2mg溶于20ml ns中靜推，在每一療程開始前12~22h先用1次，化療間歇期每周1次，根據(jù)病情及預后評分可調(diào)整劑量。
(3)化學治療的重要問題：
①藥物的選擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，病情輕的單藥治療即可，病情重的需聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥原則有：
a.每一藥物需單獨應用時確有效果，否則加上后只增加毒性，不增加療效。
b.每一選用藥物的抗癌機制應有不同，至少在抗癌兩個環(huán)節(jié)上起作用。
c.每一選用藥物的毒副作用也應不完全一樣，否則增加療效同時也增加毒性。
d.每一選用藥物的給藥途徑也不一樣，對不同部位轉移采用不同給藥途徑。
②用藥劑量：上面介紹用藥劑量均經(jīng)多方探索實踐而決定的，不宜隨意更改，偏大劑量易于出現(xiàn)毒性反應，偏小劑量易于發(fā)生腫瘤耐藥，如擔心無經(jīng)驗發(fā)生毒副作用，開始用藥者可將用藥天數(shù)縮短1~2天，切勿將每天用量擅自減少，多數(shù)用藥均按體重或體表面積計算，因此，體重(及身高)必須測量準確，計算所得用藥量必須全部輸給病人，切勿有浪費，影響療效。
③給藥途徑：不同給藥途徑，藥物在體內(nèi)分布不全一樣，靜脈給藥沿回心血流，經(jīng)右心而首先至肺，所以肺是首先接受全部藥量，由肺再分布到全身其他器官，口服藥物，需經(jīng)腸道吸收(有的藥物易于吸收，有的藥物不易吸收),通過門靜脈而首先至肝，由肝通過下腔靜脈經(jīng)右心而至肺，動脈給藥則可直接進入它所供血的部分臟器，所以，應根據(jù)病情，各轉移所在不同部位，采取不同給藥途徑。
④給藥速度：不少藥物給藥速度常對療效和毒性起決定作用，特別是氟尿嘧啶(5-fu)需緩慢滴入，才能起到應有的作用而少毒性反應，一般溶于500ml葡萄糖水中應于8h均勻滴完，約每分鐘滴入1.2ml(如用頭皮針每分鐘約18滴即等于1.2ml),過快增加毒副作用，過慢影響療效，時快時慢也影響療效。
⑤療程天數(shù)：單藥以8~10天為1個療程最好，雙藥聯(lián)合至少也應用6天，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的細胞增殖周期為2~4天，用藥8~10天，藥物則可維持2~3周期。
⑥療程間隔：主要根據(jù)兩個情況而定，一是病情需要，二是條件許可，病情急，需要縮短療程間隔，但需要上一療程藥物反應完全消失，才可繼續(xù)用藥，如藥物反應尚未恢復，骨髓抑制可應用非格司亭(g-csf)升白細胞藥，仍應按時進行下一療程，如條件不許可，則應延緩給藥或延長療程間隔，暫緩下一療程。
⑦療效觀察：觀察療效主要依據(jù)血或尿內(nèi)hcg測定及X線胸片上的變化，藥物應用后，一般并不立即可見到效應，血或尿內(nèi)hcg含量下降需在藥物用完1個療程10天左右才出現(xiàn)，肺轉移陰影吸收也需在停藥后2周左右才明顯，因此，為觀察療效而進行這些檢查不宜過早進行，否則，?？稍斐慑e覺，以為無效，hcg下降至少1個對數(shù)(即少1個十位數(shù)，如4位數(shù)變成3位數(shù))才稱有效。
⑧換藥指標：在一般情況下，用完1個療程后即可出現(xiàn)一定療效，但有個別病情療效不明顯，宜再應用1個療程，如仍無明顯療效才換藥或合并用藥。
⑨停藥指征：目前國內(nèi)許多醫(yī)院仍遵循經(jīng)典的停藥指征，即hcg測定持續(xù)正常，肺或其他轉移灶消失，臨床癥狀消失，還需再加1~2個鞏固療程后，才可停藥，觀察2~3周無變化才出院，有些病情原來復雜的，還應多加幾個鞏固療程，但由于不少化療藥物具有免疫抑制作用，也不是療程愈多愈好。
近年來，國外大多數(shù)學者認為對高危轉移病例仍推薦多療程，直至hcg測定連續(xù)3次正常，并在hcg正常后繼續(xù)給2個或更多療程的鞏固化療，但對于無轉移和低危轉移病例，可在第一療程化療結束后，根據(jù)hcg下降趨勢決定是否進行下一療程化療，只要hcg持續(xù)下降，可僅進行單藥單療程化療，第1療程化療結束后進行第2療程化療的指征是：
a.第1療程化療結束后持續(xù)3周hcg水平不下降或再次上升。
