無特定人群

無傳染性

典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)主要是由于皮質(zhì)醇分泌的長期過多引起蛋白質(zhì)，脂肪，糖，電解質(zhì)代謝的嚴重紊亂及干擾了多種其他激素的分泌，此外，acth分泌過多及其他腎上腺皮質(zhì)激素的過量分泌也會引起相應的臨床表現(xiàn)。
1、向心性肥胖 庫欣綜合征患者多數(shù)為輕至中度肥胖，極少有重度肥胖，有些臉部及軀干偏胖，但體重在正常范圍，典型的向心性肥胖指臉部及軀干部胖，但四肢包括臀部不胖，滿月臉，水牛背，懸垂腹和鎖骨上窩脂肪墊是庫欣綜合征的特征性臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者尤其是兒童可表現(xiàn)為均勻性肥胖，向心性肥胖的原因尚不清楚，一般認為，高皮質(zhì)醇血癥可使食欲增加，易使病人肥胖，但皮質(zhì)醇的作用是促進脂肪分解，因而在對皮質(zhì)醇敏感的四肢，脂肪分解占優(yōu)勢，皮下脂肪減少，加上肌肉萎縮，使四肢明顯細小，高皮質(zhì)醇血癥時胰島素的分泌增加，胰島素是促進脂肪合成的，結(jié)果在對胰島素敏感的臉部和軀干，脂肪的合成占優(yōu)勢，腎上腺素分泌異常也參與了脂肪分布的異常。
2、糖尿病和糖耐量低減 庫欣綜合征約有半數(shù)患者有糖耐量低減，約20%有顯性糖尿病，高皮質(zhì)醇血癥使糖原異生作用加強，還可對抗胰島素的作用，使細胞對葡萄糖的利用減少，于是血糖上升，糖耐量低減，以致糖尿病，如果患者有潛在的糖尿病傾向，則糖尿病更易表現(xiàn)出來，很少會出現(xiàn)酮癥酸中毒。
3、負氮平衡引起的臨床表現(xiàn) 庫欣綜合征患者蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，因而機體長期處于負氮平衡狀態(tài)，長期負氮平衡可引起：肌肉萎縮無力，以肢帶肌更為明顯；因膠原蛋白減少而出現(xiàn)皮膚菲薄，寬大紫紋，皮膚毛細血管脆性增加而易有瘀斑；骨基質(zhì)減少，骨鈣丟失而出現(xiàn)嚴重骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好發(fā)部位是肋骨和胸腰椎；傷口不易愈合，不是每例庫欣綜合征患者都有典型的寬大呈火焰狀的紫紋，單純性肥胖患者常有細小紫紋，在鑒別時應予注意。
4、高血壓和低血鉀 皮質(zhì)醇本身有潴鈉排鉀作用，庫欣綜合征時高水平的血皮質(zhì)醇是高血壓低血鉀的主要原因，加上有時脫氧皮質(zhì)醇及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素的分泌增加，使機體總鈉量顯著增加，血容量擴大，血壓上升并有輕度下肢水腫，尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，同時因氫離子的排泄增加致堿中毒，庫欣綜合征的高血壓一般為輕至中度，低血鉀堿中毒的程度也較輕，但異位acth綜合征及腎上腺皮質(zhì)癌患者由于皮質(zhì)醇分泌量的大幅度上升，同時弱鹽皮質(zhì)激素分泌也增加，因而低血鉀堿中毒的程度常常比較嚴重。
5、生長發(fā)育障礙 由于過量皮質(zhì)醇會抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，因而對生長發(fā)育會有嚴重影響，少年兒童時期發(fā)病的庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期遲延，如再有脊椎壓縮性骨折，身材變得更矮。
6、性腺功能紊亂 高皮質(zhì)醇血癥不僅直接影響性腺，還可對下丘腦-腺垂體的促性腺激素分泌有抑制，因而庫欣綜合征患者性腺功能均明顯低下，女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，極少有正常排卵，男性表現(xiàn)為性功能低下，陽萎。
除腎上腺皮質(zhì)腺瘤外，其他原因的庫欣綜合征均有不同程度的腎上腺弱雄激素，如去氫表雄酮及雄烯二酮的分泌增加，這些激素本身雄性素作用不強，但可在外周組織轉(zhuǎn)化為睪酮，其結(jié)果是庫欣綜合征患者常有痤瘡，女子多毛，甚至女子男性化的表現(xiàn)，脫發(fā)，頭皮多油很常見，這些弱雄激素還可抑制下丘腦-垂體-性腺軸，是性腺功能低下的另一原因。
7、精神癥狀 多數(shù)病人有精神癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為欣快感，失眠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，少數(shù)病人會出現(xiàn)類似躁狂憂郁或精神分裂癥樣的表現(xiàn)。
8、易有感染 庫欣綜合征患者免疫功能受到抑制，易有各種感染，如皮膚毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癬及體癬等等，原有的已經(jīng)穩(wěn)定的結(jié)核病灶有可能活動。
9、高尿鈣和腎結(jié)石 高皮質(zhì)醇血癥時小腸對鈣的吸收受影響，但骨鈣被動員，大量鈣離子進入血液后從尿中排出，因而，血鈣雖在正常低限或低于正常，但尿鈣排量增加，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石，有人報道庫欣綜合征患者泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為15%~19%.
10、眼部表現(xiàn) 庫欣綜合征患者常有結(jié)合膜水腫，有的還可能有輕度突眼。

