無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

輕重不等，可無(wú)明顯臨床癥狀，亦可以有明顯的多種臨床表現(xiàn)。
1、腹痛：多至90%的患者存在程度不同的腹痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，為持續(xù)性疼痛，多位于中上腹部，為鈍痛或隱痛，亦可偏左或偏右，常放射到背部，疼痛部位與炎癥部位一致，根據(jù)實(shí)驗(yàn)，用電刺激胰頭部，疼痛發(fā)生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹，除向背部放射外，少數(shù)向下胸部，腎區(qū)及睪丸放散，橫膈受累，可有肩部放射性疼痛，疼痛為持續(xù)性，深在，輕者只有壓重感或灼熱感，少有痙攣樣感覺，飲酒，高脂，高蛋白飲食可誘發(fā)癥狀，疼痛嚴(yán)重時(shí)伴惡心，嘔吐，這類患者的腹痛常有體位的特點(diǎn)，患者喜蜷曲臥位，坐位或前傾位，平臥位或直立時(shí)腹痛加重。
2、腹瀉：輕癥病人無(wú)腹瀉癥狀，但重癥病人腺泡破壞過(guò)多，分泌減少，即出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為腹脹與腹瀉，每天大便3~4次，量多，色淡，表面有光澤和氣泡，惡臭，多呈酸性反應(yīng)，由于脂肪的消化，吸收障礙，糞便中的脂肪量增加，此外，糞便中尚有不消化的肌肉纖維，由于大量脂肪和蛋白質(zhì)丟失，病人出現(xiàn)消瘦，無(wú)力和營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。
3、其他：一些消化不良癥狀如腹脹，食欲下降，惡心，乏力，消瘦等癥狀常見于胰腺功能受損嚴(yán)重的患者，如胰島受累明顯可影響糖代謝，約10%有明顯的糖尿病癥狀，此外，合并膽系疾病或膽道受阻者可有黃疸，假性囊腫形成者可觸及腹部包塊，少數(shù)患者可出現(xiàn)胰性腹水，此外，慢性胰腺炎可出現(xiàn)上消化道出血，其原因?yàn)椋阂认倮w維化或囊腫形成壓迫脾靜脈，可形成門靜脈血栓造成門脈高壓，且慢性胰腺炎患者合并消化性潰瘍的概率較高，持續(xù)酗酒者可出現(xiàn)酒精性胃黏膜損傷，慢性胰腺炎患者可發(fā)生多發(fā)性脂肪壞死，皮下脂肪壞死常在四肢出現(xiàn)，可在皮下形成硬性結(jié)節(jié)。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)胰酶測(cè)定血清淀粉酶測(cè)定是最廣泛應(yīng)用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可被測(cè)出。血清淀粉酶明顯升高＞500u/dl(正常值40~180u/dl,somogyi法),其后7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測(cè)定也是診斷本病的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲，但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長(zhǎng)。尿淀粉酶明顯升高(正常值80~300u/dl,somogyi法)具有診斷意義。淀粉酶的測(cè)值愈高，診斷的正確率也越高。但淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升高(正常值23~300u/l)是診斷急性胰腺炎較客觀的指標(biāo)。
(2)其他項(xiàng)目包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血?dú)夥治黾癲ic指標(biāo)異常等。
2.放射影像學(xué)
腹部B超可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚，還可探查膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，但受局部充氣腸袢的遮蓋，限制了它的應(yīng)用。

