無特定的人群

無傳染性

垂體腺瘤瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間為100~700天，故腫瘤生長(zhǎng)緩慢，這種生物學(xué)特征決定了垂體腺瘤一般起病潛隱，早期可無癥狀，有的腫瘤甚至自始至終沒有癥狀，死后尸檢始被發(fā)現(xiàn)，垂體腺瘤主要有顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌功能障礙兩方面表現(xiàn)：
1.神經(jīng)功能障礙
垂體腺瘤引起的神經(jīng)癥狀直接與腫瘤大小及其生長(zhǎng)方向有關(guān)，一般無分泌功能腺瘤在確診時(shí)往往腫瘤體積已較大，多向鞍上及鞍外生長(zhǎng)，臨床神經(jīng)癥狀多較明顯，分泌性腺瘤因早期產(chǎn)生內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀，確診時(shí)大多體積較小，腫瘤多位于蝶鞍內(nèi)或輕微向鞍上生長(zhǎng)，臨床不產(chǎn)生或僅有輕微的神經(jīng)癥狀。
(1)頭痛：約2/3無分泌性垂體腺瘤病人可有頭痛，但不太嚴(yán)重，早期頭痛是由于腫瘤向上生長(zhǎng)時(shí)，牽拉由三叉神經(jīng)第1支支配的鞍膈所引起，頭痛位于雙顳部，前額，鼻根部或眼球后部，呈間歇性發(fā)作，腫瘤穿破鞍膈后頭痛可減輕或消失，晚期頭痛可能由于腫瘤增大影響顱底硬膜，動(dòng)脈環(huán)，大血管，大靜脈竇等痛覺敏感組織所引起，如涉及由三叉神經(jīng)或后組腦神經(jīng)供應(yīng)的硬腦膜，則頭痛位于前頭部或后枕部，腫瘤向第三腦室生長(zhǎng)，阻塞室間孔引起顱內(nèi)壓增高，可引起彌漫性頭痛，有時(shí)腫瘤內(nèi)出血或腫瘤的囊腫破裂可引起急性劇烈頭痛，gh腺瘤引起的頭痛明顯而頑固，大多為全頭痛，原因除腫瘤向上生長(zhǎng)牽拉鞍膈外，主要是因?yàn)檎麄€(gè)顱骨及硬膜增生，牽拉刺激感覺神經(jīng)所致。
(2)視神經(jīng)受壓癥狀：垂體腺瘤向上方生長(zhǎng)可將鞍膈頂高或突破鞍膈向上壓迫視神經(jīng)交叉而產(chǎn)生視力，視野改變等。
①視野改變：視交叉與垂體的位置變異較大，故視野變化頗不一致，由于視網(wǎng)膜纖維及黃斑纖維在視交叉中的排列又有一定位置，因此產(chǎn)生視野缺損亦有一定順序，腫瘤由鞍內(nèi)向上生長(zhǎng)可壓迫視交叉的下方及后方，將視交叉推向前上方，甚至將視交叉豎起，此時(shí)首先受壓迫的是位于交叉下方的視網(wǎng)膜內(nèi)下象限的纖維，引起顳側(cè)上象限視野缺損，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)可累及視交叉中層的視網(wǎng)膜內(nèi)上象限纖維，因而產(chǎn)生顳側(cè)下象限視野缺損，此時(shí)即為雙顳側(cè)偏盲，有時(shí)因視網(wǎng)膜內(nèi)上象限的纖維有一部分混雜在不交叉的纖維中，位于視交叉?zhèn)让?，故在顳側(cè)偏盲中可保留小片視野，稱“顳側(cè)小島”,壓迫及外側(cè)的視網(wǎng)膜外上象限的纖維(不交叉),可產(chǎn)生鼻側(cè)下象限的視野缺損，位于視交叉的最外側(cè)的視網(wǎng)膜外下象限的纖維最不易受到壓迫，所以鼻側(cè)上象限的視野常得以保留直至最后受壓后才喪失。
如腫瘤位于視交叉的后方，它可先累及位于視交叉后部的黃斑纖維，而出現(xiàn)中心視野暗點(diǎn)，稱暗點(diǎn)型視野缺損，其發(fā)展順序亦與周邊視野相同，并逐漸與周邊視野缺損相融合，早期病例如周邊視野影響較輕時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢查中心視野暗點(diǎn)，才不致誤診，如腫瘤向一側(cè)生長(zhǎng)，壓迫視束，則臨床可出現(xiàn)同向性偏盲，這種情況少見，少數(shù)視交叉前置者，腫瘤向鞍后上方生長(zhǎng)，臨床可無視野障礙。
必須注意，視野改變首先是有色視野缺損，其中紅色視野缺損出現(xiàn)最早，故對(duì)早期病例，應(yīng)用小試標(biāo)或有色視標(biāo)檢查最易發(fā)現(xiàn)問題，從而得出早期診斷，一般情況下，視野改變與腫瘤大小是相平行的，但如果腫瘤發(fā)展很慢，即使腫瘤很大，由于視神經(jīng)可以避讓，可不出現(xiàn)視野變化；如腫瘤生長(zhǎng)很快，常首先出現(xiàn)暗點(diǎn)。
②視力改變：視力的減退與視野缺損并不平行，兩側(cè)也不對(duì)稱，常到晚期才出現(xiàn)，并可發(fā)展到失明，這主要是視神經(jīng)原發(fā)性萎縮的結(jié)果。
③視盤改變：由于視神經(jīng)受壓及血循環(huán)障礙，大多數(shù)病人有視盤原發(fā)性萎縮，且多為雙側(cè)同時(shí)開始，但程度不等，少數(shù)可一側(cè)先開始，萎縮多先由鼻側(cè)開始，少數(shù)病例因有阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓增高，視網(wǎng)膜靜脈回流發(fā)生障礙，可出現(xiàn)視盤水腫，但如已發(fā)生視盤原發(fā)性萎縮者，即使再有顱高壓，也不致產(chǎn)生視盤水腫，因?yàn)榇藭r(shí)視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜鞘已被閉合，阻止了視盤水腫的出現(xiàn)，少數(shù)病例腫瘤偏于一側(cè)，可產(chǎn)生患側(cè)視神經(jīng)原發(fā)萎縮，對(duì)側(cè)視盤水腫(foster-kennedy綜合征).
