無特定的人群

無傳染性

1.局部表現(xiàn)
在臨床上，惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和(或)縱隔，腹膜后，腸系膜淋巴結(jié)，少數(shù)可原發(fā)于結(jié)外器官，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在1958~1994年收治的5101例確診為惡性淋巴瘤的病人中，首發(fā)部位，從中可以看出，首先為表淺淋巴結(jié)受侵的占69.6%,如果對(duì)本病有相當(dāng)認(rèn)識(shí)診斷并不困難。
(1)淋巴結(jié)腫大：較多的患者在早期表現(xiàn)為無痛的頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位亦陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅(jiān)韌，均勻，豐滿，一般與皮膚無粘連，在初期和中期互不融合，可活動(dòng)，到了后期淋巴結(jié)可長到很大，也可互相融合成大塊，直徑達(dá)20cm以上，有的患者從起病即有多處淋巴結(jié)腫大，很難確定何處為首發(fā)部位。
(2)縱隔：縱隔也是好發(fā)部位之一，多數(shù)患者在初期常無明顯癥狀，受侵的縱隔淋巴結(jié)，可以是單個(gè)的淋巴結(jié)增大；也可以是多個(gè)淋巴結(jié)融合成巨塊；外緣呈波浪狀，侵犯一側(cè)或雙側(cè)縱隔，以后者較多見，晚期可出現(xiàn)壓迫癥狀。
(3)肝與脾：原發(fā)性肝惡性淋巴瘤少見，文獻(xiàn)僅有個(gè)例報(bào)道，繼發(fā)侵犯肝臟的并不少見，有肝受侵的預(yù)后不佳，比有全身癥狀的還差。
(4)結(jié)外器官：一般發(fā)生于nhl,在罕見的情況下hd亦可有結(jié)外器官如骨，咽淋巴環(huán)，皮膚，消化道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。
2.全身表現(xiàn)
(1)全身癥狀：約10%的患者可以發(fā)熱，皮癢，盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展有乏力和貧血，一般隨著病情的進(jìn)展，全身癥狀可以加重，這類患者中可有淋巴細(xì)胞減少，縱隔和腹膜后惡性淋巴瘤伴有發(fā)熱，皮癢的較多。
持續(xù)發(fā)熱，多汗，體重下降等可能標(biāo)志著疾病進(jìn)展，機(jī)體免疫功能的衰竭，因之預(yù)后不佳，但也有的患者單有皮癢，發(fā)熱而不伴有巨大腫塊，經(jīng)治療后迅速好轉(zhuǎn)者，預(yù)后反而較好。
(2)皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現(xiàn)，發(fā)生率約13%~53%,常見的為糙皮病樣丘疹，帶狀皰疹，全身性皰疹樣皮炎，色素沉著，魚鱗癬及剝脫性皮炎，也可發(fā)生蕁麻疹，結(jié)節(jié)性紅斑，皮肌炎，黑棘皮癥，色素性蕁麻疹等，至于由于皮癢而引起的抓痕和皮膚感染則更為常見，晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經(jīng)久破潰，滲液，形成全身性散在的皮膚增厚，脫屑。
(3)貧血：惡性淋巴瘤患者約10%~20%在就診時(shí)即有貧血，甚至可發(fā)生于淋巴結(jié)腫大前幾個(gè)月，晚期患者更常出現(xiàn)貧血，進(jìn)行性貧血和血沉增快是臨床上判斷惡性淋巴瘤發(fā)展與否的一個(gè)重要指標(biāo)。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病，亞急性壞死性脊髓病，感覺或運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病變以及多發(fā)性肌病等等，病變性質(zhì)可為：
①變性；
②脫髓；
③感染性；
④壞死性或混合存在。
(5)免疫功能低下：由于hd患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如新型隱球菌等；也可發(fā)生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫，惡性淋巴瘤侵犯腦實(shí)質(zhì)可伴發(fā)腦出血。