診斷
慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)多變且無(wú)特異性，診斷常有困難，非典型者更難明確診斷，對(duì)反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，膽道疾病或糖尿病患者，有反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性上腹痛，慢性腹瀉，體重減輕不能用其他疾病解釋，應(yīng)懷疑本病，臨床診斷主要根據(jù)病史，體格檢查并輔以必要的X線，超聲或其他影像學(xué)檢查，上消化道內(nèi)鏡及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等，慢性胰腺炎最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(日本胰腺病學(xué)會(huì)，1995)如下：
1、慢性胰腺炎確診標(biāo)準(zhǔn)
(1)腹部B超胰腺組織內(nèi)有胰石存在。
(2)ct胰腺內(nèi)鈣化，證實(shí)有胰石。
(3)ercp:胰腺組織內(nèi)胰管及其分支不規(guī)則擴(kuò)張并且分布不均勻；主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。
(4)分泌試驗(yàn)：重碳酸鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。
(5)組織學(xué)檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞，減少，小葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有。
(6)導(dǎo)管上皮增生或不典型增生，囊腫形成。
2、高度疑診慢性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)
(1)腹部B超胰腺實(shí)質(zhì)回聲不均，胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺輪廓不規(guī)整。
(2)ct胰腺輪廓不規(guī)整。
(3)erc:僅有主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，胰管內(nèi)充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。
(4)分泌試驗(yàn)：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。
(5)非插管試驗(yàn)：苯甲酸-酰胺-對(duì)氨基苯甲酸(bt-paba)試驗(yàn)和糞糜蛋白酶試驗(yàn)在不同時(shí)間檢查均異常。
(6)組織學(xué)檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項(xiàng)異常：外分泌組織減少，郎漢斯細(xì)胞團(tuán)分離或假性囊腫形成。
在診斷中不應(yīng)考慮屬哪種臨床類型，并盡量應(yīng)用可行的檢查方法明確其發(fā)病原因，很多情況下，只能暫時(shí)懷疑為慢性胰腺炎，再通過(guò)長(zhǎng)期的治療和隨訪觀察來(lái)明確診斷。
鑒別診斷
1、其他原因?qū)е碌母雇矗喝缦詽?，膽道疾病，腸系膜血管疾病及胃部惡性腫瘤。
2、確定脂肪瀉是否由胰腺疾病引起：由慢性胰腺炎導(dǎo)致的脂肪瀉，胰腺ct及ercp檢查常有異常發(fā)現(xiàn)，若以胰管狹窄為主，則應(yīng)排除胰腺腫瘤可能。
3、與胰腺惡性腫瘤的鑒別：兩者均可致胰腺包塊及腹痛或無(wú)痛性黃疸，采取包括ercp,mrcp及內(nèi)鏡超聲在內(nèi)的檢查也難將兩者區(qū)別開，若ca19-9大于1000u/ml時(shí)或cea明顯升高時(shí)，有助于胰腺癌的診斷，但常出現(xiàn)于晚期胰腺癌，也可通過(guò)ercp刷檢，超聲內(nèi)鏡活檢及發(fā)現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)腫大而確定診斷，若上述檢查陰性而無(wú)法區(qū)別開時(shí)，則通過(guò)手術(shù)取病理活檢。

治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)以個(gè)體化治療為原則的治療方案；注意兼顧局部治療與全身治療，進(jìn)行病因治療和對(duì)癥治療、保守治療和手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療。
目前，多數(shù)治療均旨在通過(guò)減少胰腺外分泌以讓胰腺“休息”,然而其效果欠佳。治療的基本目的是減輕疼痛、糾正胰腺功能不全及并發(fā)癥的處理。

1.一般治療
(1)慢性胰腺炎患者須絕對(duì)戒酒，避免暴飲暴食。

(2)慎用某些可能與發(fā)病有關(guān)的藥物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮質(zhì)激素、吲哚美辛、氫氯噻嗪、甲基多巴等。

