女性不孕癥西醫(yī)治療
一、一般治療：
增強體質(zhì)和增進健康，糾正貧血和營養(yǎng)不良，積極治療全身性慢性疾病，戒煙戒酒等都有利于不孕癥患者恢復生育能力；掌握性知識，學會自我預測排卵，在排卵期(排卵前2~3天或排卵后24h內(nèi))性交，進行適當?shù)男越淮螖?shù)，這些均有利于增加受孕機會。
二、針對病因的處理與治療：
1.治療器質(zhì)性疾病，如腫瘤和生殖道異常等。
2.誘發(fā)排卵：經(jīng)檢查屬于無排卵性不孕，這可以采用藥物誘發(fā)排卵。
3.改善子宮頸口黏液：藥物可以使子宮頸口黏液變得稀薄，利于精子穿過。
4.治療輸卵管阻塞：可以采用藥物或手術(shù)治療，將阻塞的輸卵管變?yōu)橥〞场?br>三、針對男方性功能障礙的治療方法：
1.人工受精：將男方或供精者的精子注入女性生殖道，使女性受孕。
2.體外受精與胚泡移植(人工受精):使用與用其他方法治療無效者。
四、西醫(yī)治療
1.無排卵的藥物治療
(1)藥物選擇原則：
①有高催乳素血癥：當prl>0.8nmol/l則要進一步分清引起的原因，如為藥物引起，應先停藥或改換藥物，再進行檢測；如為功能性高催乳素血癥，可用溴隱亭治療；如為垂體腺病引起者，則先用溴隱亭治療，若治療效果不佳，或瘤體直徑>10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經(jīng)出現(xiàn)視力障礙者，則應選用摘除腺病的手術(shù)治療，如經(jīng)上述治療prl已恢復正常，而仍無排卵者，可加用克羅米酚或人絕經(jīng)期促性腺激素尿促性素(hmg)治療。
②催乳素值正常病人的治療：
可按fsh和lh測定值的高低將其分成3類。
a.低促性腺激素類(fsh lh均低于5u/l):其原因不明，有的為希恩綜合征等，治療方案為：先用雌激素或雌-孕激素周期療法，以糾正因長期閉經(jīng)所引起的子宮內(nèi)膜萎縮；隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治療；若用氯米芬(克羅米酚)無效，最后可用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)治療，或克羅米酚+尿促性素(hmg)+絨促性素(hcg)療法。
b.正常促性腺激素類(fsh,lh值介于5~40u/l):常見于多囊卵巢綜合征，適用于月經(jīng)延遲而無定期者，方法：先用孕激素引起撤藥性子宮出血；隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬治療；若伴有高雄激素癥可選用潑尼松+氯米芬(克羅米酚)治療；用氯米芬(克羅米酚)無效，改用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)或氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(hmg)+絨促性素(hcg)治療；同時監(jiān)測卵泡發(fā)育，待卵泡成熟時應用絨促性素(hcg)誘發(fā)排卵，最后還可選擇卵巢楔形切除術(shù)。
c.高促性腺激素類(fsh,lh值>40u/l):最多見的有卵巢早衰或卵巢對促性腺激素不敏感綜合征，前者因卵巢內(nèi)無或僅有極少一些卵細胞，所以藥物誘發(fā)排卵難以成功；后者可用促黃體激素釋放激素抑制促性腺激素，然后再用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)治療。
(2)卵巢激素類藥物：
①雌激素：用以誘發(fā)排卵和改善宮頸黏液質(zhì)量，方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯(lián)合的人工周期治療，炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol,ee),0.05mg,每晚1次，20天為1個周期，連續(xù)3~6個周期，停藥后排卵，妊娠率為18%,不良反應為胃腸道反應，不增加多胎率，B超證實卵泡成熟，宮頸黏液評分高，僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇，結(jié)合雌激素等)模擬雌激素生理峰值，停藥36h后產(chǎn)生lh峰值，促使排卵，已烯雌酚由于孕期使用影響胎兒發(fā)育，使用減少。
排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d,自月經(jīng)第5天起連續(xù)7~9天。
②孕激素：在月經(jīng)周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯(lián)合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵，用法：黃體酮20mg肌注，1次/d,用5或10天；可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d,用10天，雌激素水平低下者，在用藥期內(nèi)加服炔雌醇0.025~0.05mg/d,鑒于黃體酮有促進lh分泌作用，對于卵泡發(fā)育正常而不排卵者，可以在月經(jīng)周期第25天仍無排卵時肌注黃體酮25mg,誘發(fā)排卵。