(一)篩查
推薦對以下人群進行庫欣綜合征的篩查：
①年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現(xiàn)；
②具有庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進行性加重，特別是有典型癥狀如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者；
③體重增加而身高百分位下降，生長停滯的肥胖兒童；
④腎上腺意外瘤患者。
(二)定性診斷檢查
1.血漿皮質(zhì)醇水平測定由于皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌，且血漿皮質(zhì)醇水平的測定極易受情緒、應激狀態(tài)、靜脈穿刺是否順利等因素影響，故單次測定血
漿皮質(zhì)醇水平對本病診斷的價值不大。而測定皮質(zhì)醇晝夜分泌節(jié)律的消失比清晨單次測定血漿皮質(zhì)醇水平有意義。
2.24h尿游離皮質(zhì)醇測定(ufc):測定24hufc可避免血皮質(zhì)醇的瞬時變化，也可避免受血中皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白濃度的影響，對庫欣綜合征的診斷有較大的價值，診斷符合率約為98％,但一定要準確留取24h尿量，并且避免服用影響尿皮質(zhì)醇測定的藥物。
3.小劑量地塞米松抑制試驗這是確診庫欣綜合征的必需實驗。不論是經(jīng)典的“ddle法”,還是簡化的過夜法，其診斷符合率都在90％以上。
4.胰島素低血糖興奮試驗對于用上述方法難以確診的病例，應進行胰島素低血糖興奮試驗。庫欣綜合征患者，不論是由何種病因引起，在胰島素誘發(fā)的低血糖應激狀況時，均不能刺激血acih及皮質(zhì)醇水平顯著上升。
(三)病因診斷檢查
1.大劑量地塞米松抑制試驗：這是目前最常用的診斷方法。庫欣病患者在服藥第二日ufc(尿自由皮質(zhì)醇)或17-羥皮質(zhì)類固醇水平可以被抑制到對照日的50％以下，其診斷符合率約為80％;而腎上腺腺瘤或腺癌患者一般不能被抑制到50％以下；異位acth綜合征患者大多不被抑制，但某些支氣管類癌患者例外。過夜大劑量地塞米松抑制試驗的結(jié)果與經(jīng)典法相似，且有快速、簡便的優(yōu)點。
2.血漿acrih水平測定：腎上腺皮質(zhì)腫瘤不論良性還是惡性，其血漿ac,ih水平均低于正常值低限，而ac,ih依賴性的庫欣病及異位acrm綜合征患者，其血漿acrih水平均有不同程度的升高。因此，血漿acth水平測定對鑒別acth依賴性和非依賴性有肯定的診斷意義，但對鑒別是來源于垂體性還是異位的acth分泌增多卻僅能作為參考。
3.甲吡酮試驗：本試驗對鑒別垂體性還是腎上腺性庫欣綜合征有肯定的價值，但對鑒別是垂體性還是異位acth綜合征卻有不同的看法。
4.crh興奮試驗：給垂體性庫欣病患者靜脈注射羊crh后，血acth及皮質(zhì)醇水平均顯著上升，其增高幅度較正常人明顯；而大多數(shù)異位acth綜合征患者卻無反應。所以，本試驗對這兩種acrih依賴性的庫欣綜合征的鑒別診斷有重要價值。
5.雙側(cè)巖下竇插管測acth或acth相關肽的水平：對鑒別異位acth綜合征與垂體性庫欣病，以及對異位acth分泌瘤的定位有診斷意義。并對垂體acth瘤是在垂體左側(cè)還是右側(cè)的定位有重要意義。s是創(chuàng)傷性介入檢查，建議只在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行。
6.影像學檢查
(1)X線檢查
1)蝶鞍平片法或分層攝片法：由于庫欣病患者的垂體腫瘤較小，平片法結(jié)果大多陰性，用蝶鞍分層片法部分患者僅有輕度的異常改變，且敏感度差，準確性不大。但如發(fā)現(xiàn)蝶鞍增大，有助于垂體瘤的診斷。
2)腎上腺X線法：對腎上腺占位性病變的定位有幫助，但不能鑒別結(jié)節(jié)性增生與腺瘤。
(2)CT檢查：由于CT掃描的每1層約10mm,對于直徑＞10mm的垂體腺瘤，ct的分辨率良好，但對直徑＜10mm的垂體微腺瘤，ct有可能遺漏，陽性率可達60%.所以ct.未發(fā)現(xiàn)垂體瘤者，不能排除微腺瘤的可能。
對腎上腺增生與腺瘤的檢查，ct的作用大，分辨率好，因為腎上腺腺瘤的直徑往往＞2cm.
注意：CT檢查，要注射造影劑，為了防止變態(tài)反應，一般都給予10mg地塞米松；CT檢查要安排在大劑量的地塞米松抑制試驗以后，否則要間隔7天以上再做大劑量的地塞米松抑制試驗。
(3)磁共振(MRI)檢查：對庫欣病，MRI是首選方法，與ct相比可較好地分辨下丘腦垂體及鞍旁結(jié)構(gòu)(海綿竇、垂體柄和視交叉),但對直徑＜5mm的腫瘤，分辨率仍僅為50%.
(4)B超：對腎上腺增生與腺瘤好，屬無創(chuàng)傷檢查，方便、價廉、較準確。常用來與MRI,ct一起作庫欣綜合征的定位診斷。
(5)其他：
①131Ⅰ-α-碘化膽固醇腎上腺掃描：能顯示腎上腺腺瘤的部位和功能；腺瘤側(cè)濃集，對側(cè)往往不顯影，圖像不如ct清晰。
②巖下竇acth測定(ipss):做選擇性靜脈取血，測acth.若患者經(jīng)生化檢查為庫欣病，而ct等掃描為陰性，可做此檢查。