(3)慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。保證每天總熱量供給的前提是胰酶制劑的補(bǔ)充?？偀崃康?0%應(yīng)由糖供給，每天補(bǔ)充的蛋白質(zhì)不少于100~200g,其中一半應(yīng)為動(dòng)物蛋白，如魚、肉類及雞蛋等。脂肪的供給應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充水溶性的、易被機(jī)體吸收的中鏈脂肪酸，其吸收后進(jìn)入門靜脈而不是腸淋巴系統(tǒng)。某些長(zhǎng)鏈脂肪酸有強(qiáng)烈的刺激作用，不宜使用。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的脂溶性維生素，如a、d、e、k及b族維生素，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。對(duì)少數(shù)胰腺外分泌功能嚴(yán)重喪失的晚期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)(tpn)的治療措施，即從靜脈途徑給入葡萄糖、中鏈脂肪乳制劑、氨基酸和白蛋白、電解質(zhì)、脂溶性維生素等，以保證熱量的供給。tnp治療可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，也有維持?jǐn)?shù)年的報(bào)道。

(4)在急性發(fā)作期，特別是伴有膽道感染的患者，應(yīng)使用抗生素。如急性發(fā)作呈重癥表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并選用生長(zhǎng)抑素等藥物積極治療。

2.腹痛的治療 腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀。疼痛的程度可由偶爾的餐后不適到伴有惡心、嘔吐及體重減輕的持續(xù)上腹痛。腹痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并可能導(dǎo)致麻醉止痛劑的成癮。

(1)腹痛的原因：

①胰腺的急性炎癥：慢性胰腺炎?？啥啻伟l(fā)生急性炎癥，每次發(fā)作癥狀類似，但一般后續(xù)發(fā)作時(shí)的腹痛程度較第1、第2次為輕。

②神經(jīng)系統(tǒng)受累：支配胰腺的神經(jīng)系統(tǒng)有炎癥是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)胰腺小葉間及小葉內(nèi)神經(jīng)束的數(shù)量增多、直徑增大，并有周圍神經(jīng)髓鞘的崩解，當(dāng)髓鞘發(fā)生崩解以后，炎癥細(xì)胞在神經(jīng)周圍聚集，釋放炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致疼痛；但尚不清楚為何類似變化亦發(fā)生于無(wú)痛患者。

③胰管內(nèi)壓力增高：許多研究觀察到，擴(kuò)張的胰管內(nèi)、假性囊腫內(nèi)及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在慢性胰腺炎手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰管內(nèi)壓明顯增加，手術(shù)后其壓力恢復(fù)正常。

④十二指腸或共同通道的狹窄：通常是由于胰頭纖維化引起，亦與腹痛有關(guān)，具體見“并發(fā)癥及其處理”.
(2)治療：腹痛的治療應(yīng)根據(jù)病人疼痛的程度、持續(xù)的時(shí)間而定。對(duì)部分病例，控制疼痛是十分困難的，而且應(yīng)注意到，許多研究中發(fā)現(xiàn)有近30%的病例安慰劑治療有效。目前的治療是采取綜合性的措施。主要方法有：

①止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥以及布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬朵等較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥。若腹痛嚴(yán)重，確實(shí)影響生活質(zhì)量者，可酌情應(yīng)用麻醉性止痛藥，如可卡因、鹽酸罌粟堿、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小劑量的嗎啡緩釋片，如美斯康定等，大劑量嗎啡可增高oddi括約肌的張力，不宜采用。醫(yī)生在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時(shí)，應(yīng)盡量減少成癮的可能。另外，使用止痛藥時(shí)，注意防止便秘，而且，因便秘導(dǎo)致腹部不適有可能被認(rèn)為是腹痛而被再次加用止痛劑。

②減少胰腺實(shí)質(zhì)炎癥：慢性胰腺炎若因急性炎癥而使病情惡化時(shí)，其治療與急性胰腺炎相同，尚無(wú)預(yù)防急性炎癥發(fā)作的特異飲食方法。

③禁酒：禁酒是必須的，尤其對(duì)于酒精性胰腺炎，絕對(duì)禁酒后可使75%的患者疼痛癥狀得以緩解。酒精性胰腺炎患者若繼續(xù)飲酒，其病死率大大提高。