b.第1療程化療結束18天內(nèi)hcg下降不足1個常用對數(shù)。
⑩出院隨訪：由于上述原因，病人出院仍有復發(fā)可能，出院還需做好隨診工作，一般于出院后每3個月1次，兩次后每半年1次，至2年后1年1次至少5年，如隨診中發(fā)現(xiàn)尿或血hcg又轉陽性或出現(xiàn)肺轉移應入院檢查，確定為復發(fā)時及時治療，仍有治愈機會，由于50%的滋養(yǎng)細胞腫瘤在3個月內(nèi)復發(fā)，而85%在18個月內(nèi)復發(fā)，平均復發(fā)時間是6個月，所以目前國外對滋養(yǎng)細胞腫瘤病人初次治療后的隨訪相對簡潔，他們建議在連續(xù)3周hcg正常后，可改為每月1次hcg測定，對Ⅰ~Ⅲ期病人，隨訪至12個月，對Ⅳ期隨訪至24個月，在隨訪期，病人應嚴格避孕。
由于和正常妊娠不同，滋養(yǎng)細胞腫瘤合成分泌的hcg含有更多異源成分，除完整hcg外，還包括游離β-hcc,缺刻hcg及β-核心片段等，因此，在hcg隨訪時，建議除測定β-hcg外，還應測定各種代謝產(chǎn)物和片段，另外，滋養(yǎng)細胞腫瘤病人在接受多療程化療后，卵巢功能受抑，性激素分泌不足，導致lh水平升高，升高的lh可能與hcg發(fā)生交叉反應，引起hcg測定假陽性，因此國外有學者建議，隨訪期間采用口服避孕藥避孕，有助于抑制垂體lh分泌，減少hcg測定假陽性的發(fā)生率。
療效評定：根據(jù)出院病人隨訪結果，完全恢復持續(xù)至3年者，即復發(fā)機會很少，所以，病人出院后至少要隨訪3年(最好5年),才能稱為治愈。
維持治療：在治療其他腫瘤中，有人主張治療一階段出院，以后每隔一定時間用1個療程化療，但由于這種用法一方面可因機體長期處于免疫功能低下，對細胞和腫瘤無抵抗力，另一方面也可使腫瘤細胞發(fā)生耐藥，為此，在治療絨癌這類疾病，不主張應用維持治療。
(4)化學治療的毒性反應及其并發(fā)癥處理：上述各種藥均有一定的毒副作用，處理不好，可因誘發(fā)并發(fā)癥而導致嚴重后果。
①主要副作用：
a.造血功能障礙：這是最常見的一種，主要表現(xiàn)為外周血白細胞和血小板計數(shù)減少，對紅細胞影響較少，在上述規(guī)定劑量和用法下，造血功能障礙在停藥后均可自然恢復，且有一定規(guī)律性，在服藥期間細胞計數(shù)雖有下降，但常在正常界線(白細胞4×109/l,血小板100×109/l)以上，但用完10天后即迅速下降，嚴重的白細胞可達1×l09/l上下，血小板可達20×109/l左右，但幾天后即迅速上升，以至恢復正常，血象下降本身對病人無嚴重危害，但如白細胞缺乏則可引起敗血癥，血小板減少引起出血。
b.消化道反應：最常見的為惡心，嘔吐，多數(shù)在用藥后2~3天開始，5~6天后達高峰，停藥后即逐步好轉，一般不影響繼續(xù)治療，但如嘔吐過多，則可因大量損失胃酸而引起代謝性堿中毒和鈉，鉀和鈣的丟失，出現(xiàn)低鈉，低鉀或低鈣癥狀，病人可有腹脹，乏力，精神淡漠，手足搐搦或痙攣等，除嘔吐外，也常見有消化道潰瘍，以口腔潰瘍?yōu)樽蠲黠@，多數(shù)是在用藥后7~8天出現(xiàn)，抗代謝藥物常見于口腔黏膜，放線菌素d(更生霉素)常見于舌根或舌邊，嚴重的均可延至咽部，以至食道，甚至肛門，一般于停藥后均能自然消失，除影響進食和造成痛苦外，很少有不良后患，但由于此時正值白細胞和血小板下降，細菌很易侵入機體而發(fā)生敗血癥，氟尿嘧啶(5-fu)除上述反應外，還常見腹痛和腹瀉，一般在用藥8~9天開始，停藥后即好轉，但如處理不當，并發(fā)假膜性腸炎，后果十分嚴重。
c.藥物中毒性肝炎：主要表現(xiàn)為用藥后血轉氨酶值升高，偶也見黃疸，一般在停藥后一定時期即可恢復，但未恢復時即不能繼續(xù)化療，而等待恢復時腫瘤可以發(fā)展，影響治療效果。
d.腎功能損傷：甲氨蝶呤(mtx)和順鉑等藥物對腎臟均有一定的毒性，腎功能正常者才能應用。
e.皮疹和脫發(fā)：皮疹最常見于應用甲氨蝶呤(mtx)后，嚴重者可引起剝脫性皮炎，脫發(fā)最常見于應用放線菌素d (ksm),1個療程往往即為全禿，但停藥后均可生長。
f.其他：巰嘌呤(6mp)可引起心電圖改變，應用氟尿嘧啶(5-fu)也可偶見，平陽霉素可引起發(fā)熱等。