診斷
皮質(zhì)醇癥的診斷分三個方面：確定疾病診斷，病因診斷和定位診斷。
㈠確定疾病診斷 主要依典型的臨床癥狀和體征，如向心性肥胖，紫紋，毛發(fā)增多，性功能障礙，疲乏等，加上尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診為皮質(zhì)醇癥，早期輕型的病例應與單純性肥胖相鑒別。
小劑量氟美松試驗：服用小劑量氟美松不影響尿中17羥類固醇的測定，但可反饋抑制垂體分泌acth,方法是連續(xù)6天測定24小時尿中17羥皮質(zhì)類固 醇的排出量，在第3~4天每天口服氟美松0.75mg每8小時1次，將每天測出的值在座標上標出并連成曲線，正常人用藥后2天尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出 量比用藥前明顯減低，如其下降在一半以上則說明有明顯抑制，屬正常，反之降低不明顯或不超過50%,則為皮質(zhì)醇癥。
㈡病因診斷 即區(qū)別是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤，腺癌，垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生，非垂體腫瘤或異源性acth分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生。
其它影像學診斷方法腎上腺正常，部分垂體有占痊患側(cè)腎上腺占位患側(cè)腎上腺占位腎上腺正常，可能發(fā)現(xiàn)分泌異源acth的病灶
1、蝶鞍的X線學診斷 垂體腫瘤可引起視神經(jīng)受壓而出現(xiàn)顳側(cè)偏盲，在蝶鞍X線點片上可見鞍底，鞍背骨質(zhì)疏松脫鈣，前后突吸收，蝶鞍擴大，分層片或ct則可顯示更小的垂體腫瘤，這種由垂體腫瘤引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者約占皮質(zhì)醇癥的10%.
2、acth興奮試驗 腎上腺皮質(zhì)增生者 對acth的刺激仍有明顯反應，其方法同小劑 量氟美松試驗，但在第3~4天每天由靜脈滴 入acth20u(加入5%葡萄糖液500~1000ml 內(nèi)，8小時滴完),腎上腺皮質(zhì)增生時，注射 acth后2天的24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇的排 出量比注射前增高50%以上，血中嗜伊紅細胞計數(shù)常同時下降80~90%,腎上腺皮質(zhì)增生伴有小腺瘤或結(jié)節(jié)狀 皮質(zhì)增生時，acth抑制試驗的反應和增生相似，但有時較弱或不明顯，腎上腺皮質(zhì)腫瘤時，因正常腎上腺皮質(zhì)處于萎縮狀態(tài)，故不起反應或反應很弱，但病程 短，尤其小腺瘤或發(fā)展迅速的皮質(zhì)癌，因腫瘤外的腎上腺皮質(zhì)尚未萎縮，對此試驗仍有較明顯的反應，異源性acth分泌腫瘤因腫瘤大量分泌acth,腎上腺皮 質(zhì)已處于持久的高興奮狀態(tài)，故對此試驗也不起反應。
3、大劑量氟美松抑制試驗 方法與小劑量氟美松試驗相同，但第3~4天每6小時服氟美松2mg,服藥后尿24小時17羥皮質(zhì)類固醇排出量比服藥前減少50%以上為陽性反應，異源 acth分泌腫瘤，皮質(zhì)腺瘤，皮質(zhì)腺癌的分泌功能均是自主性的，對此試驗均不起反應，而皮質(zhì)增生者則可有明顯抑制呈陽性反應，皮質(zhì)增生伴小腺瘤或結(jié)節(jié)性增 生者盡管acth興奮試驗可陽性，但大劑量氟美松卻不能抑制其分泌(即興奮得起，但抑制不下),此時需作其它試驗來區(qū)別是皮質(zhì)腫瘤還是增生。