1.血常規(guī)及血涂片
血常規(guī)一般正常，可合并慢性貧血。hl可出現(xiàn)血小板增多、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增多；nhl侵犯骨髓者可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板數(shù)減少，外周血可出現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。
2.骨髓涂片及活檢
hl罕見骨髓受累。nhl侵犯骨髓者，骨髓涂片可見淋巴瘤細(xì)胞，細(xì)胞體積較大，染色質(zhì)豐富，呈灰藍(lán)色，形態(tài)明顯異常，可見“拖尾現(xiàn)象”.淋巴瘤細(xì)胞≥20%為淋巴瘤白血病；骨髓活檢可見淋巴瘤細(xì)胞聚集浸潤。部分患者骨髓涂片可見噬血細(xì)胞增多及噬血現(xiàn)象，多見于t細(xì)胞淋巴瘤。
3.血生化
乳酸脫氫酶(ldh)增高與腫瘤負(fù)荷有關(guān)，為預(yù)后不良的指標(biāo)。hl可伴有血沉(esr)增快，堿性磷酸酶(alp)增高。
4.腦脊液檢查
Ⅲ/Ⅳ期侵襲性nhl患者，或伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需行腦脊液檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者腦脊液檢查表現(xiàn)為腦脊液壓力增高，蛋白量增加，細(xì)胞數(shù)量增多，單核為主，病理檢查或流式細(xì)胞術(shù)檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。
5.組織病理檢查
hl的基本病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)樵谝远喾N非腫瘤性炎癥細(xì)胞的混合增生背景中見到診斷性r-s細(xì)胞及其變異型細(xì)胞。經(jīng)典型hl的免疫組化特征為：cd15+,cd30+,cd25+;結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型hl的免疫組化特征為：cd19+,cd20+,ema+,cd15-,cd30-.nhl組織病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)檎Ａ馨徒Y(jié)結(jié)構(gòu)消失，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，淋巴竇及淋巴濾泡或淋巴結(jié)包膜受侵，整個(gè)淋巴結(jié)呈彌漫性，為不同分化程度的淋巴細(xì)胞代替。根據(jù)不同的病理類型有各自獨(dú)特的病理表現(xiàn)和免疫表型。
6.t細(xì)胞受體(tcellreceptor,tcr)或免疫球蛋白(immunoglobulin,ig)基因重排
人類外周b和t細(xì)胞的特點(diǎn)是存在抗原受體基因，它們能編碼組成ig和tcr的多肽亞單位的氨基酸序列。這些抗原受體基因的重排是ml最主要的分子診斷標(biāo)志。克隆性基因重排對(duì)于鑒別良、惡性淋巴細(xì)胞增生有重要參考價(jià)值。