②處理：目前我們尚無預防副作用的有效方法，處理要點在于防止并發(fā)癥的發(fā)生，用藥前需先檢查肝，腎和骨髓功能及血，尿常規(guī)，一切正常才可開始用藥(一般貧血對用藥無禁忌),用藥時應注意血象變化，宜每天檢查白細胞和血小板計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)血象低于正常線即應停藥，待血象恢復后再繼續(xù)用藥，療程完后仍要每天查血象至恢復正常為止，如血象下降過低或停藥后不及時回升，可輸少量新鮮血液，以防止感染或出血，如病人出現(xiàn)發(fā)熱，應及時給予有效抗生素，有出血傾向者可給云南白藥等止血藥物，嘔吐嚴重者引起脫水，電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時，可補給5%~10%葡萄糖鹽水，缺鉀時應加氯化鉀(經(jīng)常測定二氧化碳結合率和鉀，鈉，氯),因缺鈣而發(fā)生抽搐時可靜脈緩慢注射10% 10ml葡萄糖酸鈣(注射時需十分緩慢),為防口腔潰瘍發(fā)生感染，用藥前即應注意加強口腔衛(wèi)生，常用清潔水漱口，已有潰瘍時要加強護理，每天用生理鹽水清洗口腔2~3次，用5~fu發(fā)生腹瀉時宜注意并發(fā)假膜性腸炎，一般5-fu藥物大便次數(shù)不超過4次，大便不成形，但如見有腹瀉應立即停藥，嚴密觀察，如大便次數(shù)逐步增多，即勤做大便涂片檢查(每半小時1次)如涂片經(jīng)革蘭染色出現(xiàn)革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌)迅速減少，而革蘭陽性球菌(成堆)或陰性桿菌增加，即應認為有假膜性腸炎可能，宜及時給予有效抗生素如萬古霉素，鹽酸去甲萬古霉素及口服甲硝唑(滅滴靈).
停止化療后1周，應重復肝功能檢查，如應用順鉑等腎毒性藥物，應重復檢查腎功能，如發(fā)現(xiàn)血清轉氨酶值升高，應即口服五味子蜜丸(五味子500g研末加蜂蜜500g,做成蜜丸，每丸3錢，每天口服3次，每次1丸，連續(xù)服用2周)或口服聯(lián)苯雙酯，待血清轉氨酶恢復正常后再繼續(xù)化療，應用甲氨蝶呤(mtx)發(fā)生皮疹時可口服地塞米松。
4.轉移部位及其治療 多數(shù)絨癌和侵蝕性葡萄胎病人入院時已有不同部位的轉移，因此，除全身用藥外，還需按照不同部位轉移采取相應的處理。
(1)外陰陰道轉移：以陰道轉移為多見，常發(fā)生在陰道前壁尿道周圍，破潰后可引起大出血，也易致感染，壓迫尿道可造成排尿困難，一般均采用靜脈點滴5-fu,1~2個療程后均可完全消失，如已有破潰出血，可先用紗布條壓迫止血，并立即開始靜脈點滴5-fu,用紗布條壓迫需注意：
①必須先弄清出血部位，用手指壓住，再填紗條，由陰道頂端向外有條不紊進行，切忌盲目填塞，擴大破潰，引起更多出血，填塞紗條必需緊壓出血處，
②紗條填塞24h需更換1次，以免引起感染，更換時即使出血已止，仍宜繼續(xù)填塞，勿存僥幸心理，否則隨時可以再次大出血，形成被動局面，一般需填6~7天后才可停用，
③止血后，勿存好奇心理，過早做陰道檢查，以免引起再次出血，陰道轉移結節(jié)消失后，很少遺留瘢痕。
正確的陰道填塞可有效控制大部分轉移結節(jié)破潰大出血，但在應用過程中也有缺點，如填塞時間過久易招致陰道感染，為避免感染，過勤更換紗條，則會反復刺激陰道創(chuàng)面，影響愈合，這是一個較難處理的問題，近年來，有文獻報道，應用選擇性髂內(nèi)動脈栓塞治療陰道結節(jié)破潰大出血，可明顯降低陰道填塞次數(shù)，減少失血量，避免多次輸血和感染的發(fā)生，取得顯著療效。
(2)宮頸轉移：比較少見，一般經(jīng)靜脈點滴氟尿嘧啶(5-fu)即可迅速消失，但極易復發(fā)，宜多用鞏固療程，必要時可合并手術切除。
(3)宮旁轉移：多數(shù)為一側，靜脈點滴氟尿嘧啶(5-fu),轉移瘤可以消失，消失不滿意時，可加用局部注射氟尿嘧啶(5-fu)或放射治療，宮旁轉移可并發(fā)子宮或盆腔動靜脈瘺。
(4)盆腔轉移：常由宮旁轉移擴散而成，多數(shù)為一側，可用氟尿嘧啶(5-fu),靜脈點滴氟尿嘧啶(5-fu)效果不佳時，也可考慮局部注射氟尿嘧啶(5-fu)或動脈插管給5-fu.