4、甲吡酮(雙吡啶異丙酮，甲雙吡丙酮，su4885)試驗 甲吡酮抑制11β-羥化酶而使11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)酮及11-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成皮質(zhì)醇的過程受阻，使血漿皮質(zhì)醇降低，從而反饋抑制減弱，促使垂體分 泌大量acth,血漿acth增高(正常值上午8~10時<100pg/ml),11-去氧皮質(zhì)醇的合成增多，11-去氧皮質(zhì)醇包括在17羥及17 酮皮質(zhì)類固醇的測定范圍內(nèi)，因此尿中17羥及17酮皮質(zhì)類固醇的排出量也增多，故此試驗可測定垂體分泌acth的儲備能力，皮質(zhì)增生時，甲吡酮試驗呈陽性 反應；而皮質(zhì)腫瘤時，因腫瘤自主地大量分泌皮質(zhì)醇，抑制了垂體分泌acth的能力，甲吡酮的興奮作用不能顯示出來，而垂體腺瘤所致的皮質(zhì)醇癥時，垂體能自 主大量分泌acth,故也呈陰性反應。
5、加壓素試驗 加壓素有類似crf的作用，故可用以測定垂體分泌acth的儲備功能，皮質(zhì)增生者呈陽性反應(血acth及尿17羥皮質(zhì)類固醇排多量均增加),皮質(zhì)腫瘤者呈陰性反應，加壓素可引起冠狀動脈收縮，故老年，冠心病病人不宜試用。
如acth,甲吡酮，加壓素三個試驗均呈無反應，則可能是腎上腺皮質(zhì)癌；三試驗均為陽性反應時，為皮質(zhì)增生。
㈢定位診斷 主要是腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位，以利手術切除，但定位的同時，也常解決了病因診斷。
1、X線胸片 可除外肺癌和肺轉(zhuǎn)移灶。
2、靜脈腎盂造影 了解雙腎情況，較大的腎上腺腫瘤可將患側(cè)腎臟向下推移。
3、腹膜后充氣造影 由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般不太大，且肥胖病人腹膜后大塊狀脂肪組織?？蓪е抡`診，現(xiàn)已少用。
4、B超 方便有效，對腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位診斷的正確率可達90%以上。
5、ct對直徑0.5~1cm以上的腎上腺皮質(zhì)腺瘤大多能正確定位。
6、放射性核素標記碘化膽固醇腎上腺掃描 正常腎上腺顯影較淡且對稱，部分人不顯像，皮質(zhì)增生時兩側(cè)腎上腺顯像對稱但濃集，皮質(zhì)腺瘤或腺癌則腺瘤側(cè)腎上腺放射性濃集，對側(cè)不顯像，部分腺癌病例腫瘤 顯像；部分腺癌病例腫瘤不顯像，可能是每單位重量的腫瘤組織為低功能性分泌激素，每單位重量的組織攝取膽固醇較少，致使放射性不濃集，本法也適用于手術后 殘留腎上腺組織，移植的腎上腺組織的測定和尋找迷走的腎上腺組織。
7、腎上腺血管造影 引起皮質(zhì)醇癥的腎上腺皮質(zhì)腫瘤一般較小，血供也不豐富，故一般不做腎上腺血管造影和經(jīng)靜脈導管采取血樣測定皮質(zhì)醇，但也有用選擇性腎上腺動脈或靜脈造影顯 示腎上腺皮質(zhì)腺瘤的報道，凡其它方法不能定位的腺瘤，尤其是皮質(zhì)腺癌，可選用腎上腺血管造影的方法明確診斷。
鑒別診斷
庫欣綜合征應和其他疾病，如單純性肥胖，高血壓，糖尿病，多囊性卵巢綜合征等相鑒別，主要與單純性肥胖相鑒別，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查多可明確診斷，國外近期報道用極大劑量地塞米松抑制試驗，即32mg法診斷價值明顯優(yōu)于8mg法，并用24h尿游離皮質(zhì)醇為檢測指標，結(jié)果更敏感，且副作用不大。
一、單純性肥胖及2型糖尿?。嚎捎蟹逝?，高血壓，糖代謝異常，月經(jīng)紊亂，皮膚白紋等，血尿皮質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物增高，但可被小劑量地塞米松所抑制，皮質(zhì)醇及acth節(jié)律正常。
二、假性cushing綜合征：酒精性肝臟損害時，不僅各種癥狀及激素水平類似本病，且對小劑量地塞米松給藥無反應或反應減弱，但戒酒即可恢復。
三、抑郁癥：雖增高的激素及其代謝物不受地塞米松小劑量給藥抑制，但無chushing綜合征的臨床表現(xiàn)。

