成年人

常見癥狀：氣短、頭暈、頭痛、暈厥、震顫
⒈驚恐發(fā)作典型的表現(xiàn)是患者正在進(jìn)行日?；顒?dòng)，如看書進(jìn)食、散步、開會或操持家務(wù)時(shí)突然感到氣短，頭暈或輕度頭痛，暈厥，震顫或顫動(dòng)，不真實(shí)感，口干難以集中思想或講話視物模糊胸悶胸痛胸部壓緊或疼痛感或呼吸困難喉頭堵塞，好像透不過氣來即將窒息心悸心臟劇跳好像心臟要從口腔里跳出來；手麻足麻窒息感出汗，潮熱或寒戰(zhàn)，迫切想逃脫惡心肌肉緊張，怕死去失去控制或發(fā)瘋。同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，好像即將死去或即將失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫呼救有的出現(xiàn)過度換氣(hyperventilation)、頭暈、非真實(shí)感、多汗、面部潮紅或蒼白步態(tài)不穩(wěn)震顫手腳麻木胃腸道不適等自主神經(jīng)過度興奮癥狀以及運(yùn)動(dòng)性不安在驚恐發(fā)作中患者一般竭力想逃避某種特殊功能的情境以期望驚恐停止，或者尋求幫助以防崩潰、心臟病發(fā)作或發(fā)瘋。此種發(fā)作突然，發(fā)作時(shí)意識清晰，歷時(shí)短暫，一般5~20min(10min內(nèi)達(dá)到高峰),很少超過1h,即可自行緩解；或以哈欠、排尿入睡而結(jié)束發(fā)作發(fā)作間期精神狀態(tài)正常。發(fā)作之后患者自覺一切如常，能回憶發(fā)作的經(jīng)過但不久又可突然再發(fā)病人可以頻繁發(fā)作1個(gè)月達(dá)3次以上。

2.預(yù)期焦慮大多數(shù)患者在反復(fù)出現(xiàn)驚恐發(fā)作之后的間歇期，常擔(dān)心再次發(fā)病，因而緊張不安也可出現(xiàn)一些自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀，稱為預(yù)期性焦慮可持續(xù)1個(gè)月以上。應(yīng)注意與廣泛性焦慮鑒別。

⒊求助和回避行為驚恐發(fā)作時(shí)由于強(qiáng)烈的恐懼感，患者難以忍受，常立即要求給予緊急幫助在發(fā)作的間歇期60%的患者由于擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助，因而主動(dòng)回避一些活動(dòng)如不愿單獨(dú)出門不愿到人多的熱鬧場所不愿乘車旅行等，或出門時(shí)要他人陪伴；即繼發(fā)廣場恐懼癥驚恐發(fā)作有時(shí)(并不總是)會導(dǎo)致對某些情境的廣場恐懼樣回避，在這種情境中感到躲避很困難或令人難堪，或者感到不能立刻得到別人的幫助。因此，可分為驚恐障礙伴廣場恐懼癥和驚恐障礙不伴廣場恐懼癥兩種類型偶爾的驚恐發(fā)作(即驚恐發(fā)作的頻度不足以作出驚恐障礙的診斷)也可以出現(xiàn)在其他的精神障礙中特別是在其他焦慮障礙中。

驚恐發(fā)作作為一組綜合病征，可見于多種精神疾病和軀體疾病只有在排除這類疾病之后，才能下驚恐障礙的診斷需要鑒別的精神疾病除廣泛焦慮障礙和抑郁障礙外還要注意與精神分裂癥、人格解體障礙軀體形式障礙等鑒別內(nèi)科疾病需要鑒別的有：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)心律失常、冠狀動(dòng)脈供血不足、嗜鉻細(xì)胞瘤低血糖癥、真性眩暈、藥物戒斷和酒精戒斷癥狀等特別容易混淆的是二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂也是突然發(fā)生心悸、胸痛，以及氣緊疲乏甚至?xí)炟剩珶o頭昏、出汗震顫面部發(fā)熱或發(fā)冷，以及人格解體、瀕死感或失控感等癥狀借助超聲心動(dòng)圖可資鑒別但有研究報(bào)告，二者可能合??；并認(rèn)為驚恐障礙可導(dǎo)致二尖瓣脫垂。如果驚恐障礙得到控制，二尖瓣脫垂可能消失(german等1981).