③雌-孕激素周期治療：有復合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經(jīng)生理周期，使垂體休息，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵，前者使用雌-孕激素的聯(lián)合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時加用孕激素。
④非固醇類雌激素類似藥物的治療：
a.克羅米酚(clomiphene citrate,cc):又稱氯米酚，氯蔗酚胺，生育丸，舒經(jīng)酚等，是簡單安全，有效的一種誘發(fā)排卵藥物。
用藥指征：患者應有正常雌激素水平，經(jīng)黃體酮試驗能產(chǎn)生撤藥性陰道流血；下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對雌二醇能產(chǎn)生雌激素正反饋作用，血清催乳素值正常，上述兩個條件必須兼?zhèn)洹?br>治療對象：多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除，現(xiàn)在可以用氯米酚(克羅米酚)治療；繼發(fā)性的低或正常促性腺激素性閉經(jīng)，如緊張性閉經(jīng)(又稱下丘腦性閉經(jīng)),用避孕藥后閉經(jīng)等；溢乳閉經(jīng)用溴隱亭無效時，可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血；黃體功能不足。
用藥方法：第1療程從小劑量開始，于月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d,連續(xù)5天，可連用3~6個月，75%患者在用藥后的3~4月內(nèi)妊娠，也可先用25mg/d,連續(xù)5天，連用3個月無效后再增加劑量和延長用藥的時間，也可用50mg,2次/d,連用5~10天等，在1~2周期無效時，可以加至100mg/d,共5天，每天最大劑量國外為200~250mg/d,國內(nèi)為150mg/d,如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量進行個體化治療十分重要，停藥后5~10天內(nèi)為易孕期，為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應用。
氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無排卵。
氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(hcg):本方法適宜于單用克羅米酚后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者，方法：月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d,連續(xù)5天，停用克羅米酚后第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時即用絨促性素(hcg) 10000u,共2天，第3天再用5000u,絨促性素(hcg)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(hcg)后排卵療效提高50%.
氯米酚(克羅米酚)+雌激素：適用于單用氯米酚(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者，方法：在月經(jīng)周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025~0.05mg/d,連用7~9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機會，但總體療效并不理想。
氯米酚(克羅米酚)+皮質(zhì)激素：來自卵巢或腎上腺的過量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對高雄激素癥患者(多毛，粉刺，陰蒂肥大，多囊卵巢綜合征等),可于月經(jīng)周期第5~14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天，然后才用氯米酚(克羅米酚),也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天，周期第5天起用氯米酚(克羅米酚),妊娠率可達60%.
氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg):具體方法：月經(jīng)周期的第5天起，氯米酚(克羅米酚)50mg/d,共5天，或100mg/d,共7天，然后尿促性素(hmg)每天肌內(nèi)注射1~2支(每支含fsh及l(fā)h各75u),待卵泡成熟后再用絨促性素(hcg)誘發(fā)排卵，此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服了單用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(hmg)用量。
氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭：適用于高催乳素血癥引起的無排卵患者，經(jīng)溴隱亭治療仍不排卵者，對于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克羅米酚)無效時可以用聯(lián)合治療，排卵率可達61%.