根據(jù)病史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查資料可以診斷。
診斷
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴瘤的診斷依據(jù)是病理學(xué)檢查。
reed-sternberg細(xì)胞是hl的特征，r-s細(xì)胞起源于b細(xì)胞，體積大、胞質(zhì)豐富，核染色質(zhì)淺，至少應(yīng)有2個(gè)核小葉或核仁(若為單個(gè)核者，稱為hodgkin’s細(xì)胞),免疫表型為cd30和cd15陽性。根據(jù)其他的病理特點(diǎn)，通常將hl分為4種亞型：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞衰減型；在who分類中，又提出另一亞型：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，其腫瘤細(xì)胞類似爆米花，為r-s細(xì)胞的變異型。
nhl的基本病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，被腫瘤組織所取代；增生的淋巴細(xì)胞呈異型性；腫瘤細(xì)胞侵及淋巴包膜。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)的特點(diǎn)，nhl可被分為很多亞型，目前國際上廣為采用的分類方法為real分類法和who分類，國內(nèi)則習(xí)慣應(yīng)用1982年美國的“工作方案”.
淋巴瘤確診后，應(yīng)根據(jù)ann arbor標(biāo)準(zhǔn)作出疾病分期。
2.診斷評(píng)析：淋巴瘤的診斷依靠病理學(xué)檢查，取得足夠、合適的病理標(biāo)本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結(jié)腫大者，可常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢?？v隔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而缺少淺表淋巴結(jié)腫大者，則需要剖腹術(shù)或開胸術(shù)獲取標(biāo)本。當(dāng)深部淋巴結(jié)融合成巨塊，以tru-cut針穿刺效果也相當(dāng)滿意。僅有脾臟腫大，臨床高度懷疑淋巴瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)行脾切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)作肝活檢，以得到更多的診斷依據(jù)。肝臟病變時(shí)，可在ct或超聲引導(dǎo)下行肝穿刺術(shù)，得到所需要的肝組織。
胃腸鏡檢及鏡下活檢對(duì)胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果不完全一致，北京協(xié)和醫(yī)院一組病例不符合率達(dá)25.8%.
少數(shù)nhl在疾病早期表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝功能異常、全血細(xì)胞下降或神經(jīng)-肌肉癥狀，沒有明確的瘤塊或存在穿刺術(shù)、活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)需重復(fù)數(shù)次，而且盡可能作染色體、免疫表型和基因重排等新技術(shù)檢測(cè)，以早日明確診斷。
一次活檢未能明確診斷，不可貿(mào)然排除淋巴瘤。北京協(xié)和醫(yī)院一組200例nhl中13.2%病例通過多次活檢方獲確診。因此，遇下述情況時(shí)建議請(qǐng)多位病理科醫(yī)師會(huì)診。
(1)活檢標(biāo)本與術(shù)后標(biāo)本病理報(bào)告不一致。
(2)外院與本院病理報(bào)告不一致。
(3)多次活檢病理報(bào)告不一致。
(4)病理結(jié)果可疑，與臨床不符。
典型的淋巴瘤診斷并無困難。但臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)疾病的病變范圍及分期給予足夠重視。當(dāng)通過病理學(xué)檢查確診為淋巴瘤后，一定要作骨髓檢查、胸腹ct,盡量進(jìn)行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價(jià)廉、易行，但重復(fù)性較差，缺少長期保存的圖像，僅適于初篩檢查和治療后隨診。
鑒別診斷
在臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤患者，有70%~80%在初診時(shí)被診斷為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核，以致延誤治療，因之惡性淋巴瘤的鑒別診斷具有重要意義。
惡性淋巴瘤應(yīng)與以下疾病鑒別：
1.慢性淋巴結(jié)炎：多有明顯的感染灶，且常為局灶性淋巴結(jié)腫大，有疼痛及壓痛，一般不超過2~3cm,抗感染治療后可縮小，臨床上易誤診為惡性淋巴瘤的是有些兒童反復(fù)扁桃體炎發(fā)作，因菌血癥而致全身表淺淋巴結(jié)腫大，用手觸診時(shí)，扁桃體常較惡性淋巴瘤侵犯的扁桃體質(zhì)地略軟，有時(shí)可擠出膿栓，這些兒童的淋巴結(jié)常因發(fā)熱而腫大，熱退后又有縮小，可存在多年而不發(fā)展，但這些都不能看作絕對(duì)的，某些惡性淋巴瘤特別是hd,也可有周期性發(fā)熱和淋巴結(jié)增大，縮小的歷史，所以應(yīng)當(dāng)全面考慮。
由于很多人患足癬，腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長期存在而無變化的扁平淋巴結(jié)，多無重要意義，但無明顯原因的雙側(cè)滑車上或頸部，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)重視，雖不能肯定為惡性淋巴瘤，至少標(biāo)志著有全身性淋巴組織疾病，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定性質(zhì)。
2.巨大淋巴結(jié)增生(giant lymph node hyperplasia):為一種原因不明的淋巴結(jié)腫大，主要侵犯胸腔，以縱隔最多，也可侵犯肺門與肺內(nèi)，其他受侵的部位有頸部，腹膜后，盆腔，腋窩以及軟組織，患者常以腫塊為其體征，位于胸腔者可出現(xiàn)壓迫癥狀，但常偶被發(fā)現(xiàn)，也有出現(xiàn)發(fā)熱，貧血與血漿蛋白增高等全身癥狀的，腫物切除后，癥狀消失，僅根據(jù)X線檢查有時(shí)很難與惡性淋巴瘤肺部病變相鑒別，鎵(ga)掃描有時(shí)對(duì)診斷有幫助，特別是對(duì)于放療引起的肺纖維變與肺侵犯的鑒別方面有一定參考價(jià)值。
3.hd和nhl的病理和臨床表現(xiàn)各有不同特點(diǎn)：這些特點(diǎn)都是相對(duì)的，只供臨床參考。