在診斷本病時(shí)首先做常規(guī)醫(yī)療評估排除是否是軀體疾病引起的焦慮癥狀(如心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn))通常驚恐障礙的患者已經(jīng)先在內(nèi)科醫(yī)生處就診過基本排除了器質(zhì)性疾病的可能。表1簡列了驚恐發(fā)作和心臟病發(fā)作的鑒別。驚恐發(fā)作可能出現(xiàn)在其他恐懼癥中如社交恐懼癥(當(dāng)向一群人講話時(shí))或特定的恐懼癥中(如看到蜘蛛時(shí))在這些恐懼障礙中驚恐發(fā)作可以預(yù)測，僅發(fā)生在特定的刺激或情境中這種情況下就不能做出驚恐障礙的診斷，只有不可預(yù)測的驚恐發(fā)作才可作出驚恐障礙的診斷。

在抑郁障礙病程中也可出現(xiàn)反復(fù)的驚恐發(fā)作并擔(dān)心再次發(fā)作。在一些患者中抑郁可以繼發(fā)于驚恐障礙(即驚恐障礙的體驗(yàn)使患者變得抑郁).須記住驚恐發(fā)作是相對短暫的形容自己“整天驚恐”的患者是在臨床表現(xiàn)非常焦慮的心情而不是驚恐發(fā)作。

(一)治療
目的在于盡早控制驚恐發(fā)作，預(yù)防再發(fā)和引起廣場恐怖。

1.早期治療：
在處理初次的驚恐發(fā)作時(shí)，應(yīng)向患者說明由焦慮導(dǎo)致的軀體癥狀貌似可怕，其實(shí)是無害的，并解釋患者的“擔(dān)心失去自我控制或死去”想法是焦慮導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，會使焦慮進(jìn)入惡性循環(huán)，從而防止驚恐障礙的進(jìn)一步形成，患者應(yīng)被告知回避行為的重要性，回避產(chǎn)生驚恐障礙的場所會導(dǎo)致廣場恐懼。

2.藥物治療：
可選用以下藥物：

(1)三環(huán)類抗抑郁劑：一些抗抑郁藥大劑量應(yīng)用時(shí)有抗驚恐發(fā)作的作用，故常被作為一線藥物，較多選用丙米嗪，每天劑量50~300mg:可從小劑量10mg或25mg開始，逐漸加量，大多數(shù)患者日用量至少在150mg以上才見效，氯米帕明(氯丙咪嗪)(25~200mg/d)亦可使用，對抗膽堿能副反應(yīng)不能耐受者，可改用地昔帕明(去甲咪嗪);易出現(xiàn)低血壓的老年人，可選用去甲替林(nortriptyline),阿米替林對減少驚恐發(fā)作同苯二氮卓類相似，并很少引起依賴和撤藥反應(yīng)，但該藥起效較慢，并有較多的不良反應(yīng)，并且阿米替林對驚恐障礙的初期效果表現(xiàn)為提高覺醒水平，包括焦慮不安，失眠以及交感神經(jīng)興奮，因此該藥需從小劑量開始應(yīng)用，大約有2/3對苯二氮卓類或阿米替林有效的患者在停藥6周后復(fù)發(fā)，并需要進(jìn)一步治療。

(2)5-羥色胺回收抑制劑：可作為一線藥物，特別是對三環(huán)類副反應(yīng)不能耐受者；合并強(qiáng)迫癥狀或社交恐懼癥的患者可作為首選，常用藥物有：帕羅西汀(20~60mg/d),氟西汀(5~20mg/d),舍曲林(50~150mg/d)和氟伏沙明(150mg/d),早晨服用，ssri(如氟西汀，帕羅西汀，氟伏沙明),snri(文拉法辛及其緩釋劑),以及nassa(米氮平)等新型抗抑郁藥同樣可控制驚恐發(fā)作的癥狀，其效果同阿米替林相當(dāng)，該藥沒有阿米替林的抗膽堿能和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但其特有的不良反應(yīng)可使一部分患者無法耐受而終止服藥。