(5)肺轉移：是轉移中最常見的，一般均采用靜滴藥物氟尿嘧啶(5-fu)和放線菌素d(ksm),單用或聯(lián)合用，一般效果較好，少數(shù)療效不好的，如病變局限于肺的一葉，可考慮肺葉切除，為防止術中擴散，需于術前后應用化療，如肺轉移破裂，發(fā)生血胸，可靜脈點滴氟尿嘧啶(5-fu)合并放線菌素d(更生霉素),同時加用胸腔內(nèi)注射氟尿嘧啶(5-fu)(先抽出部分血液),如發(fā)生大咯血，可靜脈點滴縮宮素(催產(chǎn)素),使血管收縮，并立即開始全身化療，必要時，止血后可考慮肺葉切除，但肺葉切除的作用是有限的，只有嚴格掌握指征，才能取得預期效果，tomoda等提出肺葉切除的指征是：
①可以耐受手術；
②原發(fā)灶已控制；
③無其他轉移灶；
④肺轉移局限于一側；
⑤hcg滴度<1000mu/ml,在決定做肺葉切除前，必須注意鑒別肺部耐藥病灶和纖維化結節(jié)，因為在hcg正常后，肺部纖維化結節(jié)仍可在X線胸片上持續(xù)存在，對于難以鑒別的肺部陰影，外國推薦應用放射核素標記的抗hcg抗體顯像，有助于兩者間的鑒別。
(6)腦轉移：是絨癌和侵蝕性葡萄胎主要死亡原因之一，均繼發(fā)于肺轉移，一般可分為3期：瘤栓期或起病期：細胞由肺擴散，進入腦血管，形成血管內(nèi)瘤栓，并引起附近血管痙攣，致使腦組織缺血，產(chǎn)生一時性癥狀，如猝然跌倒，暫時性肢體失靈，失語，失明等，約數(shù)分鐘即可消失。
腦瘤期或進展期：血管內(nèi)瘤栓細胞繼續(xù)繁殖生長，侵入腦組織，伴有出血及細胞反應，水腫等，在腦內(nèi)形成占位性腫瘤，此時由于顱壓增高，病人?？砂l(fā)生劇烈頭痛，噴射性嘔吐，偏癱，失語，失明以至抽搐和昏迷等癥狀，并迅速進展，不再自然消失。
腦疝期或終末期：由于顱壓逐步增高，腦室受壓或小腦嵌頓于枕骨大孔，形成腦疝，此時由于呼吸中樞受壓，病人即驟然停止呼吸，最后死亡，一般在瘤栓期或腦瘤早期，經(jīng)過積極治療，病人仍有獲救機會，如已至腦疝期，則挽救希望很少，治療方法如下：
①全身用藥：由于腦轉移絕大部分繼發(fā)于肺轉移，也常合并肝，脾等其他臟器轉移，為此，在治療腦轉移的同時，必需兼顧治療其他轉移，只有肺和其他轉移也同時被控制，則腦轉移治療效果才能令人滿意，一般采用氟尿嘧啶(5-fu)和放線菌素d(ksm)聯(lián)合應用。
②局部給藥：主要為鞘內(nèi)或頸內(nèi)動脈插管給藥，鞘內(nèi)給藥時，一般用甲氨蝶呤(mtx),用量如前表所述，為防止顱壓過高，防止腰穿時發(fā)生腦疝，穿刺時需注意：穿刺前給甘露醇等脫水劑以降低顱壓；穿刺時宜用細針，并要求一次成功，以免針眼過大或多次穿孔，術后腦積液外滲，引起腦疝；穿刺時不宜抽取過多腦脊液作常規(guī)檢查，以免引起腦疝，只測顱壓，再將測量管內(nèi)的腦脊液送作蛋白含量測定，其他如細胞計數(shù)，糖量測定均可免測。
頸動脈插管給藥，由于插管技術復雜，術后護理工作要求高，工作量大，目前已少應用。
③應急治療：也是治療中的一個重要部分，主要在控制癥狀，延長病人生命，使化學藥物有機會發(fā)揮充分作用，治療包括以下幾方面：
a.繼續(xù)降顱壓，減輕癥狀，可以每4~6小時給甘露醇1次(20%甘露醇250ml靜脈快速點滴，半小時滴完),持續(xù)2~3天；也可靜脈注射地塞米松(氟美松)lomg和甘露醇交替應用。
b.鎮(zhèn)靜止痛劑以控制反復抽搐和劇烈頭痛等癥狀，肌注副醛6ml或地西泮(安定)15~20mg,以后酌情給以維持量，如同時有頭痛，也可用哌替啶100mg即刻，2h后再用100mg緩慢靜滴，共12h.