(一)治療
1.治療原則和策略 當(dāng)前臨床腫瘤學(xué)發(fā)展方面具有3個(gè)公認(rèn)的特點(diǎn)：循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體化和規(guī)范化。各較大的研究單位和協(xié)作組織對(duì)淋巴瘤均已有處理規(guī)范。美國nccn提出可以將淋巴瘤分為：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/b細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血??；濾泡性淋巴瘤；彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤；原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；斗篷細(xì)胞淋巴瘤；胃malt;burkitt淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤等7組。并制定了不同的治療方案。他們特別指出斗篷細(xì)胞淋巴瘤治療難度較大，一定開展適當(dāng)臨床試驗(yàn)。但是，胃的malt他們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)首選抗生素治療。淋巴瘤的個(gè)體化治療除了病例類型以外還應(yīng)當(dāng)考慮其他因素。這就是年齡、一般狀況、血ldh、結(jié)外病變和分期等。所謂中高度惡性淋巴瘤國際指數(shù)和預(yù)后的關(guān)系。在一定程度上使得淋巴瘤治療的個(gè)體化更具新的內(nèi)容。
我們認(rèn)為，對(duì)于惡性淋巴瘤患者，首次治療前應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、病理類型、原發(fā)病變的部位、臨床分期及腫瘤發(fā)展趨向等，制定一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合、局部與全身、扶正與祛邪有機(jī)配合的綜合治療計(jì)劃。對(duì)于已經(jīng)做過治療的患者，也要根據(jù)患者的主客觀條件，對(duì)既往治療的反應(yīng)，分析各個(gè)階段的主要和次要矛盾進(jìn)行綜合治療。多年的經(jīng)驗(yàn)說明重視不同階段的主要任務(wù)、分清主次和辨證論治是取得治療成功的主要前提。
在腫瘤的綜合治療中我們一般的策略是：第1階段是充分祛邪，最大限度地降低腫瘤負(fù)荷；第2階段是將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到骨髓和免疫功能的重建；第3階段是再一次強(qiáng)化治療使腫瘤殘存細(xì)胞降到很少；第4階段再轉(zhuǎn)為提高免疫功能使病情鞏固，這在淋巴瘤的治療中十分重要(表4).自20世紀(jì)50年代以來，本病的治療效果逐漸有了進(jìn)步，近年來采用合理、有計(jì)劃的綜合治療，療效有了進(jìn)一步的提高。hd 60%~80%可治愈，nhl50%以上可以長期緩解。這成為腫瘤學(xué)中一個(gè)十分令人鼓舞的領(lǐng)域。
在制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮以下因素：

(1)患者的全身狀況：惡性淋巴瘤的發(fā)展，與患者的抗病能力有密切關(guān)系。從祖國醫(yī)學(xué)的角度，注意分辨患者的虛實(shí)，也是采取合適治療的前提。
我國許多臨床醫(yī)務(wù)工作者從多年的臨床實(shí)踐中體會(huì)：重視患者的內(nèi)因，在治療前強(qiáng)調(diào)整體概念，治療中注意保護(hù)患者自身的抗病能力，治療后積極給以扶正治療，調(diào)動(dòng)、提高患者免疫功能，對(duì)于取得良好而穩(wěn)定的療效具有十分重要的意義。否則，不適當(dāng)?shù)闹委煶？山o患者機(jī)體帶來損害。

(2)腫瘤的病理分類：理想的病理分類應(yīng)能反映腫瘤細(xì)胞的增殖、分化程度和機(jī)體對(duì)于腫瘤生長的反應(yīng)兩方面。病理分類在一定程度上是目前決定治療方案等的重要因素。前已述及hd的亞型不同臨床發(fā)展規(guī)律不同，預(yù)后也都有一定的差異，在治療安排上都應(yīng)適當(dāng)注意。

(3)臨床分期：在現(xiàn)階段臨床分期仍是決定治療方案特別是放療的決定性因素之一。在臨床上一個(gè)重要的任務(wù)是確定真正屬于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范圍。這些病人可通過局部或區(qū)域性治療治愈。