b.他莫昔芬：促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似，有較強的抗雌激素作用，直接作用于垂體和卵泡，誘發(fā)排卵。
適用對象：月經(jīng)稀發(fā)的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應的患者，可用于黃體功能不足患者。
方法：月經(jīng)周期第5天給予19mg,2次/d,5天為1個療程，連續(xù)用6個月。
治療效果：排卵率為60%~80%,妊娠率為10%~56%,不增加流產(chǎn)率。
副作用：月經(jīng)量減少，粉刺，體重增加，頭痛頭昏，潮熱等。
c.促性腺激素：垂體促性腺激素(gonadoptropin,gn)分泌不足時，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達到排卵時，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵。
天然促性腺素(gn)包括促卵泡素(fsh)和促黃體素(lh),是由腺垂體所分泌，支配卵泡發(fā)育成熟和排卵，目前已有商用制品尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg)代替相應的fsh和lh,有效地調(diào)控卵巢的內(nèi)分泌和生殖功能，再配以快速，可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法，使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕癥的主要制劑。
d.人絕經(jīng)后促性腺激素：人絕經(jīng)后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin,hmg)自絕經(jīng)后婦女尿中提取，國外商品名為pergonal或metrodin,國內(nèi)商品名為高孕樂，國內(nèi)外尿促性素(hmg)制劑每支都含fsh∶lh=75u∶75u,尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg)兩者聯(lián)合使用的稱為尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)療法，與雌-孕激素聯(lián)合治療相比，不僅可以誘發(fā)月經(jīng)，重要的是可促使排卵和妊娠。
適應證：由于促性腺激素起一種替代性治療作用，適用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反應正常的病人，此類藥物價格昂貴，應嚴格選擇病例，主要用于下述3類病例，下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療，患者血清fsh,lh,e2均低于正常，而prl值正常，包括sheehan綜合征，垂體瘤手術(shù)后和(或)放射治療垂體部位后，空蝶鞍綜合征，下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療，即血清fsh,lh,prl,e2值正常，但不排卵，常為Ⅰ度閉經(jīng)，如多囊卵巢綜合征：fsh∶lh=1∶2,lh較多，可以用尿促性素(hmg),為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術(shù)準備，血清促性腺激素正常，性腺軸調(diào)節(jié)和反饋功能正常，用尿促性素(hmg)是想獲得較多成熟卵泡，提高妊娠率。
禁忌證：部分閉經(jīng)和不排卵患者不宜用促性腺激素治療，如卵巢早衰，高促乳素血癥，伴有卵巢腫瘤者，卵巢對促性腺激素抵抗綜合征，部分學者認為可以先用雌激素或gnrh激動劑抑制促性腺激素，再用尿促性素(hmg)-gnrh治療，偶有成功受孕的病例。
治療方案和方法：目前治療方案有8種單次劑量法尿促性素(hmg)僅用1次，于10天后加用絨促性素(hcg);尿促性素(hmg),絨促性素(hcg)重疊使用法：先用尿促性素(hmg),在最后3天合并用絨促性素(hcg),停尿促性素(hmg)后用再獨用絨促性素(hcg)1~2天；尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg)序貫法：用尿促性素(hmg)9~12天后才用絨促性素(hcg) 1~3天；遞減或遞增法：逐步減少或增加尿促性素(hmg)用量，停藥后用絨促性素(hcg);尿促性素(hmg)間斷使用法：于周期1,4,8天用尿促性素(hmg),第11天用絨促性素(hcg);單用尿促性素(hmg);氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(hmg)聯(lián)合療法：先每天用氯米芬(克羅米酚)50~100mg,用5~7天，繼用尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg);尿促性素(hmg)和溴隱亭復合療法：引起高催乳素血癥病例，用溴隱亭2.5mg,2次/d,無反應者加尿促性素(hmg).
由于目前我國多采用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)序貫療法，方法：自月經(jīng)周期第5~6天起用藥，開始時尿促性素(hmg) 1支/d,一周后若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應，則改為2支/d,如1周后無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(hcg )10000u,共2天，第3天劑量改為5000u,亦有主張第1天用絨促性素(hcg )10000u,第2天用5000u,以誘發(fā)排卵和改善黃體功能，如3周后尿促性素(hmg)總量已達42支，卵巢仍無反應，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應，無需用藥。
治療效果：國內(nèi)報道排卵率為99%,妊娠率為50%.