④降低胰管內(nèi)壓力：
a.抑制分泌：
a.質(zhì)子泵抑制劑(ppi)和h2受體阻滯藥：若胰液分泌過(guò)多導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力過(guò)高而引發(fā)疼痛，則使用ppi或h2受體阻滯藥可通過(guò)減少胰液分泌，將十二指腸內(nèi)ph提高至4.5以上而預(yù)防胰源性疼痛。
b.胰酶替代治療：胰酶制劑常用于減輕慢性胰腺炎患者的疼痛。該方法可試用于大多數(shù)嚴(yán)重腹痛患者的最初治療。治療機(jī)制：口服胰酶制劑在十二指腸內(nèi)通過(guò)抑制反饋回路，調(diào)節(jié)cck的釋放，而cck是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使cck失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，補(bǔ)充胰蛋白酶可以糾正這種缺陷，從而減少cck介導(dǎo)的胰腺分泌。療效評(píng)價(jià)：胰酶治療腹痛的效果不一，部分患者對(duì)安慰劑有應(yīng)答率。其療效差的一個(gè)原因是抑制反饋回路需要很高的胰蛋白酶活性，事實(shí)上蛋白酶在十二指腸內(nèi)停留時(shí)間極短，這也可以解釋一些胰酶緩釋劑失效的原因。
c.奧曲肽治療：這類藥物亦可減輕疼痛。其機(jī)制是可以減少胰腺的分泌，使胰腺處于暫時(shí)的“休息”狀態(tài)，從而使胰管內(nèi)壓力降低而緩解疼痛。在一個(gè)前瞻性的隨機(jī)雙盲研究中，每餐前給予200μg的奧曲肽，連續(xù)4周，疼痛緩解率為65%,安慰劑為35%.至此，尚不推薦常規(guī)使用。
b.內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù)：
使用本方法的依據(jù)是慢性胰腺炎患者其腹痛的產(chǎn)生可能是由于oddi括約肌功能紊亂及主胰管的狹窄。
內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)的目的是使胰管通暢，降低胰管內(nèi)壓力，減輕胰管的擴(kuò)張，從而緩解患者疼痛。切開的方法是在vater壺腹乳頭口1~2點(diǎn)處切3~10mm長(zhǎng)，與膽管括約肌切開術(shù)不同，后者是在11~12點(diǎn)之間切開。括約肌切開后，可繼續(xù)進(jìn)行取石術(shù)或放置引流管等。放置支架可顯著緩解胰管梗阻，緩解患者的腹痛癥狀。主胰管直徑、狹窄程度及其最遠(yuǎn)端位置是決定支架和位置的主要因素，通常應(yīng)使支架通過(guò)狹窄最遠(yuǎn)端，并盡量放置較大直徑的支架。
療效評(píng)價(jià)：內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)對(duì)于大多數(shù)病例來(lái)說(shuō)，效果并不好，但也有例外。而內(nèi)鏡下支架置入術(shù)對(duì)一部分病例則行之有效。有一組報(bào)道，對(duì)于胰管狹窄或主胰管有結(jié)石的患者，支架置入術(shù)加上碎石可使50%的患者疼痛緩解。
內(nèi)鏡下支架置入術(shù)存在的一個(gè)問(wèn)題是，支架置入后可能使80%的正常外觀的胰腺出現(xiàn)慢性胰腺炎的形態(tài)學(xué)變化，而且，其遠(yuǎn)期后果尚不清楚。到目前為止，內(nèi)鏡下介入治療慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的觀察研究。
c.手術(shù)治療：
對(duì)于內(nèi)科治療失敗的疼痛患者可考慮手術(shù)治療。最常用的是胰管減壓術(shù)和胰腺次全切除術(shù)。胰管減壓術(shù)常采用胰空腸吻合術(shù)，即puestow術(shù)式。胰腺次全切除術(shù)是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰頭。
胰管減壓術(shù)對(duì)于80%的疼痛患者有效，但有較多病例其癥狀在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，可能是由于次級(jí)胰管的阻塞或手術(shù)疏通不徹底。對(duì)于胰空腸吻合術(shù)無(wú)效的患者，再次行胰腺次全切除術(shù)可大大改善患者的癥狀。
有報(bào)告認(rèn)為，早期通過(guò)減壓手術(shù)疏通胰管，可以預(yù)防隨后的胰腺擴(kuò)張術(shù)引發(fā)的功能受損。但也有研究觀察到，即使行胰空腸吻合術(shù)，胰腺的內(nèi)、外分泌功能也是進(jìn)行性地受損。因此仍然主張，手術(shù)只是適用于內(nèi)科治療無(wú)效的具有腹痛和胰管擴(kuò)張(>6cm)的慢性胰腺炎患者。