(4)原發(fā)部位：不同原發(fā)部位在一定程度上決定病理類型和對(duì)治療的反應(yīng)。例如由hiv感染引起的淋巴瘤很容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而原發(fā)的胃淋巴瘤相當(dāng)多是malt,并且和幽門螺旋桿菌感染相關(guān)可以應(yīng)用抗生素治療，因此預(yù)后較好；

(5)腫瘤發(fā)展趨向：反映了腫瘤與機(jī)體之間的平衡關(guān)系。病人的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，是目前受到重視的一個(gè)方面。有的患者雖屬Ⅱ期，但發(fā)展迅速，即使可能手術(shù)也不應(yīng)貿(mào)然進(jìn)行，而應(yīng)先開始放射或藥物治療，待腫瘤縮小后再考慮手術(shù)。

(6)有無巨塊：有無巨塊對(duì)hd的預(yù)后影響很大。腫塊愈大，對(duì)化、放療的反應(yīng)愈差，而且較易殘存耐藥細(xì)胞成為復(fù)發(fā)的根源。

(7)血ldh和白細(xì)胞介素-2受體水平、腫瘤細(xì)胞mdr的表達(dá)等均可決定治療的結(jié)果。
總之，如何安排“攻”、“補(bǔ)”是一個(gè)全面分析內(nèi)因和外因的問題，而如何合理安排全身局部治療，也要首先分析和認(rèn)識(shí)對(duì)于患者來說究竟全身播散是主要矛盾，還是局部增長是主要問題。應(yīng)該說相當(dāng)多的淋巴瘤病人，特別是Ⅱ、Ⅳ期的病人，都有一定程度的免疫功能低下，應(yīng)予注意。國內(nèi)許多單位的經(jīng)驗(yàn)是，既反對(duì)不考慮患者具體情況千篇一律地給予大面積照射，也不贊成不分青紅皂白地“沖擊”化療；對(duì)于有全身播散的惡性淋巴瘤，先進(jìn)行合并化療，待病變局限后配合一定劑量的放療，在治療中和治療后較長時(shí)間內(nèi)給予中醫(yī)扶正治療，?？扇〉昧己玫闹委熜Ч瑢?duì)患者勞動(dòng)能力的恢復(fù)也有裨益。
在制定綜合治療計(jì)劃時(shí)，各科室密切協(xié)作，共同制定計(jì)劃：首次治療常常是能否取得良好療效的關(guān)鍵，所以應(yīng)當(dāng)慎重討論，至少應(yīng)考慮到以下幾方面：

①局部與全身治療的合理應(yīng)用：對(duì)于病變惡性程度較低又比較早期的病例，放射治療可取得好的、甚至根治的效果；已有全身播散或晚期病例，應(yīng)以藥物治療為主。hd傾向于侵犯鄰近淋巴區(qū)，較少侵犯結(jié)外器官或組織，因之較大面積的淋巴區(qū)照射效果較好；nhl的擴(kuò)散常有“跳站”現(xiàn)象，較易侵犯遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或結(jié)外器官，因之大多需要全身性藥物治療。腹腔內(nèi)尤其是消化道的nhl在可能時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，以后再配合其他治療以減少梗阻或穿孔的可能性。

②祛邪與扶正相結(jié)合：在放療或化療后采用中西醫(yī)結(jié)合的扶正治療包括有效的生物治療，有利于療效的鞏固和機(jī)體細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)；在放療或化療中配合中藥治療可減輕毒性反應(yīng)。治療前強(qiáng)調(diào)整體觀念；治療中注意保護(hù)病人自身的抗病能力，避免不必要的過分治療；治療后積極調(diào)動(dòng)、提高病人的免疫功能，這在惡性淋巴瘤的治療中具有特殊的重要意義。

③誘導(dǎo)、鞏固與加強(qiáng)治療的序貫應(yīng)用：根據(jù)腫瘤增殖動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞由1011減少到109,臨床上即出現(xiàn)完全緩解，腫大的淋巴結(jié)基本消失，但若不采用鞏固治療，一定時(shí)間內(nèi)將會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，在完全緩解后必須序貫采用鞏固與加強(qiáng)治療，而未達(dá)緩解的病人則應(yīng)千方百計(jì)爭(zhēng)取完全緩解，并對(duì)病人較長時(shí)間的觀察與隨訪，以爭(zhēng)取治愈。

