妊娠期女性

無(wú)傳染性

icp是以妊娠中，晚期無(wú)皮膚損害的皮膚瘙癢為主要特點(diǎn)，少數(shù)在孕25周前發(fā)病，瘙癢常是最主要的主訴，通常瘙癢開(kāi)始于手掌，腳掌及肢體遠(yuǎn)端，之后向近端擴(kuò)展，嚴(yán)重病例可累及面部，頸部及耳，但一般極少引起黏膜表面的瘙癢，這種瘙癢一般用搔抓不能緩解，臨床上處理較為困難，瘙癢可為持續(xù)性也可為間斷性，可為全身性也可為局限性，程度可輕可重，輕者不影響日常工作，中，重度瘙癢可影響患者睡眠，多數(shù)病人瘙癢在夜間加重，部分病人因?yàn)閲?yán)重瘙癢影響睡眠而表現(xiàn)為極度疲勞或出現(xiàn)易怒，icp患者瘙癢原因不明。

1.血清膽酸(膽汁酸)測(cè)定
是診斷icp最有價(jià)值的方法，也是icp最主要的特異性證據(jù)。膽汁中的膽酸主要是甘膽酸(cg)及?；撬?，其比值為3:1,測(cè)定孕婦血清甘膽酸是早期診斷icp最敏感方法，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理，均有參考價(jià)值。
2.肝功能測(cè)定
大多數(shù)icp患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ast)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alt)輕至中度升高，為正常水平的2~10倍，alt較ast更敏感；部分患者血清膽紅素輕—中度升高。
3.病理檢查
產(chǎn)后胎盤病理檢查可見(jiàn)胎盤及羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫、間隙狹窄；icp患者肝組織活檢見(jiàn)肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。

診斷
對(duì)icp的診斷，具體可按以下標(biāo)準(zhǔn)：
1.在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀。
2.肝功能異常，主要是血清sgpt或sgot的輕度升高，達(dá)60~100u,超過(guò)200u以上者較少。
3.可伴有輕度黃疸，血清膽紅素在18.81~85.50/μmol/l(1.1~5mg/dl).
4.患者一般情況良好，無(wú)明顯嘔吐，食欲不振，虛弱及其他疾病癥狀。
5.一旦分娩，瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復(fù)正常，黃疸亦自行消退。
在以上癥狀及體征中，瘙癢是最重要的，可以表現(xiàn)輕微，故每次產(chǎn)前檢查時(shí)均不可遺漏。
鑒別診斷
主要是妊娠合并病毒性肝炎，本病常有消化系統(tǒng)癥狀，sgpt及膽紅素升高明顯，病程并不隨妊娠終止而迅速好轉(zhuǎn)或結(jié)束，故區(qū)別該兩病并不困難。

(一)治療
治療icp的目的是緩解因膽鹽潴留于皮膚深層而刺激皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢引起的全身瘙癢癥狀；恢復(fù)正常的肝功能；降低血中膽酸的濃度，從而降低因高膽酸血癥所致的胎兒宮內(nèi)窘迫及死胎發(fā)生率、改善產(chǎn)科的結(jié)局。故所選的藥物應(yīng)該對(duì)母、嬰均無(wú)不良影響。