c.控制液體攝入量，以免液體過多，增加顱壓，每天攝入量宜限制在2500ml之內(nèi)并忌用含鈉的藥物，所用葡萄糖水也以10%(高滲)為宜
d.防止并發(fā)癥如咬傷舌頭，跌傷，吸人性肺炎以及褥瘡等，急性期應有專人護理。
目前國外比較推薦在全身化療的同時給予全腦放療，全腦放療有止血和殺瘤細胞雙重作用，可預防急性顱內(nèi)出血和早期死亡，早在1987年，yorden等報道，在單用化療的25例腦轉移病人中11例(44%)死亡，而在化療聯(lián)合放療的18例病人中無一例死亡，最近有人報道，采用ema-co全身化療聯(lián)合2200cgy全腦放療治療21例腦轉移病人，其腦轉移病灶5年控制率高達91%,在全腦放療的同時，給強烈的全身化療是必要的，因為腦轉移病人通常合并全身其他臟器轉移，而這些腦外轉移部位的存在是影響腦轉移病人預后的重要因素，當腦外轉移灶已控制時，腦轉移的2年和5年生存率可高達100%和80%;而腦外轉移未能控制者，2年和5年生存率僅8%和0%,也有相反資料認為單用化療治療腦轉移可取得較好的療效，北京協(xié)和醫(yī)院報道應用聯(lián)合化療結合鞘內(nèi)化療治療腦轉移57例，取得71.9%的緩解率和45.8%的5年生存率。
急診開顱手術是挽救瀕臨腦疝形成病人生命的最后手段，通過開顱減壓及腫瘤切除，可避免腦疝形成，從而為腦轉移病人通過化療達到治愈贏得了時間，目前對耐藥而持續(xù)存在的腦轉移病灶是否可通過手術切除尚有爭議，由于腦轉移常常是多灶性的，尤其對影像檢查不能顯示的微小轉移灶，手術難以切凈，所以對通過開顱手術切除頑固耐藥病灶要慎重。
(7)肝轉移：常常與肺，脾等其他臟器轉移同時存在，預后兇險，病人通常死于嚴重的肝出血，肝轉移的處理比較棘手，一般采用全身聯(lián)合化療，有報道可在全身化療的基礎上聯(lián)合全肝放療，為控制大出血和切除耐藥病灶，有時可選擇肝葉切除，但療效尚不肯定，近年有報道采用肝動脈插管化療聯(lián)合全身化療，對肝轉移瘤的治療及肝出血的控制均有效，并有助于改善生存率。
(8)腎及膀胱轉移：如腎無大出血，可靜脈點滴氟尿嘧啶(5-fu),常可自行消失，無需手術切除，膀胱轉移可用氟尿嘧啶(5-fu)膀胱內(nèi)灌注。
(9)消化道轉移：目前治療效果最差，口服巰嘌呤(6mp)或氟尿嘧啶(5-fu)(水劑)無效時，可考慮手術切除，但由于常為多發(fā)，手術較困難。
(10)皮膚和牙齦轉移：這兩處轉移并不少見，一般在氟尿嘧啶(5-fu)靜滴治療后即可迅速消失，牙齦轉移易出血，需用紗條加壓止血。
5.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療 手術是胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤首選的治療方法，手術范圍一般為全子宮及雙側附件切除術，由于胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤卵巢轉移不常見，而卵巢切除也不能阻止術后子宮外轉移或改善預后，故年輕婦女手術時未見卵巢轉移者可保卵巢。
有關通過刮宮治療胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤的方法并不可取，因僅是病灶呈息肉狀位于宮腔者，雖可通過刮宮去除部分病變組織，但大多pstt均有中間型細胞在肌纖維索間侵蝕生長，甚至達子宮漿膜或超出子宮達盆腔者，故這些均非可通過刮宮而治愈的。
胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療不如絨癌和侵蝕性葡萄胎敏感，僅為手術治療后輔助治療，但對年輕，無子宮外轉移，希望保留生育功能者，可采用B超監(jiān)視下銳性刮匙刮宮，清除宮腔內(nèi)病灶，再予化療，但也須嚴密隨訪，若出血不止，hcg下降不理想或hpl高等仍應切除。
凡有子宮外轉移者手術后均須化療，常用mac,pvb和ema/co方案。
要保留生育功能者，若為內(nèi)膜息肉型可行多次刮宮并再予化療。
胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤化療對已有轉移者不甚敏感，ema/co用于轉移性pstt總反應率71%~75%,完全反應率為28%~38%,ema/ep方案可用于對ema/c0復發(fā)或耐藥病例，也可使用其他化療方案如vip,taxol等。
(二)預后
20世紀80年代中期之前，滋養(yǎng)細胞腫瘤被視為一個高度惡性的腫瘤，常導致致命的結果，即使屬于良性的葡萄胎，也可因各種并發(fā)癥如出血，感染，肺動脈栓塞以及惡變等原因，其預后也不是均良性，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤預后則更差，手術治療后死亡率也約25%,而絨癌除極早期無轉移者早期手術有部分病人能生存外，凡有轉移者無一例可幸免于死亡，且絕大多數(shù)在發(fā)病半年內(nèi)死亡，ewing在1941年評論：“如果某患者診斷為絨癌而存活者，則此診斷是錯誤的”,1950年park和lees仔細復習295例轉移性絨癌的病理標本和臨床結果，發(fā)現(xiàn)這些手術治療的病例中僅有32例(10.8%)轉移性絨癌生存，此32例幸存者中29例轉移灶位于陰道或盆腔，158例肺轉移者僅3例(2%)治愈，其余病例從確診轉移性絨癌到死亡，平均生存4個月，因為手術時已有轉移或術后廣泛播散之故，所以單純手術對這些病人難以治愈。