并發(fā)癥：
①卵巢過度刺激綜合征；
②多胎妊娠。
e.絨毛膜促性腺激素：絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin,hcg)從孕婦尿液中提取的促性腺激素，療效可靠。
制劑劑量：每支有500u,1000u,2000u,3000u,5000u,10000u多種，一般認為誘發(fā)排卵最低有效劑量為3000u,絨促性素(hcg)3000~5000u誘發(fā)排卵后黃體功能不足的發(fā)生率達80%,絨促性素(hcg) 10000u既可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能，國內(nèi)常用劑量為第1天用絨促性素(hcg )10000u,第2天，絨促性素(hcg )5000u,共15000u,可以誘發(fā)排卵，又可以保持黃體功能，可以減少流產(chǎn)率。
時機：國內(nèi)多采用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時，作為誘發(fā)排卵的指征，效果良好。
單獨使用：適用于垂體-卵巢功能失調(diào)，多囊卵巢綜合征，或高促乳素血癥溴隱亭治療后有月經(jīng)而無排卵者，卵泡接近成熟時，給予絨促性素(hcg)3000~5000u,每天肌注1次，連用2~3天。
聯(lián)合運用：尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)聯(lián)合治療，先用尿促性素(hmg)促使卵泡成熟，繼而用絨促性素(hcg)誘發(fā)排卵；氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(hcg)聯(lián)合，在估計卵泡成熟后加用絨促性素(hcg),模擬lh峰以誘發(fā)排卵，用絨促性素(hcg)5000~10000u,1次肌注，也可以2~3天用藥；氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)聯(lián)合，自月經(jīng)周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50~100mg/d,而后相繼用尿促性素(hmg)和絨促性素(hcg),此方法優(yōu)點為節(jié)省1/3~1/2的尿促性素(hmg)的用量。
f.促性腺激素釋放激素：促性腺激素釋放激素(gonadoptropin releasing hormone,gnrh)以前稱黃體生成激素釋放激素(lhrh或lrh)近幾年又有了長效和強效gn-rh-激動劑(gnrh-agonist,gnrh-a)提供臨床應用。
主要用于下丘腦性無排卵或閉經(jīng)，這類病例的特點是：閉經(jīng)或無排卵1年以上；孕激素試驗陰性；
第二性征正常或略差；prl值正常，fsh,lh值低或正常低限水平；對氯米芬(克羅米酚)試驗(100~150mg/d,共5天)無反應；垂體興奮試驗陽性。
此外gnrh亦用于治療多囊卵巢綜合征，kallman綜合征，精神性厭食癥等。
用藥方法：單次非脈沖式和脈沖式。
單次非脈沖式：對卵泡能自然成熟或用尿促性素(hmg)后卵泡成熟的病例，用gnrh 50~100μg肌注或靜脈注射，誘發(fā)lh峰和排卵。
脈沖式：現(xiàn)多用微型泵，靜脈注射或皮下注射，脈沖頻率以60~120min為宜，每次脈沖用藥量3.4~20μg,用藥后周期排卵率為85%~100%,妊娠率為33%~80%.
注意事項：
①微泵導管埋置時間長，應嚴格局部消毒，預防感染；
②注意調(diào)節(jié)微泵功能，控制間隔時間和用藥量；
③測定fsh,lh,e2,了解患者情況，調(diào)整用藥；
④監(jiān)測卵泡發(fā)育，用hcg誘導排卵，指導性交或進行人工授精；
⑤了解排卵和黃體功能。
g.溴隱亭：溴隱亭(bromocriptine,bc或cb154),商品名為排卵得(parlodel),為部分合成的麥角生物堿，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見原因，在女性內(nèi)分泌性不孕的20%.
治療指征：高促乳素血癥伴不孕癥，垂體瘤或垂體瘤術(shù)后仍有高促乳素血癥伴泌乳，伴乳房腫大，囊腫或膿腫形成。
劑量和用法：溴隱亭2.5mg/片，溴隱亭開始用量為1.25mg,2次/d,飯后服用，無負反應1周后改為2.5mg,2次/d,連續(xù)使用，治療后出現(xiàn)月經(jīng)，基礎(chǔ)體溫雙相，prl值下降至正常為有效。
治療效果：用藥2個月有80%泌乳停止，70%~90%恢復排卵，受孕率達70%~80%.
副作用：少數(shù)患者出現(xiàn)乏力，頭昏，惡心，嘔吐等，停藥1周后自行消失。
h.糖皮質(zhì)激素：在婦產(chǎn)科主要用于替代治療，或者用于高雄激素血癥等。
高雄激素血癥：治療前先作地塞米松試驗2~4mg/d,用3~4天，用藥后血清睪酮值恢復正常。
高雄激素性不孕：在氯米芬(克羅米酚)等誘導排卵無效時，加用地塞米松0.5mg,1次/d,連續(xù)使用。
2.無排卵的手術(shù)治療
(1)卵巢楔形切除術(shù)：行卵巢楔形切除術(shù)后，85%患者月經(jīng)變規(guī)則，妊娠率為63%,多毛消退率為16%.