⑤阻斷腹腔神經(jīng)：將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內(nèi)鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，當(dāng)腹腔神經(jīng)叢被阻斷后，能使疼痛緩解或減輕數(shù)小時(shí)或數(shù)月，但總體效果并不理想。而且，注射乙醇可引發(fā)直立性低血壓和輕度偏癱。因此，該方法應(yīng)用上受到限制；建議用于合并胰腺癌而其他治療效果較差時(shí)。
使用類固醇激素阻斷神經(jīng)比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分緩解。在這些產(chǎn)生應(yīng)答的患者中，其癥狀常在2~6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但再次治療有效。

⑥抗氧化治療：有資料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化劑的不足。有些報(bào)告提示抗氧化治療在一定程度上可緩解疼痛，但仍須進(jìn)一步觀察研究。
總結(jié)：對(duì)于大多數(shù)慢性胰腺炎腹痛患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)科治療并不滿意；內(nèi)鏡治療前景樂(lè)觀，但有待進(jìn)一步觀察研究；手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但也須與其他治療手段進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較分析其效果；通過(guò)改善神經(jīng)傳導(dǎo)一般無(wú)效，但可對(duì)其方法進(jìn)行改進(jìn)。
多數(shù)慢性胰腺炎患者并不需要強(qiáng)有力的治療。若患者每3~6個(gè)月才有1~2次的腹痛，且其生存質(zhì)量未受到影響，則可采用傳統(tǒng)的止痛藥物治療。早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療可能可以保護(hù)胰腺功能，但不能因此認(rèn)為其適應(yīng)證可以放寬。

3.消化吸收不良
(1)在嚴(yán)重慢性胰腺炎病例，常有脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化吸收不良。未被吸收的脂肪和蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)結(jié)腸出現(xiàn)于大便中，分別稱為脂肪瀉和肉質(zhì)瀉，而未被吸收的淀粉則在結(jié)腸被細(xì)菌分解代謝。只有當(dāng)胰腺的分泌功能下降到胰腺最大輸出量的5%~10%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)脂肪、蛋白質(zhì)和糖類的消化不良。一般來(lái)講，脂肪的消化不良發(fā)生較蛋白質(zhì)和糖類要早。主要原因是：

①小腸內(nèi)脂肪的消化主要依賴于胰腺脂肪酶，而慢性胰腺炎時(shí)脂肪酶的分泌不足較其他酶發(fā)生早。

②胰腺功能不足時(shí)，碳酸氫鹽分泌不足致十二指腸內(nèi)ph下降，這樣對(duì)于脂肪酶的影響大于對(duì)其他酶的影響；而且，ph的下降易致膽鹽沉積，不利于混合性膠粒的形成，而膠粒對(duì)脂肪的吸收非常重要。