自從1956年li在3例使用mtx治療轉移性絨癌取得完全緩解后在治療妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤上開創(chuàng)了一個新紀元，此后hertz等報道國家癌腫中心有關轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤使用mtx治療的成績，證實處理轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤中mtx作為一個有效的，有可能治愈該病的化療藥物，1967年hammond報道m(xù)tx治療非轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤者95%獲完全緩解，其中2l例完全緩解后有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且陰道自然分娩，開創(chuàng)了化療可不切除有病灶的子宮，而保存生育功能的先例，此后又發(fā)現(xiàn)actd對抗mtx者有效，20世紀50年代末~60年代中期我國宋鴻釗教授先后發(fā)現(xiàn)6-mp及5-fu對本類疾病的優(yōu)良治療效果，在國內(nèi)大力推廣，尤以5-fu為我國治療本類疾病中化療組合之主要藥物之一，北京協(xié)和醫(yī)院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958年前為89.2%,20世紀70年代已幾乎接近o,絨癌由89.2%降至80年代為15%,預后大為改善，總之，目前文獻報道惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤總的治愈率已超過90%,無轉移者，低危轉移者近代文獻報道治愈已接近100%.
滋養(yǎng)細胞腫瘤大都發(fā)生在生育期年齡的年輕婦女，其中又有相當一部分為年輕的未產(chǎn)婦，她們迫切希望保留子宮，保留生育功能，以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除，從而喪失生育機會，自從采用化療后，情況大為改觀，各國均有單純予以化療，保留子宮而獲生育成功的報道，國內(nèi)宋鴻釗教授等報道265例青年患者均獲保留子宮成功，其中205例治療后孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了后代，浙江石一復報道化療配合子宮病灶挖出術后獲80%的妊娠率，總之，單純化療和(或)子宮病灶挖除術等保守治療的成功為年輕婦女達到消滅腫瘤，保留生育功能之目的，與過去相比其預后大為改觀。
高危轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療通過改換藥物及不同方案，采用化療，插管化療，手術，免疫，放射等相互配合，使療效大為提高，預后較前明顯好轉，如北京協(xié)和醫(yī)院絨癌肝轉移采用全身+局部化療，治愈率為23.3%,Ⅳ期病例盡管多數(shù)有數(shù)處轉移，但也均獲痊愈。
滋養(yǎng)細胞腫瘤的預后與多方面因素有關，涉及滋養(yǎng)細胞腫瘤本身的生物學行為，機體免疫功能，早期診斷，早期治療等腫瘤本身方面的問題，患者和醫(yī)務人員以及經(jīng)濟狀況等多方面的問題。
1.開始治療時情況 早在20世紀60年代一些研究者已發(fā)現(xiàn)開始治療時hcg值高者，癥狀重者，發(fā)病至治療間隔長者，或者有腦，肝轉移者治療困難，預后不良，1973年hammond提出滋養(yǎng)細胞腫瘤分類系統(tǒng)，此法被美國癌癥研究會(nci)所接受，又稱nci分類系統(tǒng)，至今美國仍廣泛使用，此分類只用于轉移性滋養(yǎng)細胞腫瘤，其依據(jù)腫瘤負荷，病程長短，是否有盆腔或盆腔外擴散，分為低危組，高危組，兩組差別在于治療反應，高危組對單一藥物反應不良，初治即多藥聯(lián)合。
(1)預后良好組：
①病程<4個月。
②治療前hcg<10萬mu/24h尿或4萬u/l血清。
③無腦，肝轉移。
④不是足月產(chǎn)后。
⑤未經(jīng)化療。
(2)預后不良組(具備下列任何一次者):
①病程>4月。
②治療前hcg>10萬mu/24h或>4萬u/l血清。
③腦或肝轉移。
④復發(fā)于足月產(chǎn)后。
⑤有化療史(以往治療失敗).