適應證：有適當?shù)拇萍に厮?，用孕激素治療后有撤藥性陰道出血；藥物治療無效；無其他不孕原因，迫切要求生育者。
(2)經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)：經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)(transphenoidal surgery,tss)是神經(jīng)外科的一種重要手術(shù)，手術(shù)范圍小，避免開顱，不引起術(shù)后腦萎縮和損傷視神經(jīng)，手術(shù)安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%.
適應證：各種分泌性微腺瘤，鞍內(nèi)型或輕度向上生長，伴輕度視交叉障礙；大型prl,gh腺瘤，用溴隱亭治療后腺瘤萎縮至鞍內(nèi)；無分泌型腺瘤，向鞍上生長；垂體卒中但無皮內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血；視交叉前固定；老年或體弱不能耐受開顱手術(shù)。
3.黃體功能不足的治療
方法：自月經(jīng)周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天，無效時增加100mg/d,共5天，國內(nèi)很少超過150mg/d;也可以補充孕酮，在排卵后基礎(chǔ)體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d,肌注，共用10天，使用絨促性素(hcg),則用絨促性素(hcg )3000~4000u肌注，每3天1次，共3次。
如果由于垂體分泌fsh,lh不足引起的黃體功能不足，使用促性腺激素刺激黃體功能比補充孕酮效果好，用絨促性素(hcg)增強黃體功能方法：絨促性素(hcg) 2500u肌注，用藥后血孕酮值明顯提高；排卵前用尿促性素(hmg),亦可改善黃體功能。
通常促乳素升高者為中度升高，可以使用小劑量溴隱亭治療，自月經(jīng)周期第3~4天開始使用，每天2.5mg,分2次口服，連續(xù)用3周；如果連續(xù)2周期治療無效，每天用藥量可以增為5mg.
在妊娠的最初幾周，維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供，以后逐漸由絨毛的合體細胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合體細胞提供，無需再補充，故在確定為妊娠后，可以用黃體酮40mg/d,肌注，持續(xù)至妊娠12周為止，亦可以用上述方法給予絨促性素(hcg)刺激黃體功能。
4.輸卵管阻塞的治療 剖腹手術(shù)是輸卵管阻塞的首選治療，顯微整形手術(shù)比在通常的肉眼觀察下手術(shù)治療效果為好，手術(shù)治療適用于年齡在35歲以下的患者；確診為輸卵管結(jié)核者，一般不再作整形手術(shù)；雙側(cè)輸卵管積水直徑在3cm以上者，術(shù)后即使管道通暢，受孕機會極小。
(1)非手術(shù)治療：是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。
①輸卵管通液，②理療：高頻理療中的短波或超短波理療，有促進血液循環(huán)，松解組織粘連，改善局部營養(yǎng)的作用，③中醫(yī)中藥：內(nèi)服煎劑以清熱化濕為主，佐以活血化瘀，理氣止痛，方藥為金銀花15g,連翹5g,赤芍15g,木香12g,桃仁9g,芫胡9g,川楝子9g,再結(jié)合辨證加減，每天1劑，連續(xù)2周為1療程。
(2)手術(shù)治療。
5.宮腔粘連綜合征不孕的治療
治療原則：分離粘連，防止創(chuàng)面的再次粘連；促進內(nèi)膜的及早修復。
(1)宮腔鏡分離粘連：宮腔鏡下直視分離粘連后，有73%~92%患者月經(jīng)恢復。
(2)藥物促進內(nèi)膜修復：促進子宮內(nèi)膜修復常用雌激素，雌激素可以促進內(nèi)膜生長，由于宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內(nèi)膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長時間大量使用，如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg,1次/d,共用40天，后10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg,1次/d,停藥后等待撤藥性陰道出血，而后再重復上述周期治療，共用3~4個周期，以促進子宮內(nèi)膜增生，覆蓋創(chuàng)面。
6.子宮肌瘤不孕的治療
(1)藥物治療：米非司酮(ru-486)對子宮瘤有良好的治療作用。
(2)手術(shù)治療：
①經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，③腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，④經(jīng)陰道子宮肌瘤摘除。
7.發(fā)育異常的處理
(1)子宮畸形：可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術(shù)。
術(shù)后妊娠率可高達68%,獲得活嬰率可高達80%,分娩方式以于妊娠36周后作選擇性剖宮產(chǎn)為宜，以防自發(fā)性子宮破裂。
(2)子宮發(fā)育不全：輕度子宮發(fā)育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工周期治療3個周期或應用假孕治療等，可促進子宮發(fā)育。
(3)外陰陰道發(fā)育畸形：處女膜閉鎖切開術(shù)。
8.子宮內(nèi)膜異位癥不孕治療
(1)假孕療法：孕三烯酮(內(nèi)美通，nemestran,即gestrionone,r-2323)為一種新合成的19去甲睪酮衍生物——三烯睪諾酮，通過抑制垂體促性腺激素，使lh及fsh下降，進一步抑制卵巢功能，導致血內(nèi)雌激素和孕酮水平下降，同時直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶，導致閉經(jīng)和異位病灶細胞失活和退化。
用法：月經(jīng)第1天起每周兩次，每次2.5mg,6月為1個療程，治療最初幾周內(nèi)偶爾有點滴狀出血，必要時加服1片，停藥后平均3周月經(jīng)恢復。
療效：mettler報告治療6個月后閉經(jīng)97%,痛經(jīng)消失95%,病灶消失63%,治療后隨診2年，宮內(nèi)妊娠率64%,3年復發(fā)率為32%.