③脂肪酶在小腸腔內(nèi)較其他酶更容易被降解。因此，在嚴(yán)重慢性胰腺炎，治療脂肪瀉比治療蛋白質(zhì)和糖類的丟失更為重要。

(2)影響脂肪瀉治療的因素：據(jù)估計(jì)，每次進(jìn)餐時(shí)在十二指腸內(nèi)需有3萬(wàn)u脂肪酶才可避免脂肪瀉。然而，口服濃縮的胰腺提取物，到達(dá)treitz韌帶時(shí)，只有22%的胰蛋白酶和8%的脂肪酶保留活性。在大多數(shù)情況下，口服胰酶制劑只能減少而不能消除脂肪瀉。影響脂肪瀉治療的因素有：

①口服脂肪酶易為胃酸破壞，而蛋白酶受胃酸影響小，故采用腸衣型胰酶制劑。

②胰酶制劑中，脂肪酶易為蛋白酶所失活。

③在胃內(nèi)，胰酶制劑與食物并不是同步排空。

④腸衣型胰酶制劑中，脂肪酶的釋放可能不是在十二指腸或近端空腸，而是在更下端處。

(3)脂肪瀉的治療：

①治療脂肪瀉的第一步是限制脂肪的攝入，限制的程度依脂肪吸收不良的嚴(yán)重程度而定，一般每天少于20g即可，若限制脂肪攝入無(wú)效，則須開始藥物等內(nèi)科治療。

②內(nèi)科治療首要原則是每餐至少供應(yīng)3萬(wàn)u的脂肪酶。服用腸衣型胰酶制劑是一種相當(dāng)有效的方法。治療的目的是控制癥狀，而不是使脂肪吸收不良恢復(fù)至正常。

③治療策略：美國(guó)胃腸道臨床委員會(huì)推薦以下方案用于治療胰源性脂肪瀉。
　另有幾點(diǎn)建議：胰酶制劑易被胃酸失活，加服h2-受體拮抗藥和奧美拉唑可增加療效；腸溶性微粒制劑有較高的脂肪酶濃度(如creon),可能會(huì)更有效；緩釋片不利于脂肪酶在十二指腸內(nèi)釋放，此時(shí)可通過(guò)增加劑量而解決該問(wèn)題。

④國(guó)外已用于臨床的胰酶制劑有胰酶(viokase)、胰脂肪酶(cotazym)、胰脂肪酶(ilozyme)及胰酶(creon)等。這些藥物一般為3~4次/d,餐前服用，30天為一療程，有條件者30天后可繼續(xù)服用。

⑤對(duì)于有體重下降且對(duì)飲食、胰酶治療無(wú)效的嚴(yán)重脂肪瀉患者，可給予中鏈三酰甘油(mcts),mcts可為機(jī)體供給能量，它不像長(zhǎng)鏈三酰甘油，需要膽鹽和胰酶。mcts易為胃及胰脂肪酶降解，不需要膽汁。另外，mcts可被小腸黏膜直接吸收，對(duì)胰腺分泌刺激小。國(guó)外已有腸衣制劑peptamen,每天服用3~4罐，連續(xù)10周。

⑥胰酶制劑的副作用：胰酶制劑的副作用包括口中感覺疼痛、肛周刺激、腹部不適、高尿酸血癥及對(duì)豬蛋白過(guò)敏；使用大劑量的胰酶制劑，在兒童可引起回腸末端和升結(jié)腸纖維化，導(dǎo)致腸梗阻等，需行腸的部分切除。大劑量的微粒型胰酶制劑在小腸釋放可致局部損害。因此，臨床上不主張使用大劑量的胰酶制劑。

⑦展望：目前關(guān)于脂肪瀉治療的研究集中在兩個(gè)方面。一是減少胰酶制劑中蛋白酶的含量，因?yàn)榈鞍酌缚梢云茐闹久?；二是使用微生物產(chǎn)生的脂肪酶，其在胃酸環(huán)境中更加穩(wěn)定，在治療脂肪瀉中分解脂肪的作用超過(guò)豬胰酶制劑。