(3)單胺氧化酶抑制劑：適用于對其他抗抑郁劑不能耐受者；合并非典型抑郁癥或社交恐懼癥者可作為首選，常用藥物有：苯乙肼(15~60~90mg/d)和反苯環(huán)丙胺(tranylcypromine,10~80mg/d),早晨服用。

(4)高效苯二氮卓類：適用于對各種抗抑郁劑不能耐受者；預(yù)期焦慮或恐怖性回避很突出，以及需要快速見效的病例可首選，常用藥物有：阿普唑侖和氯硝西泮，后者藥物作用時(shí)間較長，較少戒斷反應(yīng)，苯二氮卓類在控制驚恐發(fā)作時(shí)必須大劑量地使用并持續(xù)數(shù)月，但會因此引起依賴性和撤藥反應(yīng)，常規(guī)使用藥為阿普唑侖，該藥在治療劑量時(shí)，其效價(jià)較地西泮高而鎮(zhèn)靜作用相對較弱，通常需6mg/d才可控制驚恐發(fā)作(與60mg地西泮相當(dāng)),加藥需2~3周，撤藥需緩慢，一般在6周以上。

(5)其他藥物：文法拉辛(venlafaxine,50~75mg/d)和奈法唑酮(nefazodone,200~600mg/d)可試用于其他藥物療效不佳的患者。由于本病容易復(fù)發(fā)，各種治療時(shí)期一般不宜短于半年；有的病例需維持用藥3~5年，才能充分緩解。

3.心理治療：
用藥物治療控制驚恐發(fā)作之后，常需配合心理治療，才能消除預(yù)期焦慮和恐怖性回避。

(1)支持性心理治療：向患者說明疾病的性質(zhì)，以減輕患者的精神負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療計(jì)劃，組織同類患者參加小組治療，互相幫助，能起到更好的效果。

(2)認(rèn)知行為治療：認(rèn)知療法是由臨床心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師進(jìn)行的專業(yè)治療，認(rèn)知療法短期效果同藥物治療相當(dāng)，并有較低的復(fù)發(fā)率，但該治療需?？漆t(yī)師進(jìn)行，并較費(fèi)時(shí)間，一般在行認(rèn)知治療前應(yīng)先行藥物治療。

①可選擇以下方式進(jìn)行：在發(fā)作間歇期有慢性過度換氣，而在自發(fā)或誘發(fā)的驚恐發(fā)作時(shí)出現(xiàn)急性過度換氣的患者，可導(dǎo)致低碳酸血癥和堿中毒，從而降低腦血流量，引起頭暈，意識模糊和人格解體等癥狀，采用抗驚恐藥物控制驚恐發(fā)作，或通過呼吸的行為訓(xùn)練，教患者調(diào)節(jié)呼吸頻率不要過度換氣，可使驚恐發(fā)作顯著減少。

②暴露療法：讓患者通過默想，暴露于驚恐發(fā)作時(shí)的軀體感受，以消除患者對各種自主神經(jīng)反應(yīng)的恐懼，對有恐怖性回避行為或繼發(fā)廣場恐怖的患者，宜采取現(xiàn)場暴露，使患者能逐步適應(yīng)害怕的情境。

③放松訓(xùn)練：可按照從上到下的順序依次收縮和放松頭面部，上肢，胸腹部，下肢各組肌肉，達(dá)到減輕焦慮的目的，也可讓患者學(xué)會保健氣功，放松全身肌肉，調(diào)節(jié)呼吸，意守丹田，消除雜念。

④認(rèn)知重建：對患者發(fā)病時(shí)的軀體感覺和情感體驗(yàn)給予合理的解釋，讓患者意識到這類感覺和體驗(yàn)是良性的，對健康不會導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害。

(二)預(yù)后
本病通常起病于少年晚期或成年早期，35~40歲再有一次發(fā)病高峰期，近年發(fā)現(xiàn)兒童期也可發(fā)生本病，有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解，病期超過6個(gè)月者易進(jìn)入慢性波動(dòng)病程，沒有廣場恐怖伴發(fā)的患者治療效果較好，繼發(fā)廣場恐怖者預(yù)后欠佳，約7%的病例有自殺未遂史，約半數(shù)以上患者合并重型抑郁發(fā)作，使本病自殺危險(xiǎn)性增加，特別值得重視。