主要的副作用：
①男性化表現(xiàn)，痤瘡，多毛，體重增加；
②因雌激素水平降低引起潮熱，乳房變小，神經(jīng)過敏。
孕三烯酮(內(nèi)美通)是孕激素中較好的一種新藥，主要用于子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者，因其價格昂貴，副作用較大，目前國內(nèi)使用較少，在孕激素類藥物中，目前認為甲羥孕酮(安宮黃體酮)和孕三烯酮(內(nèi)美通)對抑制異位內(nèi)膜病灶及促進妊娠較為理想。
(2)假絕經(jīng)治療：
①達那唑(danazol):
用法：月經(jīng)第1天開始服用，每天800mg(分4次服用),療效出現(xiàn)后可逐漸減少，但不少于400mg/d,避免突破出血，至少用藥6個月，停藥數(shù)周后卵巢排卵功能迅速恢復，月經(jīng)來潮。
療效：癥狀改善為66%~100%,體征改善為51%~94%,術(shù)后妊娠率為28%~76%,復發(fā)率29%~51%.
主要的副作用：
①男性化表現(xiàn)，痤瘡，多毛，體重增加；
②因雌激素水平降低引起潮熱，乳房變小，神經(jīng)過敏；
③肝損傷，影響肝功能，要保肝治療。
達那唑比孕激素療效快，療效好，但因副作用大，價格較貴，國內(nèi)未廣泛使用。
②促性腺激素釋放激素激動劑 (gnrh agonist,gnrha):
用法：200~400μg,2次/d,噴鼻或100μg,1次/d,皮下注射，6個月為1個療程。
療效：癥狀減輕85%~90%,術(shù)后妊娠率為30%~52%.
主要的副作用：雌激素水平降低引起絕經(jīng)癥狀，骨質(zhì)疏松。
gnrha與達那唑比較，骨質(zhì)疏松明顯，無男性化，水腫等，肝功能損傷較少。
③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宮內(nèi)膜，對子宮肌細胞有退化作用，造成假絕經(jīng)和子宮萎縮，此藥對人安全。
用法：口服醋酸棉酚每天20mg,2月后改為2次/周，8個月為1個療程，要求妊娠者6個月為1個療程。
療效：近期療效，閉經(jīng)62.3%,痛經(jīng)減輕94.8%,病灶減小91%,治療后隨診1~3年，痛經(jīng)減輕76%,病灶減小54%.
主要的副作用：輕度惡心，食欲下降，潮熱，絕經(jīng)期癥狀較輕， 棉酚與達那唑療效相似，副作用小，價廉，適用于子宮內(nèi)膜異位癥合并肌瘤，或腺肌瘤。
(3)手術(shù)治療：
①傳統(tǒng)保守手術(shù)治療：保守手術(shù)治療的妊娠率為40%~60%.