④對(duì)具體問題進(jìn)行具體分析：應(yīng)根據(jù)病人的各方面情況對(duì)治療計(jì)劃加以調(diào)整。病情的發(fā)展趨向和機(jī)體狀況應(yīng)予特殊重視。目前對(duì)一些發(fā)展緩慢的hd不主張過分強(qiáng)烈的治療，以免過分抑制病人的免疫功能；而對(duì)于發(fā)展急驟的病人則必須給以強(qiáng)烈治療，以盡快爭(zhēng)取完全緩解從而達(dá)到治愈。此外，對(duì)有上腔靜脈壓迫綜合征、骨髓受侵的病人都應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行特殊處理。

2.治療模式 淋巴瘤的治療已經(jīng)取得很大進(jìn)步，在整個(gè)惡性腫瘤中療效較好，治愈率也較高，但hd和nhl之間，特別是不同類型的nhl差別較大。一般認(rèn)為nhl的治療可根據(jù)一定原則。

3.幾種惡性程度nhl的綜合治療方案 表6為淋巴結(jié)受侵為主的低、中高度惡性nhl的綜合治療的原則和方案，可供參考。

(二)預(yù)后
通過適當(dāng)?shù)闹委煻鄶?shù)hd可能治愈。除了注意前述的治療原則以外，應(yīng)注意以下兩方面：

1.復(fù)發(fā)病人的處理 對(duì)于初次治療失敗或治療后復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)采取特殊的強(qiáng)化處理。這些病人的腫瘤細(xì)胞大都具有一定抗藥性，甚至具有多藥耐藥基因(mdr)和p糖蛋白的表達(dá)。因此，選用互不交叉耐藥的化療如abvd方案及高劑量化療加自體骨髓移植和粒細(xì)胞-集落刺激因子(g-csf)可取得較好的療效。armitage等和carella等報(bào)道，這樣治療的病人可有35%~45%長期生存。造血干細(xì)胞輸注也已取得一定結(jié)果，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。目前認(rèn)為，這樣的治療主要適用于第1次治療緩解期不是1年的hd病人，不適于年邁、一般狀況不佳、多處病變且對(duì)常規(guī)化療抗拒的病人。

2.治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 由于有效的治療可使多數(shù)病人長期生存，化療及(或)放療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥值得注意。其中比較重要的有：

(1)急性粒細(xì)胞白血病(aml):發(fā)生于治療后2~10年，可有多種分子生物學(xué)異常，特別是第5和第7染色體。目前一般認(rèn)為：
①單放射很少引起aml;
②mopp 6周期治療的病人在10年內(nèi)發(fā)生aml的風(fēng)險(xiǎn)為1.5%~3.0%;
③abvd單用也很少引起aml;
④有些報(bào)告認(rèn)為烷化劑與放療有協(xié)同作用，美國nci統(tǒng)計(jì)在應(yīng)用mopp方案治療的hd病人中，14例發(fā)生aml,其中13例為合并放療的病人。發(fā)生aml的風(fēng)險(xiǎn)在5年為3%,10年為10%,高峰為治療后6年。這組hd病人aml的發(fā)生率為正常人的96倍。意大利米蘭的報(bào)告單用mopp治療的病人12年積累發(fā)生aml的占1.4%;mopp加放療的為10.2%;先作放療以后再用mopp解救的病人為15.5%.但最近的報(bào)告則說明這種協(xié)同效應(yīng)并不明顯。
⑤hd病人治療后10~12年，發(fā)生aml的風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)到正常。因之烷化劑如氮芥、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、亞硝脲類、丙卡巴肼(甲基芐肼)是主要引起aml的藥物。