庫欣綜合征治療的注意事項
一、手術療法
1.垂體腫瘤摘除 適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應補充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術作選擇性垂體微腺瘤切除。手術創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。此法已被廣泛采用。如微腺瘤切除不徹底，則術后病情不緩解；如微腺瘤為下丘腦依賴性的，術后可能會復發(fā)。

2.腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除 適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。如能明確定位，可經(jīng)患側(cè)第11肋間切口進行。如不能明確定位，則需經(jīng)腹部或背部切口探查雙側(cè)腎上腺。腎上腺皮質(zhì)腺瘤摘除術較簡單，但腎上腺皮質(zhì)腺癌者常不能達到根治。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術前、術后均應補充皮質(zhì)激素。術后尚可肌注 acth20r/d,共2周，以促進萎縮的皮質(zhì)功能恢復。術后激素的維持需達3個月以上，然后再逐步減量至停服。

3.雙側(cè)腎上腺摘除 適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有①雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點是控制病情迅速，并可避免復發(fā)；缺點是術后要終身補充皮質(zhì)激素，術后易發(fā)生nelson 癥(垂體腫瘤+色素沉著).②一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復發(fā)，再次手術十分困難，故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應占全部腎上腺重量的5%左右。殘留過多，則復發(fā)率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷，則出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或nelson癥。故術中應注意勿損傷其血供。由于腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣，故殘留的組織應是邊緣的一小片組織。有的作者采用一側(cè)腎上腺全切除加垂體放療，但常無效或有復發(fā)。
在作腎上腺手術時，應注意以下幾點：

①切口的選擇：可經(jīng)第11肋間切口進行，但術中需更換體位，部分腎上腺皮質(zhì)腺瘤病人誤診為腎上腺皮質(zhì)增生時，則發(fā)生困難。病人肥胖，經(jīng)腹部探查雙側(cè)腎上腺較困難。比較合適的是病人全麻下取俯臥位，經(jīng)背部八字切口(nagamatsu切口，或經(jīng)第11肋切口探查。一般先探查右側(cè)，如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺增生 (雙側(cè)腎上腺增生)或萎縮(左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤),則需再探查左側(cè)腎上腺。如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤則可作腺瘤摘除，不需再探查左側(cè)。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合切口進行手術。