②腹腔鏡手術(shù)治療：腹腔鏡下手術(shù)治療在歐美比較流行，多用co2激光及電凝器，以氣化，切割，燒灼等基本方法處理子宮內(nèi)膜異位癥。
③介入治療：B超引導下經(jīng)皮穿刺，抽取囊液，囊內(nèi)注射硬化劑來治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是一種有效的治療方法：方便，安全，價廉，患者痛苦小，所需時間短，易于為患者接受。
9.多囊卵巢綜合征不孕治療
(1)氯米芬(克羅米酚):為防止對卵巢過度刺激，治療從小劑量開始，于月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d,連續(xù)5天，可連用3~6個月，75%患者在用藥后的3~4個月內(nèi)妊娠，也可先用25mg/d,連續(xù)5天，連用3個月無效后再增加劑量和延長用藥的時間，也可用50mg,2次/d,連用5~10天不等，在1~2周期無效時，可以加至100mg/d,共5天，每天最大劑量為150mg/d,如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開始用氯米芬(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量，進行個別化治療十分重要，停藥后5~10天內(nèi)為易孕期，為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應用。
使用氯米芬(克羅米酚)后誘發(fā)排卵率為76%,妊娠率最低為31%,目前為提高妊娠率主張停用氯米芬(克羅米酚)后加用e 20.05mg/d,共7天，以改善宮頸黏液質(zhì)量，利于精子穿透，適用于單用氯米芬(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者，但總體療效并不理想。
(2)他莫昔芬：促排卵效果與氯米芬(克羅米酚)相似，有較強的抗雌激素作用，直接作用垂體和卵泡，誘發(fā)排卵，適用于對氯米芬(克羅米酚)無反應的月經(jīng)稀發(fā)的無排卵患者，月經(jīng)周期第5天給予10mg,2次/d,5天為1個療程，無效時改為：10mg,3次/d,連續(xù)用5天，一般在停藥6~20天后排卵，氯米芬(克羅米酚)和他莫昔芬有停藥反跳，用藥期間無排卵，停藥后3~4個月有排卵或妊娠。
治療效果：排卵率為60%~80%,妊娠率為1o%~56%,不增加流產(chǎn)率。
(3)氯米芬(克羅米酚)+皮質(zhì)激素：于月經(jīng)周期第5~14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天，然后才用氯米芬(克羅米酚),也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天，周期第5天起用氯米芬(克羅米酚),妊娠率可達60%.
(4)氯米芬(克羅米酚)+絨促性素(hcg):適宜于單用氯米芬(克羅米酚)后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者，從月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d連續(xù)5天，停氯米芬(克羅米酚)后第4天起，通過宮頸黏液評分和B超觀察，待卵泡成熟時即用絨促性素(hcg )10000u,共2天，第3天再用5000u,絨促性素(hcg)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(hcg)后排卵療效提高50%.
(5)尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)序貫療法：自月經(jīng)周期第5~6天起用藥，開始時尿促性素(hmg) 1支/d,一周后若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應，則改為2支/d,如1周后無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(hcg)10000u,共2天，第3天劑量改為5000u,亦有主張第1天用絨促性素(hcg)10000u,第2天用5000u,以誘發(fā)排卵和改善黃體功能，如3周后尿促性素(hmg)總量已達42支，卵巢仍無反應，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應，不再用藥。
國內(nèi)報道排卵率為99%,妊娠率為50%.