(3)鄰近癥狀：腫瘤向鞍外生長(zhǎng)壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而引起。
①向外側(cè)發(fā)展：壓迫或侵入海綿竇，可產(chǎn)生第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)及三叉神經(jīng)第1支的障礙，其中以動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，引起一側(cè)眼瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，腫瘤沿頸內(nèi)動(dòng)脈周圍生長(zhǎng)，可漸使該動(dòng)脈管腔變狹或閉塞，而產(chǎn)生偏癱，失語等，腫瘤長(zhǎng)入三叉神經(jīng)半月節(jié)囊中，可產(chǎn)生繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，長(zhǎng)到顱中窩可影響顳葉，而有鉤回發(fā)作，出現(xiàn)幻嗅，幻味，輕偏癱，失語等癥狀。
②向前方發(fā)展：可壓迫額葉而產(chǎn)生精神癥狀，如神志淡漠，欣快，智力銳減，健忘，大小便不能自理，癲癇，單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙等。
③向后方發(fā)展：可長(zhǎng)入腳間窩，壓迫大腦腳及動(dòng)眼神經(jīng)，引起一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)輕偏癱即 weber 綜合征等表現(xiàn)。
④向上方生長(zhǎng)：影響第三腦室，可產(chǎn)生下丘腦癥狀，如多飲，多尿，嗜睡和精神癥狀，如近事遺忘，虛構(gòu)，幻覺，定向力差，遲鈍，以及視盤水腫，昏迷等。
⑤向下方生長(zhǎng)：可破壞鞍底長(zhǎng)入蝶竇，鼻咽部，產(chǎn)生反復(fù)少量鼻出血，鼻塞及腦脊液鼻漏等。
⑥向外上生長(zhǎng)：可長(zhǎng)入內(nèi)囊，基底節(jié)等處，產(chǎn)生偏癱，感覺障礙等。
2.內(nèi)分泌功能紊亂
各型分泌性腺瘤可分泌過多的激素，早期即可產(chǎn)生不同的內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀，無分泌功能腺瘤可壓迫及破壞腺垂體細(xì)胞，造成促激素減少及相應(yīng)靶細(xì)胞功能減退，臨床產(chǎn)生內(nèi)分泌功能減退癥狀，少數(shù)內(nèi)分泌性腺瘤病例在病程晚期亦可產(chǎn)生垂體功能減退。
(1)prl腺瘤：多見于女性年輕者(20~30歲),男性病例約占15%,因prl增高抑制下丘腦促性激素釋放激素的分泌，使雌激素降低，lh,fsh分泌正常或降低，亦有認(rèn)為高prl血癥影響正常雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔眉包S體酮的合成，臨床典型表現(xiàn)為閉經(jīng)-溢乳-不孕三聯(lián)征(稱forbes-albright綜合征),亦有少數(shù)不完全具備以上三聯(lián)征者，prl增高至60μg/l時(shí)可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，如月經(jīng)過少，延期，或有月經(jīng)但不排卵，黃體酮不足，黃體期不顯著等，隨著prl進(jìn)一步增高，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)病例多同時(shí)伴有溢乳，但大多數(shù)擠壓乳房時(shí)方流出少量乳汁；也有部分病人不伴有溢乳，其他尚可有性欲減退，流產(chǎn)，肥胖，面部陣發(fā)潮紅等，在青春期患病者，可有發(fā)育期延遲，原發(fā)閉經(jīng)，因雌激素可促進(jìn)prl細(xì)胞增生，故臨床可見妊娠后發(fā)生prl瘤，口服避孕藥(特別是低雌激素活性者)與prl瘤的發(fā)生無關(guān)。
男性高prl血癥者可致血睪酮生成及代謝障礙，血睪酮降低，精子生成障礙，數(shù)量減少，活力降低，形態(tài)異常，臨床有陽痿，性功能減退，不育，睪丸縮小，少數(shù)可有毛發(fā)稀少，肥胖，乳房發(fā)育及溢乳(約占20%)等。
女性病人多能早期確診，有2/3病例為鞍內(nèi)微腺瘤(腫瘤直徑<10mm),神經(jīng)癥狀少見，男性病人往往未注意早期性欲減退癥狀，因此在確診時(shí)大多腫瘤較大并向鞍上生長(zhǎng)，產(chǎn)生頭痛及視路癥狀等，高prl血癥的原因甚多，必須在確診本癥前排除其他原因。
(2)gh腺瘤：gh的促進(jìn)生長(zhǎng)作用主要是通過肝臟產(chǎn)生的作用于含有g(shù)h受體的各種細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的，gh腺瘤發(fā)生在青春期骨骺閉合以前表現(xiàn)為“巨人癥”,發(fā)生在成人則表現(xiàn)為“肢端肥大癥”,此癥最早由marie(1886)描述，病程發(fā)展緩慢，常達(dá)6~9年方才確診。
①巨人癥：病人(多在15歲以前)早期身高異常，甚至可達(dá)2 米以上，且生長(zhǎng)極為迅速，體重遠(yuǎn)超過同齡者，外生殖器發(fā)育似成人，但無性欲，毛發(fā)增多，氣力極大，成年后約有40%的病人可出現(xiàn)肢端肥大改變，晚期可有全身無力，智力減退，毛發(fā)脫落，皮膚干燥皺縮，嗜睡，頭痛，尿崩等癥狀，病人多早年夭折，平均壽命20余歲。