預后不良組屬高危病例，其預后不良。
2.一些局部地區(qū)采納的分類法
(1)lewis分類法：本法非常相似nci分類，增加一個中危組：包括hcg 10萬u/l,病程>4個月。
(2)荷蘭分類法：本法分低危組高危組。
高危組：足月產(chǎn)后；先行妊娠間隔超過12個月；有化療失敗史；有腦，肝，腎，脾及胃腸道轉移；有2處以上超出子宮轉移。
低危組：除上述外。
3.bagshawe預后評分 1976年bagshawe制定了妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的預后評分法，如表24所示。
4.葡萄胎的低危，高危區(qū)分 1979年在香港召開的國際滋養(yǎng)細胞腫瘤會議上將妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤分期中的葡萄胎列為0期，其中又分0-a低危，0-b高危，高危者系指子宮大于停經(jīng)月份，血hcg>10萬u/l,黃素囊腫直徑>6cm,年齡>40歲，妊高癥，凝血障礙，以往有滋養(yǎng)細胞腫瘤史，甲狀腺功能亢進和滋養(yǎng)細胞栓塞。
5.who預后評分 1983年世界衛(wèi)生組織(who)專家組對：
①患者年齡；
②種族；
③妊娠數(shù)目；
④間發(fā)病(intercurrent disease);
⑤abo血型；
⑥腫瘤標記物(hcg);
⑦先行妊娠結束至開始化療間隔時間；
⑧先行妊娠；
⑨轉移部位；
⑩腫瘤大小；轉移灶數(shù)目；以往治療；腫瘤的淋巴細胞增殖；病人免疫狀態(tài)等多方面進行研討，然后制定預后因素評分表(表25),有who評分系統(tǒng)在具體預后因素項目的數(shù)值因有些不確切，國內(nèi)外一些作者均自行改動，此未得到公認，所以均不能代替wh0原評分系統(tǒng)，只是一些作者個人的任意改動。
6.figo分類標準 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(figo)的分類適合轉移和非轉移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，此分類基本同宋鴻釗教授按解剖部位分期法，也與figo對其他婦癌分期標準相一致，1992年被figo修訂后采納，其分期如下：
Ⅰ期：病變局限于子宮。
Ⅱ期：病變超出子宮，但局限于生殖系統(tǒng)。
Ⅲ期：病變累及肺，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累。
Ⅳ期：所有其他部位轉移。
各期再分：無高危因素；具有1個高危因素；具2個高危因素。
高危因素：治療前hcg≥10萬u/l;病程≥6個月。
以上各種妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤評分預后系統(tǒng)也均并不理想，現(xiàn)有評分法也不統(tǒng)一，主要是：
(1)評分方法不一：bagshawe評分原為0,10,20,40分制；goldstein改為0,1,2分制；who改為0,1,2,4分制；香港大學又改為3分制。
(2)危險因素選用：大多同意并采用wh0年齡因素，也有不采用者；腫瘤大小不同評分；判斷腫瘤大小的方法未解決。
(3)化療史的含義：不同看法，評分也不一。
(4)abo血型：不統(tǒng)一。
(5)其他因素：手術因素也有作為危險因素。
(6)高危定義不統(tǒng)一：有分低危，高危；有分低危，中危，高危。
(7)腫瘤評估及預測問題：子宮腫瘤大小何種方法來檢查判斷肺轉移灶檢查方法以X線或ct判斷；肺部微小轉移問題；ct對腦轉移的漏診問題。
理想的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤預后評分系統(tǒng)應符合如下各點：
①能估價疾病及其分布；
②指導決定初次治療；
③個體生存情況。
現(xiàn)今各種分類法均不能完全滿足上述要求，所以仍需共同努力，以日趨完善。
7.2000年figo關于gtt分期與預后評分新標準(表26) 改善了一些原臨床應用過程中的脫節(jié)現(xiàn)象。
修改后：
①abo血型作為影響預后因素被刪除；
②肝轉移的評分由原來2分上升為4分；
③總評分<6分者為低?；颊撸?分為高?；颊?，刪除了中危評分，因為中危者也需進行聯(lián)合化療，故不再單獨列出。
臨床診斷時應結合解剖分期與預后評分，如一患者絨癌腦轉移，預后評分為16分，則診斷時標注“絨癌Ⅳ期：16”,該分期與評分標準更客觀地反映gtt的實際情況，在疾病診斷的同時，更加簡明指出患者的分期之外的病情輕重及影響預后的危險因子。
8.病理學與預后的研究 早在1947年herting和sheldon提出葡萄胎組織學6級分級有預后意義以來，有關價值一直存在爭議，近來genest等又按上述標準進行回顧性分析，結果提示隨后的臨床過程，自然緩解率，滋養(yǎng)細胞腫瘤持續(xù)存在，腫瘤轉移，化療耐藥和生存率均無顯著統(tǒng)計學差異，組織分級并不能對用現(xiàn)代監(jiān)測和治療方法管理的病人提供有用的預后資料，1972年，elston和bagshawe也提出病理組織學的3級分級法，北京協(xié)和醫(yī)院按此標準進行分析，結論為細胞增生不同，惡變率似有差別，但差異無顯著性，無統(tǒng)計學意義，特別是無增生者也有發(fā)生惡變，因此也難以說明細胞增生和分化程度與惡變有什么關系。