(6)氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg):月經(jīng)周期的第5天起，氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天，或100mg/d,共7天，然后尿促性素(hmg)每天肌內(nèi)注射1~2支(每支含fsh及l(fā)h各75u),待卵泡成熟后再用絨促性素(hcg)誘發(fā)排卵，此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服了單用尿促性素(hmg)-絨促性素(hcg)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(hmg)用量。
(7)手術(shù)治療：卵巢楔形切除術(shù)。
迄今為止，全世界已開展了體外受精與胚胎移植，子宮內(nèi)腔內(nèi)配子移植，輸卵管內(nèi)配子移植，合子移植，早期胚胎的冷凍技術(shù)與冷凍胚移植技術(shù)，贈卵技術(shù)，代孕母親，人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育技術(shù)。
女性不孕癥中醫(yī)治療
1、排卵障礙性不孕——滋腎養(yǎng)陰，調(diào)經(jīng)促卵
月經(jīng)周期是腎陰陽轉(zhuǎn)化的一種生理表現(xiàn)。月經(jīng)失調(diào)往往是由于腎陰陽失調(diào)或其他因素影響腎陰與腎陽的平衡，致無排卵或黃體功能不全。根據(jù)腎陰陽之轉(zhuǎn)化規(guī)律，調(diào)其陰陽是調(diào)經(jīng)的有效途徑。 一般來說，經(jīng)后至排卵期前，為充任、胞宮氣血復常，腎中陰陽轉(zhuǎn)化時期，由陰轉(zhuǎn)陽，在腎陰充實的基礎(chǔ)上發(fā)揮腎陽功能。治宜采用滋腎養(yǎng)陰，稍佐溫腎補氣之品，治療以調(diào)經(jīng)促卵為原則，使黃體功能健全，受精卵著床發(fā)育。
2、輸卵管阻塞性不孕——補腎、活血化瘀、清熱通絡
輸卵管炎主要由于急、慢性盆腔炎、輸卵管炎或輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)后盆腔粘連所引起。這些疾病造成輸卵管充血、水腫、炎性浸潤、積水及肉芽性增生等病理改變，最終造成輸卵管不通或通而不暢，影響卵子與精子的結(jié)合而不能受孕。 中醫(yī)認為其根本病機是瘀阻脈絡、或兼氣滯、或兼寒濕、或兼濕熱。中醫(yī)以活血化瘀、清熱通絡，內(nèi)服中藥為主配合灌腸，既可改善輸卵管局部的血運和血液流變學，又能促進輸卵管粘連的松解和吸收，使阻塞的管腔再通。
3、子宮內(nèi)膜異位癥致不孕——補腎、活血化瘀、調(diào)經(jīng)
由于異位的子宮內(nèi)膜受卵巢性腺激素的周期性影響而產(chǎn)生周期性的變化，表現(xiàn)為變性、壞死、出血，形成典型的異位癥灶。其異位的內(nèi)膜病變可導致輸卵管阻塞，影響受精卵的蠕動，使卵子運動受阻，也可導致高催乳素血癥，排卵障礙或黃素化未破裂卵泡綜合征及全身或局部的免疫反應，從而引起不孕。 中醫(yī)學認為，不循經(jīng)脈之出血是為離經(jīng)之血，亦即瘀血，瘀血不去，日積月累，結(jié)成有形之塊，阻礙少腹、沖任、脈絡、胞絡而致不孕。在臨床上，以補腎、活血化瘀為主，活血化瘀藥能夠改善血液流變學的狀態(tài)，使血液的濃、粘、凝、聚有所改善，并使增厚組織變薄、變軟，減輕病理損害，改善盆腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥的病理狀態(tài)，使不孕患者能增加受孕的機會。
4、多囊卵巢綜合癥致不孕——補腎為主，活血行氣
多囊卵巢綜合癥是種發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)多態(tài)性的綜合癥。其臨床特征是雄激素水平偏高，無排卵，可出現(xiàn)閉經(jīng)、不育、多毛肥胖等癥。多囊卵巢綜合癥的病理是由卵泡不能發(fā)育成熟，未成熟卵泡分泌雄激素，另一種是卵泡自然閉鎖，長期不排卵，卵巢包膜表層增厚，卵泡偶爾成熟，亦不能排卵，與一般卵巢功能低下而無排卵不同。 中醫(yī)對本病的治療原則重在補腎為主，活血行氣，補腎可促卵泡發(fā)育，活血行氣，可促進血液循環(huán)，使補腎藥直達病所，又能使卵巢包膜變薄，用攻破化瘀的方法，促使排卵。使卵巢恢復排卵功能，臨床上常分為腎虛血瘀、痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱四型。治療多采用益腎調(diào)沖、益腎化濁、理氣活血或瀉肝清熱等方法。
5、免疫性不孕——滋陰補血，抑制變態(tài)反應為主
免疫性不孕是由于生殖系統(tǒng)抗原的自身免疫或同種免疫引起。如精子、精漿、卵透明帶及卵巢內(nèi)產(chǎn)生甾體激素的細胞均為特異性抗原，引起免疫反應，產(chǎn)生相應的抗體，阻礙精子與卵子結(jié)合及受精，而導致不孕。 中醫(yī)認為，本病多為脾胃不健或肝腎陰虛夾瘀，免疫功能失調(diào)所致。中醫(yī)治療以滋陰補血，抑制變態(tài)反應為主。
(以上提供資料及其內(nèi)容僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生。)
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