②肢端肥大癥：病人的手足，頭顱，胸廓及肢體進(jìn)行性增大，手，足掌肥厚，手指增粗，遠(yuǎn)端呈球形，前額隆起，眶嵴，顴骨及下頜明顯突出，形成所謂“頜突畸形”,牙縫增寬，下頜牙前突較遠(yuǎn)，口唇變厚，鼻梁寬而扁平，耳廓變大，帽子，鞋襪，手套經(jīng)常更換大號(hào)，皮膚粗糙，色素沉著，毛發(fā)增多，頭皮松垂，多油脂，多汗，女性病人外貌似男性，有的病人因脊柱過度生長(zhǎng)而后凸，鎖骨，胸骨過度增長(zhǎng)而前凸，亦可因胸腔增大而呈桶狀胸，由于舌，咽，軟腭，懸雍垂均肥大，說話時(shí)聲音嘶啞，睡眠時(shí)易打鼾，呼吸道管壁肥厚可致管腔狹窄，肺功能受影響，心臟肥大，少數(shù)可發(fā)展到心力衰竭，血管壁增厚，血壓增高，有時(shí)可發(fā)生卒中，其他如胃腸，肝脾，甲狀腺，胸腺等均可肥大，因組織增生可引起多處疼痛，除頭痛外病人早期常可因全身疼痛而誤診為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”,因腕橫韌帶增厚可壓迫正中神經(jīng)產(chǎn)生腕管綜合征，脊柱增生使椎間孔狹小而壓迫脊神經(jīng)根，引起背痛或感覺異常，因骨骼，關(guān)節(jié)，軟骨增生可引起肢體痛，關(guān)節(jié)痛，活動(dòng)受限等，因椎管增生性狹窄，可產(chǎn)生脊髓壓迫癥，少數(shù)女性有月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)(伴溢乳者可能為gh-prl混合性腺瘤),男性早期性欲亢進(jìn)，晚期則減退，以致無欲，陽痿，有時(shí)生殖器萎縮，兩性均可不育，約20%病人可有黏液性水腫或甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如多汗，汗臭及突眼性甲狀腺腫，約35%病人并發(fā)糖尿病，病人在早期因多食而體重增加，晚期體重減輕，尚有多尿，多飲，外陰瘙癢，足部壞疽，糖尿病性視網(wǎng)膜炎，甚至可發(fā)生糖尿病昏迷，血糖可能升高，半數(shù)病人尿糖陽性，糖耐量減低，血脂升高，血磷增高，少數(shù)血鈣，血堿性磷酸酶亦可增高，病人早期多精力充沛，易激動(dòng)；晚期則疲憊無力，注意力不集中，對(duì)外界缺乏興趣，記憶力差，gh腺瘤如不治療，常因代謝并發(fā)癥，糖尿病，繼發(fā)感染，心，腦血管及呼吸道疾患而死亡。
gh腺瘤所引起的肢端肥大癥應(yīng)與異位生長(zhǎng)激素釋放因子綜合征鑒別，后者可異位分泌ghrf,使gh細(xì)胞增生，分泌過多gh,該情況罕見于：a.下丘腦神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，可合并肢端肥大癥，多見于40~60歲，除肢端肥大改變外，尚有頭痛，視力視野障礙，糖尿病，閉經(jīng)，溢乳，性腺及腎上腺皮質(zhì)功能低下等癥狀，b.肺，胸腺，胰，胃腸等異位腫瘤，亦可有肢端肥大改變及相應(yīng)臨床癥狀，測(cè)定血gh,生長(zhǎng)介素-c及免疫反應(yīng)性生長(zhǎng)激素釋放因子(ir-grf)均有增高，gh不被葡萄糖所抑制，全身ct或MRI有時(shí)可查出異位腫瘤。
有少數(shù)gh腺瘤患者，其腫瘤大小，gh值高低及臨床表現(xiàn)不盡相符，如腫瘤較大或gh顯著升高其臨床表現(xiàn)卻輕微，或血gh值升高不顯著者反而癥狀明顯等，其原因有以下幾種推測(cè)：a.與病程長(zhǎng)短有關(guān)，約20%病例gh值<5~10μg/l,但臨床癥狀明顯，反之亦有，可能gh雖顯著增高，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，其癥狀不如gh輕度升高而持續(xù)久者明顯，b.gh具有免疫活性(大gh)及生物活性(小gh)兩種，gh腺瘤大多分泌具有高度生物活性的gh,少數(shù)分泌具有免疫活性的gh,臨床癥狀以有生物活性的gh較明顯，c.因gh在體內(nèi)促進(jìn)生長(zhǎng)作用需通過肝臟細(xì)胞的生長(zhǎng)介素來實(shí)現(xiàn)，雌激素可降低血漿中生長(zhǎng)介素的活性及濃度，從而降低gh的全身效應(yīng)，當(dāng)gh瘤患者雌激素減低(如更年期患者或腫瘤影響垂體促性腺激素的釋放等所致雌激素減低),則臨床癥狀顯著，d.gh瘤內(nèi)發(fā)生卒中，引起退變壞死或囊性變者，可使癥狀自行緩解，即使腫瘤體積較大，其gh值可升高不著，癥狀亦可保持較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定。
(3)acth腺瘤(庫欣病):多見于青壯年，女性為主，大多瘤體較小，不產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，甚至不易被放射檢查發(fā)現(xiàn)，本癥特點(diǎn)為瘤細(xì)胞分泌過量的acth及有關(guān)多肽，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生高皮質(zhì)醇血癥，后者可造成體內(nèi)多種物質(zhì)代謝紊亂，呈典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，這由庫欣于1932年首先描述12例皮質(zhì)醇過多癥候群的病人而得名，并提出垂體嗜堿性細(xì)胞腺瘤可能是其病因，該病臨床癥狀分述如下：
①脂肪代謝紊亂，可產(chǎn)生典型的“向心性肥胖”,病人頭，面，頸及軀干處脂肪增多，臉呈圓形(稱滿月臉),脊椎向后突，頸背交界處有肥厚的脂肪層，形成“水牛背”樣，但四肢相對(duì)瘦小，晚期有動(dòng)脈粥樣硬化改變。
②蛋白質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致全身皮膚，骨骼，肌肉等處蛋白質(zhì)消耗過度，皮膚，真皮處成膠原纖維斷裂，皮下血管得以暴露而出現(xiàn)“紫紋”(見于下肢，股，臀及上臂等處)及面部多血癥，由于脊柱及顱骨骨質(zhì)疏松，故約有50%病人有腰背酸痛，維生素D缺乏病，軟骨病及病理性壓縮性骨折，兒童病人則可影響骨骼生長(zhǎng)，因血管脆性增加而易產(chǎn)生皮膚瘀斑，傷口不易愈合，容易感染等。
③糖代謝紊亂，可引起類固醇性糖尿病(20%~25%),表現(xiàn)為多飲，多尿，空腹血糖增高，糖耐量降低，一般多屬輕型且為可逆性。
④電解質(zhì)代謝紊亂，見于少數(shù)病人，晚期可出現(xiàn)血鉀及血氯降低，血鈉增高，引起低鉀，低氯性堿中毒。
⑤性腺功能障礙，高皮質(zhì)醇血癥可抑制垂體促性腺激素分泌，女性病人血睪酮明顯升高，70%~80%產(chǎn)生閉經(jīng)，不孕及不同程度的男性化，如乳房萎縮，毛發(fā)增多，痤瘡，喉結(jié)增大及聲低沉等，男性病人則血睪酮降低而引起性欲減退，陽痿，睪丸萎縮等，兒童病人則生長(zhǎng)發(fā)育障礙。
⑥高血壓，約85%病例有高血壓，長(zhǎng)期血壓增高可并發(fā)左心室肥大，心力衰竭，心律失常，腦卒中及腎功能衰竭。