(2)nhl:長期生存的hd病人發(fā)生nhl已屢有報(bào)道。多數(shù)為中度惡性結(jié)外nhl,特別是原發(fā)于消化道b細(xì)胞nhl.我院1243例hd中有2例分別在治后6年和12年發(fā)生nhl.
(3)其他實(shí)體瘤：也有一定程度的增多，特別是照射區(qū)域如甲狀腺癌等。由于hd和nhl的疾病類型和生物學(xué)行為不同，ann arbor分期法并不能準(zhǔn)確反映nhl患者預(yù)后。治療前nhl許多臨床特征與患者的生存期密切相關(guān)，例如診斷時(shí)的年齡、全身(b)癥狀、體力、血清ldh、血清b2微球蛋白、淋巴結(jié)和結(jié)外累及部位的數(shù)量、腫瘤負(fù)荷以及是局限期還是進(jìn)展期。反應(yīng)腫瘤生長及侵襲能力的臨床特征包括ldh、b2微球蛋白、分期、腫塊大小、淋巴結(jié)和結(jié)外部位的數(shù)量、骨髓浸潤等；體力、b癥狀表明患者對(duì)腫瘤的反應(yīng)；反映患者對(duì)強(qiáng)烈化療耐受能力的指標(biāo)有體力、骨髓浸潤和年齡。臨床治療前上述因素包括了就診時(shí)腫瘤體積和腫瘤浸潤程度，可成為患者的預(yù)后因素。
國際指標(biāo)：美國、歐洲和加拿大開展的國際nhl預(yù)后因素研究，結(jié)果表明與生存期相關(guān)的臨床特點(diǎn)包括年齡、ldh、體力、分期和結(jié)外病變部位的數(shù)目。
國際預(yù)后指標(biāo)是根據(jù)上述特征，將具有不同死亡危險(xiǎn)因素的患者分成不同的亞組(低度、低中度、高中度、高度).預(yù)計(jì)這4組5年生存率分別為73%、51%、43%和26%(表8).由于年輕和年老患者在治療方案強(qiáng)度上可能有所不同，60歲或年輕的患者有可能被選入更強(qiáng)烈方案治療組，所以對(duì)60歲或更年輕患者建立了年齡校正模型(年齡校正國際指標(biāo)).年輕患者中，只有分期、ldh、體力與預(yù)后有關(guān)，將60歲以下的患者分為4個(gè)危險(xiǎn)組，預(yù)計(jì)其5年生存率分別是83%、69%、46%、32%.國際預(yù)后指標(biāo)不僅適用于侵襲性nhl,同時(shí)也適用于惰性淋巴瘤。
近年來，已發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞增生、免疫表型、黏附分子表達(dá)和真核細(xì)胞異常的細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)特性與生存期相關(guān)。這種新識(shí)別的生物學(xué)指標(biāo)將有望最終取代臨床特征，并對(duì)特異性亞群患者基礎(chǔ)治療有指導(dǎo)意義。
nhl的分子生物學(xué)特征是igh和tcr基因重排以及特異染色體易位。pcr技術(shù)檢測(cè)特異基因重排或染色體易位的敏感性可達(dá)1/100萬，因此可用于進(jìn)一步評(píng)價(jià)淋巴系統(tǒng)腫瘤的微小殘留病變(mdr),并對(duì)確定早期復(fù)發(fā)有幫助。md anderson腫瘤中心應(yīng)用pcr技術(shù)研究濾泡型淋巴瘤患者的血液標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)治療3~5個(gè)月內(nèi)t(14;18)陰性的患者與陽性患者相比，生存率明顯增高5年ffs,pcr(-)者為90%,pcr(+)者為40%,p=0.008.對(duì)200多例行自體骨髓移植接受體外凈化骨髓的患者，分別在凈化前后取骨髓標(biāo)本進(jìn)行pcr分析，114例存在t(14;18)易位，凈化前這114例的骨髓標(biāo)本：pcr為陽性，凈化后57例pcr陰性，其中僅4例(7%)復(fù)發(fā)。而51例骨髓凈化后pcr檢查為陽性的患者中有26例(46%)復(fù)發(fā)。
雖然目前mrd的分子生物學(xué)檢查尚未用于分期和治療，但將來很有可能影響治療策略。

患者在治療期間避免生育；為了孩子的健康和家庭的幸福，也建議在治療結(jié)束3年后再考慮生育，減少環(huán)境污染。

①盡可能減少感染，避免接觸放射線和其他有害物質(zhì)，尤其是對(duì)免疫功能有抑制作用的藥物。
②適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身的抗病能。