1.藥物治療
本病目前尚無(wú)特殊的治療方法?，F(xiàn)臨床上多以對(duì)癥與保肝治療為主。

(1)s-腺苷基l-蛋氨酸(s-adenosyl-lmethionine,same):商品名思美泰，是近年來(lái)國(guó)外研究較多，效果良好的新型抗膽汁淤積藥物。對(duì)急、慢性肝臟疾病，妊娠和藥物引起的肝內(nèi)膽汁淤積癥均有療效。其活性成分為s-腺苷-l-蛋氨酸，是一種普遍存在于所有生物體中的生理性分子結(jié)構(gòu)，在人體內(nèi)腺苷蛋氨酸由蛋氨酸和腺苷合成，并作為許多生物反應(yīng)的底物遍布機(jī)體。所有組織之中，它作為甲基提供生理性巰基化合物前體，參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。它可通過(guò)甲基化對(duì)雌激素代謝物起滅活作用，并刺激細(xì)胞膜的磷脂合成，通過(guò)增加肝漿膜磷脂成分，防止雌激素引起的膽汁淤積，它可通過(guò)轉(zhuǎn)巰基反應(yīng)，促使膽汁酸經(jīng)硫酸化的途徑轉(zhuǎn)化，還可防止或減輕毒物和膽汁酸引起的氧自由基對(duì)肝細(xì)胞的損傷。其與熊去氧膽酸合用效果最佳，可減輕痙攣、降低膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶、結(jié)合膽紅素等異常生化指標(biāo)。一般每天800mg,靜脈注射，14~20天為1個(gè)療程。多數(shù)患者的癥狀及肝功能均可以明顯好轉(zhuǎn)。該藥對(duì)孕婦及胎兒的副作用尚未見(jiàn)報(bào)道。

(2)地塞米松：妊娠期間循環(huán)的雌激素主要來(lái)自胎兒-胎盤單位，胎兒腎上腺提供的硫酸脫氧表雄酮(簡(jiǎn)稱dheas),它是胎盤產(chǎn)生雌激素的前身物質(zhì)。地塞米松能通過(guò)胎盤減少胎兒腎上腺dheas的分泌，降低了雌激素的產(chǎn)生，從而減輕了膽汁淤積。此外，它還可以解除小血管痙攣性收縮，降低周圍血管阻力，加強(qiáng)心肌收縮力，改善母體循環(huán)及灌注的能力，并能促進(jìn)胎肺成熟。hirvioja等對(duì)10例孕28~37周的icp患者用地塞米松每天12mg口服，連用7天，后3天逐漸減量而停藥。結(jié)果所有患者瘙癢癥狀緩解明顯減輕，血雌三醇(e3)、血雌二醇(e2)及總膽酸水平均明顯下降。治療期間未發(fā)現(xiàn)對(duì)母、嬰有毒性反應(yīng)。故認(rèn)為地塞米松是治療icp的首選藥物。

(3)熊去氧膽酸(簡(jiǎn)稱udca):是一種天然的水溶性膽汁酸，其作用機(jī)制尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：口服可以改變膽酸池的成分，替代肝細(xì)胞膜上毒性大的內(nèi)源性膽酸，抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低膽酸水平，改善胎兒胎盤單位的代謝環(huán)境，從而延長(zhǎng)胎齡；其具有利膽作用，防止膽汁淤積，降低血清膽紅素。熊去氧膽酸(udca)每天1g,分3次口服，連用20天，結(jié)果瘙癢癥狀減輕、血膽酸及alt下降，但是停藥后可復(fù)發(fā)。

(4)考來(lái)烯胺(消膽胺):為一種強(qiáng)堿性離子交換樹(shù)脂，口服后不被吸收。它與膽酸結(jié)合，形成一種不被吸收的復(fù)合體，從糞便中排泄，從而阻斷了膽酸的肝腸循環(huán)而降低了血清膽酸的濃度，對(duì)消癢有一定的療效，但是不能改善血液的生化指標(biāo)及胎兒的預(yù)后?？紒?lái)烯胺(消膽胺)影響脂肪、維生素k及其他脂溶性維生素吸收，增加脂肪瀉的發(fā)生率以及因凝血酶原減少而使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)?？捎每紒?lái)烯胺(消膽胺)4g,2~3次/d.同時(shí)補(bǔ)充維生素k和其他脂溶性維生素。
還有2種正在試用的藥物：

①epomeidol:是一種萜類化合物，可通過(guò)恢復(fù)肝細(xì)胞質(zhì)膜的流動(dòng)性，逆轉(zhuǎn)雌激素誘導(dǎo)的膽汁淤積，可以明顯改善瘙癢，未發(fā)現(xiàn)明確的毒副作用，但生化指標(biāo)無(wú)明顯改善；