⑦精神癥狀，約2/3病人有精神癥狀，輕者失眠，情緒不穩(wěn)定，易受刺激，記憶力減退；重者精神變態(tài)。
⑧抗病力減退，皮質(zhì)醇增多可降低抗體免疫功能，使溶酶體膜保持穩(wěn)定，不利于消滅抗原，致使抗感染功能明顯減退，如皮膚易患真菌感染，細(xì)菌感染不易控制，且往往經(jīng)久不愈。
納爾遜(nelson)綜合征由納爾遜等于1958年提出，患庫欣綜合征作雙側(cè)腎上腺切除后，有10%~30%病人術(shù)后1~16年可發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤，腫瘤發(fā)生原因大多認(rèn)為原先的皮質(zhì)醇增多癥即為acth微腺瘤引起，但因腫瘤甚小，檢查未能發(fā)現(xiàn)，或未作進(jìn)一步檢查而被忽略，雙側(cè)腎上腺切除后，由于缺少皮質(zhì)醇對(duì)下丘腦中crh的負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑢?dǎo)致crh得以長(zhǎng)期刺激垂體而引起腺瘤，或使原有的acth微腺瘤迅速長(zhǎng)大，分泌大量的acth及msh而產(chǎn)生全身皮膚，黏膜處明顯色素沉著，臨床稱為納爾遜綜合征，有研究者認(rèn)為本綜合征易發(fā)生于年輕(30歲以下)女性，在切除腎上腺后妊娠者更易發(fā)生，本癥有10%~25%腫瘤呈侵蝕性，易長(zhǎng)入鞍底硬膜，骨質(zhì)及海綿竇等處，產(chǎn)生腦神經(jīng)麻痹，且可向腦其他部位及顱外轉(zhuǎn)移，少數(shù)病人可有prl增高及溢乳，可能為下丘腦功能紊亂或垂體腺瘤壓迫下丘腦，致使pif抑制作用減弱而引起prl分泌增加。
引起高皮質(zhì)醇血癥的原因中，有60%~80%為acth及其有關(guān)多肽腺瘤，15%~25%為腎上腺腫瘤(包括腎上腺皮質(zhì)腺瘤及癌腫),5%~15%為異位acth腺瘤(多見于肺癌，其他有胸腺，胃，腎，胰，甲狀腺，卵巢等處腫瘤),臨床有少數(shù)單純性肥胖病患者亦可有類似皮質(zhì)醇增多的癥狀，如高血壓，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，紫紋，痤瘡，多毛等。
(4)促性腺激素腺瘤(gnh腺瘤或fsh,lh腺瘤):該病起病緩慢，因缺少特異性癥狀，故早期診斷困難，主要表現(xiàn)為性功能降低，多見于中年以上男性，男女病人早期多無性欲改變現(xiàn)象，病程晚期大多有頭痛，視力及視野障礙，常誤診為無功能垂體腺瘤(嫌色細(xì)胞瘤),本癥可分為以下3型：
①fsh腺瘤：血漿fsh及α-亞基濃度明顯升高，病程早期，lh及睪酮濃度均正常，男性第二性征正常，大多性欲及性功能亦正常，少數(shù)可性欲減退，勃起功能差，晚期病例lh及睪酮水平相繼下降，雖fsh增高可維持曲精管中支持細(xì)胞的正常數(shù)量，但睪酮濃度降低可導(dǎo)致精子發(fā)育及成熟發(fā)生障礙，可致陽痿，睪丸縮小及不育等，女性有月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。
②lh腺瘤：血清lh及睪酮濃度明顯升高，fsh水平下降，睪丸及第二性征正常，性功能正常，睪丸活檢有間質(zhì)細(xì)胞明顯增生，精母細(xì)胞成熟受阻，精子缺如，無生育能力，fsh下降原因可能為腫瘤損傷垂體影響分泌fsh功能，或因睪酮及雌二醇(e2)升高及反饋抑制垂體分泌fsh所致。
③fsh/lh腺瘤：血清fsh,lh及睪酮升高，病程早期常無性功能障礙，腫瘤增大破壞垂體產(chǎn)生繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退等癥狀，此時(shí)血漿睪酮濃度仍正?；蛟龈?，但可出現(xiàn)陽痿等性功能減退癥狀。
(5)tsh腺瘤：?jiǎn)渭僼sh分泌腺瘤甚為罕見，多呈侵襲性，臨床癥狀有甲狀腺腫大并可捫及震顫，聞及雜音，有時(shí)出現(xiàn)突眼及其他甲亢癥狀，如性情急躁，易激動(dòng)，雙手顫抖，多汗，心動(dòng)過速，胃納亢進(jìn)及消瘦等，tsh腺瘤尚可繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退，可能是長(zhǎng)期甲狀腺功能減退引起tsh細(xì)胞代償性肥大，部分致腺瘤樣變，最后形成腫瘤，tsh腺瘤可向鞍上生長(zhǎng)，產(chǎn)生視力及視野改變。
(6)混合性垂體腺瘤：隨各種腫瘤所分泌不同的多種過多激素而產(chǎn)生相應(yīng)不同的內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀。
(7)嗜酸干細(xì)胞腺瘤：prl可中度增高，gh可正?；蛟龈?，臨床有高prl血癥的癥狀，如月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)，溢乳，不孕等，肢端肥大常不明顯，少數(shù)有輕微肢端肥大，男性有性欲減退，腫瘤常向鞍上生長(zhǎng)，有頭痛，視覺障礙癥狀。
(8)泌乳生長(zhǎng)素細(xì)胞腺瘤：gh增高，有肢端肥大癥狀，prl可輕度增高，部分病人有溢乳，閉經(jīng)等癥狀，此型腫瘤生長(zhǎng)緩慢。
(9)無分泌功能腺瘤：又稱嫌色細(xì)胞瘤，多見于30~50歲，男性略多于女性，據(jù)統(tǒng)計(jì)在以往所謂嫌色性腺瘤中，約40%為prl腺瘤，約35%為fsh及l(fā)h腺瘤，約10%為單純?chǔ)?亞單位分泌腺瘤，尚有發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞瘤有tsh,fsh(lh),prl,gh激素，在電鏡下可觀察到分泌顆粒，細(xì)胞培養(yǎng)測(cè)定亦可證實(shí)分泌激素。