至于惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤病理學上有關細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞兩者比例與預后的關系也有不同意見，e1-ston 1973年認為其與預后無關，而1951年sutherland認為細胞滋養(yǎng)細胞過多是惡性度增加的標志，浙江醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院對惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤正常和腫瘤組織交界外的淋巴細胞，漿細胞，組織細胞，單核細胞等浸潤進行觀察，發(fā)現(xiàn)組織反應強度與預后有一定影響，反應顯著者預后良好。
惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的病理與預后有一定關系，如：
(1)細胞反應：指病灶周圍存在的淋巴細胞，組織細胞，漿細胞等單個核細胞浸潤，可分為：
無反應：病灶周圍無上述細胞。
輕度反應：少數(shù)上述細胞，分散在病灶周圍。
中度反應：較多上述細胞，分散在病灶周圍。
重度反應：大量上述細胞，分散在病灶周圍。
(2)兩種細胞比例。
(3)病灶中新鮮出血程度。
(4)滋養(yǎng)細胞增生程度。
浙江醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院于20世紀70年代末對化療病人作子宮切除者也進行上述研究觀察，結果為病灶周圍有顯著反應者其預后為好，經(jīng)化療后病灶中仍以合體滋養(yǎng)細胞為主者，結合hcg下降不明顯，應考慮耐藥；病灶中出血程度反映腫瘤細胞穿透，浸潤，破壞能力強，也與惡性程度及預后有關；化療后病灶中滋養(yǎng)細胞增生仍以Ⅱ,Ⅲ級為主者，則預后也差。
9.細胞及分子遺傳學與預后的研究 有關研究提出雜合性葡萄胎比純合性葡萄胎有較高的惡性潛能；xy核型葡萄胎發(fā)生轉移和惡變率均較高，近來采用流式細胞計數(shù)和顯像式細胞計數(shù)方法對診斷，分型及推測預后有幫助，近來又用多聚酶聯(lián)反應分析滋養(yǎng)細胞腫瘤dna以推測其預后。
10.化療對預后的影響 不同化療藥物對滋細胞腫瘤的敏感性不一，采用化療的具體方案，單一或聯(lián)合用藥，化疔劑量，是否正規(guī)化療，化療間隙時間，療程不足，有否鞏固化療，化療過程中hcg下降程度，藥物副作用而影響化療，化療抑制免疫功能等多種因素的對預后優(yōu)劣有關。
11.hcg值與預后的關系 從hcg對滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷，治療和預后的作用來看均為理想的腫瘤標記物，當存有活的腫瘤細胞時，hcg會不斷產(chǎn)生，對滋養(yǎng)細胞腫瘤的隨訪價值甚大，hcg值升高提示有增生或惡變，比臨床癥狀出現(xiàn)及X線要早數(shù)周至數(shù)月，goldstein把葡萄胎清宮后hcg下降曲線分為4型，如圖7所示。
Ⅰ,Ⅱ型在8周內(nèi)下降至正常，Ⅲ型hcg降至正常或某一水平后又迅速上升，Ⅳ型hcg始終處于高值且持續(xù)上升，Ⅰ,Ⅱ型曲線的患者呈良性經(jīng)過，后二型稱之為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾患。
日本婦產(chǎn)科學會提出葡萄胎排凈后hcg下降要分兩型：順利型(Ⅰ型),其標準為免疫試驗尿中hcg值在第5周時為1000u/l以下，8周時為100u/l以下，11周時為20u/l以下(即lh水平);如hcg高于以上標準，則為非順利型(Ⅱ型),對滋養(yǎng)細胞腫瘤接受化療者而言，并不是僅根據(jù)一兩次hcg值來決定，而是應重視分析每個病人的hcg動態(tài)變化，goldstein認為接受化療病人每周應測1次hcg,如hcg滴度在化療18天內(nèi)下降1個對數(shù)，就不必再進一步化療，如果hcg下降小于1個對數(shù)或雖下降1個對數(shù)值，但仍滯留在高值，持續(xù)3周以上或再次上升，則需繼續(xù)化療。
12.避孕藥與預后之關系 有關這一問題至今仍有不同意見，stone等報道1976~1979年資料認為：
①葡萄胎后使用口服避孕藥可遲緩hcg的下降；
②口服避孕藥者，hcg未達正常時，可能增加化療的機會；
③另外惡變率也比未服避孕藥組高，所以認為口服避孕藥對葡萄胎清宮術后患者
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