4.糖尿病的治療
(1)慢性胰腺炎合并糖尿病的特征：

①糖尿病常發(fā)生于嚴(yán)重的晚期慢性胰腺炎患者，只有當(dāng)80%以上的胰腺組織遭到破壞才可能出現(xiàn)。

②嚴(yán)重慢性胰腺炎患者，不斷有胰島細(xì)胞的破壞，胰島素釋放減少，而且有α細(xì)胞的破壞和高血糖素釋放減少。因此，慢性胰腺炎合并的糖尿病常表現(xiàn)為脆性糖尿病，給予外源性胰島素可能導(dǎo)致血糖的突然下降，并持續(xù)數(shù)小時(shí)，因?yàn)闆](méi)有足夠的高血糖素對(duì)抗胰島素引發(fā)的低血糖。

③慢性胰腺炎合并的糖尿病較少發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

④原來(lái)認(rèn)為慢性胰腺炎合并的糖尿病引發(fā)的血管變化要比糖尿?、裥蜕?。但越來(lái)越多的證據(jù)表明，它和糖尿?、裥鸵粯樱部梢砸l(fā)視網(wǎng)膜病變和腎病等微血管并發(fā)癥。

(2)治療：

①控制飲食，配合胰酶制劑加強(qiáng)脂肪和蛋白質(zhì)的吸收。

②由于對(duì)胰島素敏感，應(yīng)給予低劑量胰島素，以每天20~40u為宜，血糖不必降到正?；蛘Ｒ韵?，適當(dāng)控制即可。治療時(shí)應(yīng)告知患者辨認(rèn)有關(guān)低血糖的癥狀，進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，注意個(gè)體化原則，避免低血糖的發(fā)生。

③手術(shù)治療問(wèn)題：whipple術(shù)式常合并有血糖穩(wěn)態(tài)的破壞，而保留十二指腸的胰頭切除術(shù)則很少發(fā)生這種情況。部分胰腺自體移植術(shù)和胰島細(xì)胞移植術(shù)，則由于技術(shù)問(wèn)題和相應(yīng)的并發(fā)癥，其應(yīng)用受到限制。

5.內(nèi)鏡治療 隨著內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的不斷提高，慢性胰腺炎在臨床上越來(lái)越多地采用內(nèi)鏡治療。對(duì)于輕中度慢性胰腺炎，內(nèi)鏡治療可以避免手術(shù)，緩解疼痛，改善胰腺功能，擴(kuò)展了治療的手段。內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥有出血、穿孔、胰管損傷及術(shù)后急性胰腺炎和胰腺膿腫等。
具體方法有：

(1)胰管狹窄的內(nèi)鏡治療：

①內(nèi)鏡下支架置入術(shù)和胰管括約肌切開術(shù)，已如前述。

②內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù)傳統(tǒng)使用導(dǎo)管或氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張，手術(shù)比較困難。有人提出當(dāng)胰管過(guò)于狹窄，無(wú)法通過(guò)常規(guī)擴(kuò)張導(dǎo)管時(shí)，可采用7-fr soehendra取回器擴(kuò)張嚴(yán)重狹窄的胰管，利用其頂端螺紋進(jìn)行胰管擴(kuò)張。本方法有可能同時(shí)獲得組織標(biāo)本。

③內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素括約肌注射：肉毒桿菌毒素可使oddi括約肌失去收縮能力，近年來(lái)被用于慢性胰腺炎的治療。

(2)胰管結(jié)石的內(nèi)鏡治療：傳統(tǒng)上常用取石籃、氣囊導(dǎo)管取石，但胰管結(jié)石常緊密地嵌頓在二級(jí)胰管中，內(nèi)鏡下無(wú)法移動(dòng)，器械也無(wú)法通過(guò)。故內(nèi)鏡下取出胰石難度極大。子母鏡下液電碎石可用于治療胰管結(jié)石。

(3)胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療：假性囊腫按是否與胰管相通分為交通性與非交通性假性囊腫，可分別采用經(jīng)十二指腸乳頭的間接引流術(shù)及內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸壁引流術(shù)。