腫瘤不產(chǎn)生內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀的原因已見前述，因此可知實(shí)際上僅有少數(shù)為真正的無分泌顆粒及無分泌激素能力的無分泌功能腺瘤，如瘤樣細(xì)胞瘤，此型腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，且不產(chǎn)生內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀，因此確診時(shí)往往腫瘤已較大，壓迫及侵犯垂體已較嚴(yán)重，造成垂體促激素的減少，產(chǎn)生垂體功能減退癥狀，一般認(rèn)為促性腺激素最先受影響，次為促甲狀腺激素，最后影響促腎上腺皮質(zhì)激素，臨床可同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)周圍靶腺體的萎縮，產(chǎn)生一個(gè)或多個(gè)靶腺的不同程度功能低下癥狀：
①促性腺激素不足，男性表現(xiàn)性欲減退，陽痿，外生殖器縮小，睪丸及前列腺萎縮，精子量少或缺如，第二性征不著，皮膚細(xì)膩，陰毛呈女性分布，女性表現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，乳房，子宮及其附件萎縮，性欲減退，陰毛及腋毛稀少，肥胖等，兒童則發(fā)育障礙，身材矮小，智力減退，②促甲狀腺激素不足，表現(xiàn)畏寒，少汗，疲勞乏力，精神萎靡，食欲減退，嗜睡等，③促腎上腺皮質(zhì)激素不足，可引起氫化可的松分泌減少而易產(chǎn)生低血糖，低鈉血癥，病人虛弱無力，厭食，惡心，抗病力差，易感染，體重減輕，血壓偏低，心音弱而心率快等，④生長(zhǎng)激素減少，兒童有骨骼發(fā)育障礙，體格矮小，形成侏儒癥，少數(shù)腫瘤壓迫后葉或下丘腦產(chǎn)生尿崩癥。
因腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺激素缺乏，可引起各種代謝紊亂，機(jī)體應(yīng)激能力減弱，易產(chǎn)生垂體危象，臨床有以下幾種：
①糖代謝障礙，在空腹，饑餓，胃腸道疾病，食物吸收不良或用胰島素時(shí)均可產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，出冷汗，煩躁，精神失常，有時(shí)可有強(qiáng)直樣發(fā)作，出現(xiàn)病理反射及低血糖癥狀，②鹽代謝障礙，可產(chǎn)生血鈉過低，病人倦怠嗜睡，食欲不振，重者休克，昏迷甚至死亡，用大量甲狀腺素后使機(jī)體代謝率增加，可加重腎上腺皮質(zhì)功能減退，③液體平衡失調(diào)，病人對(duì)水負(fù)荷的利尿反應(yīng)減退，如飲水過多，作水試驗(yàn)或應(yīng)用尿崩靈可誘發(fā)水中毒，病人嗜睡，惡心嘔吐，精神錯(cuò)亂，抽搐，甚至昏迷，④應(yīng)激功能減退，機(jī)體抵抗力差，易感染，高熱時(shí)易陷于意識(shí)不清，昏迷，⑤體溫調(diào)節(jié)障礙，體溫低，皮膚冷，面色蒼白，脈搏細(xì)弱，逐漸昏迷，⑥低血壓，直立性低血壓可引起腦缺氧而昏倒。

診斷檢查：90%以上的微腺瘤在MRI平掃或增強(qiáng)t1加權(quán)像上信號(hào)低干正常垂體組織，即發(fā)現(xiàn)鞍內(nèi)>3mm的低信號(hào)占位具有診斷意義，其間接征象對(duì)診斷幫助也很大，出現(xiàn)率最高的是垂體左右不對(duì)稱、鞍膈上緣膨隆，分別占75%、67%,而垂體柄偏斜出現(xiàn)率并不是很高，僅占31%.在冠掃ct上可發(fā)現(xiàn)鞍底變薄、下陷或吸收破壞，出現(xiàn)率占19%左右，由于正常垂體腺達(dá)到增強(qiáng)的峰值要快于腺瘤，因此動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提高微腺瘤的檢出率。大的腺瘤在ct和MRI上較易診斷。ct表現(xiàn)為蝶鞍擴(kuò)大，鞍內(nèi)及鞍上池內(nèi)圓形等密度結(jié)節(jié)，邊緣清楚，可有低密度的囊變壞死區(qū)，鈣化較少見。冠狀位可以觀察到典型的“腰征”,為垂體瘤突破鞍膈進(jìn)入鞍上池所致，呈均勻一致性強(qiáng)化或周邊明顯強(qiáng)化，壞死、囊變區(qū)無強(qiáng)化。在MRI上，tl像呈低信號(hào)。t2像旱等信號(hào)或較高信號(hào)，少部分質(zhì)地較韌的腫瘤呈低信號(hào)，壞死、囊變區(qū)在tlwi呈更低信號(hào)，t2wi呈高信號(hào)，其大體形態(tài)與ct上相同。垂體腺瘤可呈廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，磁共振可明確其與視交叉、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。腺瘤向鞍上發(fā)展可壓迫、推擠視神經(jīng)，可突入三腦宅，側(cè)腦室，嚴(yán)重者可引起腦積水；向兩側(cè)發(fā)展可侵襲雙側(cè)海綿竇，若頸內(nèi)動(dòng)脈被包繞程度超過2/3,即可認(rèn)為腫瘤侵犯海綿竇；向前發(fā)展可突入前顱窩底、壓迫額葉；向下發(fā)展可侵蝕鞍底、蝶竇壁，向鼻腔浸潤(rùn)；向后發(fā)展可侵蝕斜坡骨質(zhì)。垂體瘤卒中的發(fā)生率占垂體腺瘤的20%以上，超急性期出血在t2加權(quán)像上呈低信號(hào)；亞急性期出血由于正鐵血紅素的形成，在tl、t2加權(quán)像上均呈高亮信號(hào)，可以持續(xù)1年以上。鑒別診斷：本病一般具有典型的內(nèi)分泌三系改變，即腎上腺系統(tǒng)，甲狀腺系統(tǒng)，性腺系統(tǒng)。在患者描述蝶鞍附近受損體征(如頭痛、視物模糊等癥狀)時(shí)，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)該注意查上述三個(gè)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變。如影響不大，可以暫時(shí)考慮口服用藥治療。同時(shí)應(yīng)注意和下列疾病鑒別。1,顱咽管瘤多見于兒童和青少年(囊性),也可見于成人(多數(shù)為實(shí)性),垂體功能低下，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，30%尿崩，70%有鞍卜斑點(diǎn)狀鈣化，典型者為蛋殼樣鈣化。ct:囊性者為低密度，周邊鈣化，邊緣可強(qiáng)化；實(shí)性者為高密度。均勻強(qiáng)化。MRI:囊性或?qū)嵭?，可?qiáng)化，信號(hào)不定，位于鞍上多見，可見受壓的垂體組織信號(hào)。