②瓜耳豆膠：是一種凝膠形成的纖維，可促進(jìn)腸道排泄，減輕瘙癢癥狀，阻止膽汁酸水平的升高，但無(wú)法改善膽汁淤積。

(5)苯巴比妥：是一種酶的誘導(dǎo)劑，可以促使肝細(xì)胞增加膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合的能力，因而增加了肝臟除去膽紅素的能力，使血中膽紅素下降，它還可以增加膽小管膽汁酸分泌速度，并通過(guò)改變膽固醇-7α-水解酶的活性，以影響膽汁酸的生成。但是有報(bào)道此藥可以引起新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)，故孕期不宜長(zhǎng)期連續(xù)服用此藥，用法：每天口服100mg.
(6)人血白蛋白或血漿：有利于游離的膽紅素的結(jié)合，減少膽紅素進(jìn)入胎兒體內(nèi)，亦提高絨毛腔隙的血流灌注量。

(7)中藥治療：中醫(yī)理論認(rèn)為icp屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、營(yíng)衛(wèi)不和、氣滯血行不暢，可以給予中藥茵陳湯：柴胡10g,郁金10g,丹參15g,茵陳10g,澤瀉10g,當(dāng)歸10g;1次/d,7~10天為1個(gè)療程。1996年哈寶書等報(bào)告應(yīng)用中藥結(jié)合方法治療icp 63例，無(wú)圍生兒死亡，瘙癢癥明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)照組40例，圍生兒死亡5例。

2.產(chǎn)科處理
對(duì)icp患者，應(yīng)該列入高危妊娠的管理，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教。對(duì)中、重度患者，應(yīng)該提前入院，積極治療直到分娩，并及時(shí)終止妊娠。入院后可以給予以下治療：

(1)氧氣吸入2次/d,左側(cè)臥位，每天按時(shí)計(jì)數(shù)胎動(dòng)。每周測(cè)宮高，腹圍，體重，以檢測(cè)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況。

(2)孕35周以后，每周進(jìn)行胎盤功能測(cè)定，如檢測(cè)24h尿e3,血hcg,e3等了解胎盤功能；胎兒生物物理相評(píng)分；B型超聲波監(jiān)測(cè)胎兒雙頂徑及胎盤成熟情況，羊水情況；多普勒超聲波檢查胎兒血流動(dòng)力學(xué)的改變?？梢杂脽o(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(nst)隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況，臨產(chǎn)后密切注意胎心率及羊水的變化。

(3)終止妊娠：對(duì)icp孕婦適時(shí)終止妊娠是降低圍生兒發(fā)病率的重要措施。

①終止妊娠的時(shí)機(jī)當(dāng)孕周≥35周時(shí)，估計(jì)胎兒體重≥2500g時(shí)，可以考慮終止妊娠。如果有胎盤功能減退，或者胎動(dòng)忽然減少，生物物理相評(píng)分減少，nst為無(wú)反應(yīng)型時(shí)，則需要及時(shí)終止妊娠。

②終止妊娠的方式：
a.病情輕，胎盤功能良好，可以選擇引產(chǎn)。
b.下列情況應(yīng)行剖宮產(chǎn)：a.既往有早產(chǎn)，死產(chǎn)及復(fù)發(fā)性icp者；b.病程長(zhǎng)，膽酸及膽紅素高或者合并妊娠高血壓綜合征等產(chǎn)科合并癥；c.羊水過(guò)少者。