②皮質(zhì)激素的補充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平，術后皮質(zhì)醇水平驟降易導致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術前、術中和術后均應補充皮質(zhì)激素以預防。一旦危象發(fā)生，應快速靜脈補充皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對癥處理。情緒波動、感染以及某些手術并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時會混淆診斷(如氣胸、出血等),應予注意避免發(fā)生。
以上補充的皮質(zhì)激素量雖已超過正常生理分泌量，但由于術前患者皮質(zhì)醇分泌處于一很高水平，故部分病例仍可發(fā)生危象。由于術后危象大多發(fā)生于手術后2 天之內(nèi)，故我院于術日及術后2天再靜脈補充氫化可的松100~200mg/d, 從而使危象的發(fā)生大大減少。如疑有危象或有手術并發(fā)癥，均應加大皮質(zhì)激素用量。皮質(zhì)激素的長期維持量是醋酸可的松25~37.5mg/d(為正常生理需要量).腺瘤患者一般需維持3~6個月后停藥，雙側(cè)腎上腺全切除者需終生服藥。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手術時，應增大激素用量。如有腹瀉及不能進食時，應改成肌注用藥。病人應隨身攜帶診斷書，隨時供醫(yī)生參考。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩(wěn)定后可逐步停藥。停藥前如需測定體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌水平，可停服醋酸可的松，改服氟美松(0.75mg氟美松相當于25mg醋酸可的松)1~2周，再測24小時尿17羥、17酮的排出量。因氟美松不影響尿中 17羥、17酮類固醇的測定，故所測得的17羥、17酮類固醇表示體內(nèi)皮質(zhì)醇的分泌水平。如已接近正常，則可逐步減量停藥。如水平極低，則仍繼續(xù)改服醋酸可的松維持。有作者報道將切除的腎上腺切成小塊，埋植在縫匠肌或腸系膜中治療手術后腎上腺皮質(zhì)功能低下，獲得一定療效。經(jīng)放射性核素標記膽固醇掃描證明移植區(qū)確有放射性濃集，尿17-羥類固醇排出量也有升高，部分病例可停服或減少皮質(zhì)激素的維持量。如有皮質(zhì)功能亢進者，可局部作一較小手術切除之。由于腎上腺動脈細小，帶血管的自體腎上腺移植有一定困難。

③nelson癥的處理：腎上腺全切除后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經(jīng)，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長。中醫(yī)中藥對緩解色素沉著也有一定療效。

二、非手術療法
1.垂體放射治療 有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復發(fā)，故 一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。
氫化可的松(靜脈)醋酸可的松(肌肉) 醋酸可的松(口服)
術前2天 5 0mg,8小時1次
術后第1天(手術日) 100mg,(術中) 50mg,8小時1次
術后第2天 　50mg,8小時1次
術后第3天 　50mg,8小時1次
術后第4~5天 　50mg,8小時1次
術后第6天 　25mg,8小時1次
術后第7天
25mg,每日3次
術后第8~9天
25mg,每日2次
術后第10天起
12.5mg,每日3次
2.藥物治療 副作用大，療效不肯定。主要適用于無法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例。

①二氯二苯二氯乙烷(o,p′ddd,dichlorodiphenyldichloroethane):可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無法根治的功能性或無功能性的皮質(zhì)癌。但有嚴重的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，并可導致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足。治療劑量4~12g/d,從小劑量開始漸增到維持量，并根據(jù)病人忍受力和皮質(zhì)功能情況調(diào)節(jié)。

②甲吡酮(metyrapone,su4885):是11β-羥化酶抑制劑?？梢种?1-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小，主要為消化道反應。但作用暫時，只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激acth的分泌，可克服其阻斷作用。

③氨基導眠能(aminoglutethimide):可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1~1.5g/d,嚴重者1.5~2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平，必要時應補充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。

④賽庚啶(cyproheptadine):是血清素(serotonin)的競爭劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放acth,故賽庚啶可抑制垂體分泌acth.適用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d.在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面補充皮質(zhì)激素，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機會。其它尚報告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷(trilostane)等藥物亦有一定療效。
理想的治療應達到：
①糾正高皮質(zhì)醇血癥，使之達正常水平，既不過高也不過低；
②解除造成高皮質(zhì)醇血癥的原發(fā)病因。病因不同，庫欣綜合征的治療方法有不同的選擇。