(4)其他：

①內(nèi)鏡下治療胰腺外瘺：置入適當(dāng)長(zhǎng)度的胰管支架，使胰液不流瘺管外口，降低胰內(nèi)壓力?？勺鳛楸Ｊ刂委煙o(wú)效的首選治療。

②另有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胰源性腹痛和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行胰腺囊腫引流。

6.外科治療 對(duì)慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作且癥狀劇烈者，傾向外科手術(shù)治療。

(1)手術(shù)治療的目的為：

①緩解患者的疼痛癥狀(保守治療無(wú)效).
②處理并發(fā)癥。

③明確診斷。

④去除病因。

(2)手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。

①急診手術(shù)適應(yīng)證為：假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如假性囊腫化膿性感染、破裂造成的消化道或腹腔內(nèi)大出血。

②擇期手術(shù)適應(yīng)證為：
a.頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。
b.胰腺有假性囊腫并發(fā)癥或胰腺有結(jié)石者。
c.伴有可手術(shù)治療的膽道疾病，如結(jié)石、膽管狹窄。
d.慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸。
e.不能排除胰腺癌者。

(3)手術(shù)方法有胰管內(nèi)引流、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對(duì)病因的有關(guān)手術(shù)等。手術(shù)方法的選擇必須充分考慮到胰腺殘留內(nèi)分泌和外分泌功能的儲(chǔ)備，以維護(hù)胰腺部分功能，保證患者的生活質(zhì)量。

(4)國(guó)內(nèi)有人提出手術(shù)處理慢性胰腺炎時(shí)應(yīng)把握如下原則：

①明確由胰管遠(yuǎn)端梗阻所致可行括約肌切開或支架引流。

②體尾部有局限狹窄合并近側(cè)梗阻的慢性梗阻性胰腺炎，可行近側(cè)胰腺切除術(shù)。

③胰管擴(kuò)張并結(jié)石的病人可行改良的puestow術(shù)。

④胰頭炎性包塊病人應(yīng)行保留或不保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，亦可行frey或beger手術(shù)，單純膽道引流效果不佳。

⑤積極處理膽道結(jié)石等疾患。慢性胰腺炎的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，尚無(wú)一種手術(shù)能適合于所有病人，外科治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。

(5)手術(shù)并發(fā)癥有出血、膽總管損傷、胰瘺、膽總管梗阻及假性囊腫等。

飲食上應(yīng)注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。

預(yù)防
1、積極防治相關(guān)疾病，膽系疾病是老年人的常見病，多發(fā)病，積極防治膽系疾病是預(yù)防老年人慢性胰腺炎的重要措施，此外，與本病發(fā)病有關(guān)的疾病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，高脂血癥等也必須積極防治。
2、積極，徹底地治療急性胰腺炎，老年人慢性胰腺炎患者中，有相當(dāng)一部分有急性胰腺炎病史，推測(cè)本病的發(fā)病可能與急性胰腺炎未徹底治愈有關(guān)，故此，患有急性胰腺炎者必須積極治療，徹底治愈，以免留下后患。
3、不酗酒，少飲酒，長(zhǎng)期酗酒之人易引起慢性酒精中毒，酒精中毒是慢性胰腺炎的重要發(fā)病原因之一，故從青年開始就應(yīng)養(yǎng)成不酗酒或只是少量飲酒的良好習(xí)慣，如果患有慢性胰腺炎者，為防止病情發(fā)展，必須徹底戒酒。
4、飲食有度，慎飲食，防止暴飲暴食，對(duì)預(yù)防本病非常重要，同時(shí)，老年人飲食宜清淡，少食辛辣肥甘，醇酒厚味，以防腸胃積熱引起本病。
5、怡情節(jié)志，心情舒暢，老年人宜避免憂思郁怒等不良的精神刺激，心情愉快，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血流通，可防本病。