2.鞍區(qū)腦膜瘤多見于成人，視力視野改變多見，原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。骨質(zhì)增生，鞍底改變不明顯，內(nèi)分泌癥狀不明顯。ct:實(shí)性高密度影均勻強(qiáng)化，和顱骨關(guān)系密切。MRI:稍長(zhǎng)tl、t2信號(hào)。
3.生殖細(xì)胞瘤兒童和青少年多見，尿崩幾乎見干所有病人。視力視野障礙，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，下丘腦及垂體功能紊亂。
4.脊索瘤成年人多見，位于斜坡或鞍旁，累及蝶鞍，骨質(zhì)改變明顯，累及多組腦神經(jīng)，頭痛、視力減退、原發(fā)視神經(jīng)萎縮，內(nèi)分泌檢查正常。
5.視神經(jīng)或視交叉膠質(zhì)瘤多見于兒童。單側(cè)突眼。視盤水腫或萎縮，視力減退明顯，蝶鞍多正常，垂體功能多正常。
6.上皮樣囊腫生長(zhǎng)在顱底或鞍旁，腦神經(jīng)受累癥狀，垂體內(nèi)分泌功能正常，顱底骨質(zhì)破壞，ct:顱底低密度影像。
7.神經(jīng)鞘瘤來自三叉神經(jīng)感覺根，三叉神經(jīng)刺激癥狀和損毀癥狀。

診斷
垂體腺瘤的診斷主要依據(jù)不同類型腺瘤的臨床表現(xiàn)，視功能障礙及其他腦神經(jīng)和腦損害，以及內(nèi)分泌檢查和放射學(xué)檢查，典型的病例不難做出垂體腺瘤的分類診斷，但對(duì)早期的微腺瘤，臨床癥狀不明顯，神經(jīng)癥狀輕微，內(nèi)分泌學(xué)檢查不典型，又無影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的病例則診斷不易，即使單有臨床表現(xiàn)或神經(jīng)癥狀或內(nèi)分泌學(xué)或影像學(xué)改變或四種均有改變的，亦不一定是垂體腺瘤，所以，既要全面了解病情作多方面的檢查，獲得資料，綜合分析，做出診斷和鑒別診斷，確定是否有腫瘤，是不是垂體腺瘤，還要對(duì)腫瘤部位，性質(zhì)，大小，發(fā)展方向和累及垂體周圍重要結(jié)構(gòu)的影響程度等進(jìn)行仔細(xì)研究，以便選擇治療方案，制定治療措施，包括手術(shù)入路的選擇。
鑒別診斷
無分泌功能腺瘤應(yīng)與鞍區(qū)其他疾病相鑒別：
1.顱咽管瘤：多見于兒童及青少年，腫瘤常發(fā)生于鞍上，可向第三腦室，鞍旁，鞍后等處發(fā)展，臨床表現(xiàn)為下丘腦，垂體功能損害癥狀如尿崩，發(fā)育遲緩等，視野改變多不規(guī)則，常有顱壓增高，蝶鞍改變?yōu)榘氨晨s短，鞍底平坦，70%可見鈣化斑，ct為鞍上囊性低密度區(qū)，囊壁呈蛋殼樣鈣化，實(shí)體腫瘤為高密度區(qū)，可有強(qiáng)化，MRI示鞍區(qū)囊性占位的信號(hào)，鞍內(nèi)底部往往可見正常垂體，成人顱咽管瘤常見于鞍內(nèi)，多為實(shí)質(zhì)性，有時(shí)鑒別較難，需手術(shù)后才能確診。
2.腦膜瘤：常有頭痛，視力視野改變，但內(nèi)分泌癥狀多不明顯，蝶鞍一般正常大小，但鞍結(jié)節(jié)附近可見骨質(zhì)增生，ct為均勻高密度病灶，增強(qiáng)明顯，MRI掃描t1w呈等信號(hào)，t2w呈高信號(hào)，增強(qiáng)后有時(shí)可見腦膜“尾征”,鞍內(nèi)亦可見正常垂體。
3.異位松果體瘤：多見于兒童及青春期者，尿崩常為首發(fā)癥狀，有的可出現(xiàn)性早熟，發(fā)育停滯及視路受損癥狀，蝶鞍多正常，ct為類圓形高密度灶，其內(nèi)見有鈣化點(diǎn)，有明顯均勻增強(qiáng)；MRI掃描示垂體柄處實(shí)體性腫塊。
4.視神經(jīng)和下丘腦膠質(zhì)瘤：前者多發(fā)生于兒童，為患側(cè)失明及突眼，平片可見患側(cè)視神經(jīng)孔擴(kuò)大，蝶鞍正常，后者有下丘腦受損癥狀和視野變化，MRI掃描可確定腫瘤范圍。
5.脊索瘤：常位于顱底斜坡，可向鞍區(qū)侵犯，出現(xiàn)頭痛，多發(fā)性腦神經(jīng)麻痹及視力視野改變，內(nèi)分泌癥狀不明顯，X線平片及ct均可顯示斜坡區(qū)骨質(zhì)破損和鈣化，腫瘤密度不均勻。
6.皮樣及上皮樣囊腫：可有視力減退及視野改變，但雙顳偏盲少見，其他腦神經(jīng)損害癥狀輕微，垂體功能常無影響，X線偶見顱底骨質(zhì)吸收，ct為低密度或混合密度病灶。
7.動(dòng)脈瘤：可有視力視野及蝶鞍改變，但病史中常有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，癥狀多突然發(fā)生，有頭痛，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等，腦血管造影可明確診斷。
8.視交叉蛛網(wǎng)膜炎或囊腫：起病緩慢，視野變化不典型，蝶鞍無典型改變，無垂體功能減退癥狀，ct及MRI掃描可予鑒別。
9.rathke囊腫：發(fā)生于垂體中間部，較少見，可引起垂體功能減退，蝶鞍擴(kuò)大，視交叉受壓等癥狀，與鞍內(nèi)型顱咽管瘤和無分泌功能垂體腺瘤較難鑒別，需手術(shù)方能確診。
10.空蝶鞍綜合征：可有視路壓迫癥和輕度垂體功能低下，蝶鞍常球型擴(kuò)大，腦池造影CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入蝶鞍的蛛網(wǎng)膜下腔。
11.垂體膿腫：可表現(xiàn)為頭痛，視力視野改變及內(nèi)分泌低下癥狀，部分病人可找到感染源，體檢有腦膜刺激癥，但臨床上常鑒別困難。

(一)治療
1.治療選擇 垂體腺瘤的治療方法有手術(shù)治療、放射治療及藥物治療。由于垂體腫瘤的大小不同，各種類型垂體腺瘤對(duì)以上治療方法的效果不同，以及病人年齡及一般情況的不同，故每一病人的治療方案均需考慮各種因素的影響問題。一般來說，手術(shù)治療適用各種類型的較大垂體腺瘤、微腺瘤中的acth型、gh型以及藥物治療不能耐受或治療不敏感的prl瘤；藥物治療適用于prl微腺瘤、tsh微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤術(shù)后的病人；放射治療適用于術(shù)后腫瘤殘留的病人，或不愿意手術(shù)的acth或gh微腺瘤病人。而高齡患者、身體情況差者可選擇藥物治療或放射治療。