1.庫欣病 腎上腺切除術是庫欣病治療的比較古老的方法。早期國外多采用雙側(cè)腎上腺全切術，可明確解除高皮質(zhì)醇血癥的各種臨床表現(xiàn)，但術后出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下，需終生補充腎上腺皮質(zhì)激素。手術危險性較大，手術死亡率較高。另外，本法并未解決垂體acth分泌亢進的問題，相反，約有8%~40%的病人術后會出現(xiàn) nelson綜合征，即：垂體瘤增大，血acth水平明顯升高及嚴重的皮膚黏膜色素沉著。無nelson綜合征的患者血acth濃度也會顯著升高，并有不同程度的色素沉著。我國過去多采用腎上腺次全切除術，即一側(cè)全切，另一側(cè)大部切除。此法曾使不少病人的病情得到不同程度的緩解，但切多切少很難掌握，因而術后仍會有相當多患者出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下或庫欣病復發(fā)。腎上腺次全切加垂體放療可以使療效有所改善，但難以解決根本問題。雙腎上腺全切術加腎上腺自體移植術在國內(nèi)報道較多，有程度不等的效果，但遠期療效不肯定，移植的腎上腺組織成活率低。
垂體瘤手術開始于cushing本人，為經(jīng)額垂體瘤手術，已有60多年歷史。但經(jīng)額手術困難大，風險多，無法切除鞍內(nèi)腫瘤，所以未獲推廣。20世紀 70年代初，hardy開創(chuàng)了在手術顯微鏡的幫助下，行經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除術，取得了滿意的療效。此法很快獲得推廣。近20余年來在先進國家已成為庫欣病治療的首選。開始報道的是垂體瘤選擇性摘除術，由于療效不滿意，決定擴大切除范圍?，F(xiàn)一般認為除了找到并切除垂體瘤外，還應將腺垂體葉切除3/4~4 /5.術后血皮質(zhì)醇應降至正常以下。根據(jù)世界上若干中心較大系列的報道，本法治療庫欣病的治愈率在80%以上，術后復發(fā)率約在10%左右，多數(shù)患者術后出現(xiàn)一過性的垂體-腎上腺功能低下。出現(xiàn)低下者的復發(fā)率遠低于術后腎上腺皮質(zhì)功能正常者。常見的手術并發(fā)癥為一過性尿崩癥、腦脊液鼻漏、出血等，發(fā)生率不高，極少有因手術引起死亡者。北京協(xié)和醫(yī)院于20世紀70年代后期首先將本法引進國內(nèi)，并作了若干改進，至今已積累了300例以上的經(jīng)驗，目前，手術治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率等均已達到了國際先進水平?，F(xiàn)在國內(nèi)已有不少醫(yī)院能開展這一手術。對于手術效果不好或術后復發(fā)的病例，可進行再次經(jīng)蝶竇垂體手術，也可加垂體放療或藥物治療，或腎上腺手術。北京協(xié)和醫(yī)院對這類術后效果不好或復發(fā)病人進行垂體放療，有80%的病人獲得了滿意的效果。
垂體放療對于庫欣病是一種重要的輔助治療。60co或直線加速器均有一定效果。約有50%~80%的病人出現(xiàn)緩解，出現(xiàn)療效的時間在放療后6個月至數(shù)年不等，多數(shù)在2年之內(nèi)。如果放射治療時設計一種特制的頭部模型，使定位更為準確，改2個放射野為3個放射野，則可明顯改善垂體瘤放療的效果。近年來有人應用γ刀或x刀于垂體瘤，由于經(jīng)驗尚不多，至今未見大宗的病例報道。英國有些專家把垂體放療列為首選之一，尤其是對兒童患者。
藥物治療對于庫欣綜合征(包括庫欣病)也是一種輔助治療，主要用于手術前的準備。手術后療效不滿意時用藥物可達到暫時的病情緩解。藥物有兩類，一類針對腎上腺皮質(zhì)，通過對皮質(zhì)醇生物合成中若干酶的抑制以減少皮質(zhì)醇的合成。另一類針對下丘腦-垂體。
表中所列各藥物中除賽庚啶外均作用于腎上腺皮質(zhì)，抑制皮質(zhì)醇的合成酶，用藥后有可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，對此，可以通過補充地塞米松和將藥物減量來克服。米托坦對腎上腺皮質(zhì)細胞有直接破壞作用，因而作用持久，被稱為“藥物性腎上腺切除”,適用于各種病因的庫欣綜合征，尤其適用于腎上腺皮質(zhì)癌的治療。其他藥物對皮質(zhì)醇合成酶的抑制都是短暫的，停藥后，血皮質(zhì)醇水平很快上升。由于用藥后庫欣病患者的acth分泌明顯增加，acth對皮質(zhì)醇分泌的促進作用會抵消物對皮質(zhì)醇的抑制作用，從而使藥物不再有效。國內(nèi)可以生產(chǎn)的是氨魯米特(氨基導眠能)和酮康唑。前者用得比較多，后者因?qū)Ω喂δ艿挠绊戄^大，個別可出現(xiàn)急性肝黃萎縮而用得少。賽庚啶國內(nèi)也易獲得，但療效不肯定。
總之，庫欣病治療由于經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體顯微手術的開展而取得了巨大進步，但仍然存在很多問題，有些病人治療相當困難，需要因人而異，采取多種方法綜合治療，以提高療效，提高病人的生活質(zhì)量。