(4)預(yù)防產(chǎn)后出血：補(bǔ)充維生素k,產(chǎn)后加強(qiáng)子宮收縮，以減少產(chǎn)后出血。

(二)預(yù)后
針對(duì)icp對(duì)圍生兒有前述不良影響，目前基于改善icp圍生兒預(yù)后的產(chǎn)科處理方案也較多。20世紀(jì)70年代以前對(duì)icp的認(rèn)識(shí)不足，icp的處理只是一般的期待療法等其自然分娩，其圍生兒的死亡率達(dá)10.7%,之后隨著對(duì)icp的認(rèn)識(shí)的增加，在產(chǎn)前采取加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，胎兒一旦成熟即選擇性終止妊娠，則icp的圍生兒的死亡率下降到3.5%.但盡管如此，對(duì)于icp患者來(lái)說(shuō)，目前各種產(chǎn)前監(jiān)護(hù)措施尚不能很好地預(yù)測(cè)icp患者胎兒宮內(nèi)死亡。有人報(bào)道在胎兒宮內(nèi)死亡前數(shù)小時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)仍正常，nst在胎兒死亡前2天仍正常，另外，胎兒死亡前數(shù)小時(shí)母親仍能感到正常的胎動(dòng)。說(shuō)明目前的一些產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)健康狀況的評(píng)估方法的標(biāo)準(zhǔn)尚不適合icp.
rioseco等回顧性地評(píng)估了對(duì)icp的不同處理方案與圍生兒預(yù)后的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)輕度icp患者34孕周后常規(guī)每周行nst檢查，在38孕周并肯定胎兒已成熟時(shí)予以引產(chǎn)。其圍生兒預(yù)后與36孕周伴有黃疸的icp患者予以引產(chǎn)之間也無(wú)明顯差別。上述積極處理后icp的圍生兒預(yù)后與正常妊娠圍生兒預(yù)后并無(wú)明顯差別。其中早產(chǎn)的發(fā)生率及羊水胎糞污染的發(fā)生率也與正常妊娠之間無(wú)明顯差別。alsulyman等研究icp患者與有胎死宮內(nèi)病史的正常妊娠在孕34周時(shí)每周常規(guī)行nst檢查及羊水量的評(píng)估，若無(wú)異常則不做任何干預(yù)，直至自然發(fā)動(dòng)分娩或到孕42周時(shí)給予引產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)icp與正常妊娠之間圍生兒預(yù)后無(wú)差別。icp組有2例胎兒宮內(nèi)死亡，圍生兒死亡率為25‰.這2例死胎都是在nst檢查正常后的5天之內(nèi)死亡的。因而他也認(rèn)為icp的胎兒死亡，用傳統(tǒng)的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)手段也是不可預(yù)測(cè)的。目前icp患者產(chǎn)科處理方案最好還是在確定胎兒在宮內(nèi)已成熟即予以終止妊娠，這也是降低icp胎兒死亡的較好方法。

①、保持樂(lè)觀愉快的情緒。長(zhǎng)期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會(huì)使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過(guò)程的平衡失調(diào)，所以需要保持愉快的心情。
②、生活節(jié)制注意休息、勞逸結(jié)合，生活有序，保持樂(lè)觀、積極、向上的生活態(tài)度。做到茶飯有規(guī)律，生存起居有常、不過(guò)度勞累、心境開(kāi)朗，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
③、飲食應(yīng)以清淡而富有營(yíng)養(yǎng)為主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲魚等富含多種氨基酸、維生素、蛋白質(zhì)和易消化的滋補(bǔ)食品。少吃油膩過(guò)重的食物；少吃狗肉、羊肉等溫補(bǔ)食物；少吃不帶殼的海鮮、筍、芋等容易過(guò)敏的發(fā)物;少吃含化學(xué)物質(zhì)、防腐劑、添加劑的飲料和零食。忌食過(guò)酸、過(guò)辣、過(guò)咸、煙酒等刺激物。

由于icp的主要后果是圍生兒發(fā)病率和死亡率升高，因而，產(chǎn)科處理的目的應(yīng)是使胎兒順利足月分娩，若有胎兒窘迫且胎兒已成熟則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷終止妊娠，且以剖宮產(chǎn)為宜，因?yàn)榻?jīng)陰道分娩會(huì)增加胎兒缺氧程度，有報(bào)道icp經(jīng)積極主動(dòng)的處理，可以明顯降低圍生兒死亡率。