垂體acth瘤80%以上為微腺瘤，因藥物治療效果差，故經(jīng)蝶入路手術(shù)是其最佳的選擇。過去由于早期診斷困難，病人表現(xiàn)為庫欣綜合征、雙側(cè)腎上腺增生，常誤行腎上腺切除術(shù)。隨之垂體失去靶腺的反饋調(diào)節(jié)，微腺瘤迅速增大，10%~30%病人出現(xiàn)納爾遜綜合征。目前由于認(rèn)識(shí)上的改變，對(duì)80%~90%庫欣病已從腎上腺手術(shù)轉(zhuǎn)向垂體腫瘤的切除，并取得遠(yuǎn)較過去滿意的效果。國內(nèi)外治療該腫瘤的手術(shù)治愈率在60%~85%,兒童患者的治愈率更高。而腫瘤復(fù)發(fā)率僅2%~11%,對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)者可再次經(jīng)蝶手術(shù)。
與庫欣病一樣，經(jīng)蝶入路手術(shù)也是肢端肥大癥(gh瘤)的首選治療方法。術(shù)后數(shù)小時(shí)，患者gh水平可明顯下降，出院前軟組織增大可漸消失。gh瘤的手術(shù)治愈率在58%~82%,術(shù)后復(fù)發(fā)率在5%~12%.對(duì)腫瘤未切盡或激素水平未恢復(fù)正常者，可行放療或藥物治療。
prl瘤，尤其是大腺瘤也是手術(shù)的適應(yīng)對(duì)象，術(shù)后視力可改善，大部分病人激素水平恢復(fù)正常。然而腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率為6%~40%.由于多巴胺促效劑溴隱亭對(duì)該瘤有明顯治療作用，又因高prl血癥病人經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后，大多數(shù)小腺瘤不長(zhǎng)成大腺瘤，且激素水平無變化，甚至恢復(fù)正常。故近來對(duì)prl微小腺瘤的治療選擇趨向于保守或選用藥物治療。
tsh腺瘤罕見，選擇治療需慎重。當(dāng)腫瘤較小或是繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的通常不需要手術(shù)處理，應(yīng)用藥物甲狀腺素替代治療多能奏效。但對(duì)腫瘤較大向鞍上生長(zhǎng)壓迫視路者，可考慮手術(shù)切除。必須對(duì)原發(fā)和繼發(fā)的tsh瘤及非腫瘤形式者(后者可受到trh的進(jìn)一步刺激)提高認(rèn)識(shí)，作出鑒別，否則可產(chǎn)生不良后果，如在原發(fā)性甲狀腺功能減退病人作不必要的垂體手術(shù)，在中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)病人中作不恰當(dāng)?shù)募谞钕偾谐?br>一般說來，促性腺素瘤同無分泌功能腺瘤一樣，大多為大腺瘤。根據(jù)腫瘤大小、形狀、生長(zhǎng)方向可選擇經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)。術(shù)后視路改善者近70%,但腫瘤復(fù)發(fā)率較高。

2.手術(shù)治療 手術(shù)切除腫瘤是目前治療垂體腺瘤的主要手段。手術(shù)的目的是解除腫瘤對(duì)視路和其他組織的壓迫，恢復(fù)激素水平，保護(hù)正常垂體功能。許多腫瘤通過經(jīng)顱或經(jīng)蝶入路手術(shù)能被有效治療。但手術(shù)也受到包括腫瘤特征如腫瘤大小、形狀、生長(zhǎng)方向、組織類型、鞍外擴(kuò)展程度和病人的特征如年齡、健康狀況、視路和內(nèi)分泌損害程度以及蝶鞍、蝶竇的解剖等情況的影響。在決定手術(shù)入路時(shí)，腫瘤的體積和蝶鞍擴(kuò)展程度不如腫瘤的形狀和生長(zhǎng)方向來得那么重要。在當(dāng)今顯微外科技術(shù)較為普及的情況下，對(duì)待可以安全經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術(shù)的病人，一般傾向于經(jīng)蝶入路手術(shù)。因?yàn)榻?jīng)蝶入路更快更直接地達(dá)到垂體腺，清晰地區(qū)分腫瘤組織和垂體腺，腫瘤切除的徹底性較高，而病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中損傷視路等結(jié)構(gòu)的可能性小，病人的術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快。

(1)經(jīng)顱手術(shù)：垂體腺瘤常規(guī)經(jīng)顱手術(shù)有經(jīng)額下、額顳(翼點(diǎn))和顳下入路，每一種入路在特殊情況下有各自優(yōu)缺點(diǎn)。垂體腺瘤額下入路手術(shù)可觀察視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍上池、垂體柄和蝶鞍，術(shù)中可在直視下切除腫瘤，對(duì)視神經(jīng)、視交叉減壓較徹底，適用于較大垂體腺瘤向鞍上發(fā)展有視力視野障礙者，但前置型視交叉可阻礙這一入路接近腫瘤，故對(duì)臨床(視野檢查有雙顳偏盲性暗點(diǎn))和MRI估計(jì)有視交叉前置者應(yīng)優(yōu)先采用額顳(翼點(diǎn))入路。該入路提供了在視神經(jīng)及視束與頸內(nèi)動(dòng)脈之間操作的空間，也可在視交叉前、下及后方探查，且路徑短、視角大，充分利用了腦的自然解剖間隙，故適用于垂體腺瘤向視交叉后上方、向鞍旁或海綿竇發(fā)展者。缺點(diǎn)是手術(shù)者對(duì)遠(yuǎn)側(cè)視神經(jīng)和鞍內(nèi)容物的視域受到影響。顳下入路適用于腫瘤明顯向視交叉后擴(kuò)展的罕見情況或向鞍旁發(fā)展者，雖然這一入路可對(duì)視交叉進(jìn)行減壓，但它對(duì)鞍內(nèi)腫瘤的切除困難。