2.異位acth綜合征 手術切除異位分泌acth的腫瘤可達很好的效果。凡體積小，惡性程度低的異位acth瘤，如支氣管類癌手術切除可獲得痊愈。即使局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除這些淋巴結(jié)，加局部放療，療效仍良好。若腫瘤較大，和周圍粘連緊密，也應將原發(fā)腫瘤盡量切除，術后加局部放療，可獲得庫欣綜合征的緩解，延長病人壽命。如腫瘤已無法切除，或已有遠處轉(zhuǎn)移，或高度懷疑異位acth綜合征，但找不到acth分泌瘤，則應考慮做腎上腺切除術，以緩解嚴重威脅病人生命的高皮質(zhì)醇血癥。針對皮質(zhì)醇合成的藥物治療對降低皮質(zhì)醇也有幫助。

3.腎上腺皮質(zhì)腺瘤 將腺瘤摘除，并保留已經(jīng)萎縮的腺瘤外腎上腺，即可達到治愈的目的。手術一般采用腰部切口入路。近年來，有人報道用腹腔鏡方法。腹腔鏡方法創(chuàng)傷小，術后恢復快，但技術要求比較高。腔鏡可經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后2種辦法。凡有腹部手術史或心肺功能差者，腹膜后腹腔鏡更適合。腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般為單側(cè)，尚未見術后有復發(fā)的病例。腺瘤摘除后患者會有一過性的腎上腺皮質(zhì)功能低下，需補充小量糖皮質(zhì)激素，約半年至1年可逐漸撤去。由于腎上腺皮質(zhì)激素水平突然下降，即使已補充生理量的糖皮質(zhì)激素，患者在頭幾個月內(nèi)仍然有乏力、食欲減退、惡心、關節(jié)肌肉疼痛等不適。極個別病人雙側(cè)都有腎上腺腺瘤，應予注意。

4.腎上腺皮質(zhì)腺癌 早期診斷，爭取在遠處轉(zhuǎn)移前將腫瘤切除，可獲得良好的效果。如已有遠處轉(zhuǎn)移，手術切除原發(fā)腫瘤的效果顯然不佳。藥物治療中首選為米托坦。腎上腺皮質(zhì)腺癌惡性程度較高，腫瘤體積大，周圍浸潤比較嚴重，常常在早期即有重要臟器(如肝、肺、腦)轉(zhuǎn)移，因而總的預后不好。

5.腎上腺大結(jié)節(jié)增生 一般應做雙側(cè)腎上腺切除術，術后長期用糖皮質(zhì)激素替代治療。也有人報道切除一側(cè)腎上腺也有效。
預后
持續(xù)地糖皮質(zhì)醇分泌過多將引起心腦血管病、血栓栓塞、感染等嚴重并發(fā)癥，其中心力衰竭發(fā)生率27%,腦血管意外發(fā)生率13%.高血壓的嚴重程度不一，50%以上患者舒張壓超過13.3kpa(100mmHg).病程長者，高血壓的發(fā)生率增加，其嚴重程度亦成比例增加。長期高血壓可導致心、腎、視網(wǎng)膜的變化，如不進行病因及抗高血壓治療，40%死于心血管并發(fā)癥。在經(jīng)過適當治療后，血壓可下降或恢復正常。久病者常伴腎小動脈硬化，因而治療后血壓仍不能降至正常。異源性acth綜合征或腎上腺癌已轉(zhuǎn)移者則預后極差。

【對癥護理】
1、預防感染，保持皮膚清潔，勤沐浴，換衣褲，保持床單位的平整清潔，做好口腔，會陰護理。
2、觀察精神癥狀與防止發(fā)生事故，患者煩躁不安，異常興奮或抑郁狀態(tài)時，要注意嚴加看護，防止墜床，用床檔或用約束帶保護患者，不宜在患者身邊放置危險品，避免刺激性言行，耐心仔細，應多關心照顧。
3、腎上腺癌化療的患者觀察有無惡心，嘔吐，嗜睡，運動失調(diào)和記憶減退。
4、每周測量身高，體重，預防脊柱突發(fā)性壓縮性骨折。
5、正確無誤做好各項試驗，及時送驗。
[一般護理]
1、臥床休息，輕者可適當活動。
2、飲食宜給予高蛋白，高維生素，低脂，低鈉，高鉀的食物，每餐不宜過多或過少，要均勻進餐。

早期診斷，早期治療，預防并發(fā)癥。
【健康指導】
1、指導患者在日常生活中，要注意預防感染，皮膚保持清潔，防止外傷，骨折。
2、指導患者正確地攝取營養(yǎng)平衡的飲食，給予低鈉，高鉀，高蛋白的食物。
3、遵醫(yī)囑服用藥，不擅自減藥或停藥。
4、定期門診隨訪。