近10年來，隨著顱底外科的突破性進(jìn)展，垂體腺瘤的新手術(shù)入路和改良的手術(shù)入路得到開發(fā)和應(yīng)用，包括擴(kuò)大的額下硬膜外入路、經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路和經(jīng)硬膜外海綿竇入路。擴(kuò)大的額下硬膜外入路能清楚顯露顱底的中線區(qū)域，如篩竇、蝶竇以至斜坡，故適用于切除長(zhǎng)向前顱底、蝶竇、篩竇、鞍區(qū)及斜坡的巨大垂體腺瘤。但有些腫瘤長(zhǎng)向鞍上區(qū)、后床突區(qū)及鞍旁海綿竇，成為該手術(shù)入路的“盲區(qū)”.為解決這一難點(diǎn)，可采用術(shù)中聯(lián)合額下或顳下硬膜內(nèi)入路一起操作，以增加腫瘤切除的徹底性。該入路暴露范圍較經(jīng)蝶入路廣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較常規(guī)經(jīng)顱入路小，手術(shù)需特別注意的是嚴(yán)格修復(fù)顱底硬膜，以防術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染。經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路是經(jīng)額和經(jīng)蝶聯(lián)合入路的改良，手術(shù)野暴露好，容易達(dá)到腫瘤全切除目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，同樣可能有腦脊液漏和顱內(nèi)感染。經(jīng)硬膜外海綿竇入路適用對(duì)象為侵入鞍旁和(或)鞍上的垂體腺瘤，尤其是常規(guī)額下入路或經(jīng)蝶入路手術(shù)復(fù)發(fā)者。主要手術(shù)方法為：
①游離中顱底硬腦膜夾層，打開海綿竇外側(cè)壁。
②經(jīng)海綿竇內(nèi)側(cè)三角、上三角、外側(cè)三角等間隙切除腫瘤及視神經(jīng)兩旁切除侵入蝶竇和篩竇的腫瘤。
③腫瘤長(zhǎng)向鞍上者，可剪開硬腦膜，打開側(cè)裂，抬起額葉，將隆起的鞍膈連同其下的腫瘤推入蝶鞍內(nèi)，經(jīng)硬膜外切除。
經(jīng)顱手術(shù)指征有：
①腫瘤向鞍上生長(zhǎng)呈啞鈴狀；
②腫瘤長(zhǎng)入第三腦室，伴有腦積水及顱內(nèi)壓增高者；
③腫瘤向鞍外生長(zhǎng)至顱前、中或后窩者；
④有鼻或鼻竇炎癥及蝶竇氣化不能良且無微型電鉆設(shè)備，不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)者；
⑤腫瘤出血伴顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。
術(shù)后視力及視野恢復(fù)率為78%,其中視力改善為83%,視野改善為67%,其療效與以下因素有關(guān)：
①術(shù)前視覺影響程度，即術(shù)前視力影響愈嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)可能愈小。
②視神經(jīng)受壓時(shí)間長(zhǎng)短，一般視力障礙在1年以內(nèi)者，術(shù)后恢復(fù)大多良好，視覺障礙在2年以上者恢復(fù)較差。
③視神經(jīng)萎縮程度，已有明顯視神經(jīng)萎縮者，往往不能完全恢復(fù)。

(2)經(jīng)蝶手術(shù)：經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤為schloffer(1907)首先在人體手術(shù)成功，后經(jīng)改進(jìn)，成為目前最為廣泛應(yīng)用的垂體腺瘤手術(shù)方法，它包括經(jīng)口-鼻-蝶竇、經(jīng)鼻-蝶竇、經(jīng)篩-蝶竇、經(jīng)上頜竇-蝶竇入路等術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)安全度高，采用顯微手術(shù)技術(shù)，對(duì)微腺瘤可作選擇性全切除，保留正常垂體組織，恢復(fù)內(nèi)分泌功能。近年來，隨著經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)技巧的提高，注意到垂體腺瘤鞍上擴(kuò)展部分常為非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，包膜完整，且絕大多數(shù)垂體腺瘤組織質(zhì)地脆軟，有些腫瘤伴有出血、壞死、囊液等改變，容易被吸除或刮除，故國內(nèi)不少醫(yī)療單位對(duì)有視神經(jīng)及視交叉受壓的大或巨腺瘤亦樂于采用經(jīng)蝶入路手術(shù)，并能達(dá)到腫瘤盡可能多地切除，視路減壓滿意及保存垂體功能的目的，取得了較好的療效(占83%).國外也有學(xué)者對(duì)垂體大腺瘤采用經(jīng)蝶入路、鞍底開放，有意待腫瘤墜落至鞍內(nèi)后作二期手術(shù)的，有效率亦可達(dá)83%.
經(jīng)蝶入路手術(shù)指征一般包括：
①垂體微腺瘤；
②垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地松軟者；
③垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)者；
④垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；
⑤垂體腺瘤卒中不伴有顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；
⑥視交叉前置型垂體腺瘤；
⑦患者年老體弱，不能耐受開顱手術(shù)者。禁忌證包括：
①巨型或大型垂體腺瘤向側(cè)方、額底生長(zhǎng)，或腫瘤呈啞鈴形者；
②垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，影像學(xué)提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬者；
③蝶竇氣化不良者；
④鼻腔及鼻旁竇有炎癥者。
分泌性垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除腫瘤的療效與腫瘤體積大小、有無周邊浸潤(rùn)、術(shù)前激素水平高低、腫瘤能否全切、正常垂體保留程度以及首次或再次手術(shù)等因素有關(guān)。其中徹底切除腫瘤最為重要。一般如腫瘤為微腺瘤，無周邊侵犯，激素水平輕至中度升高，腫瘤全切除，保留正常垂體及第一次手術(shù)者療效較好。而影響腫瘤全切的因素有：
①腫瘤發(fā)展階段及大小，在腫瘤的初期，微腺瘤位于前葉內(nèi)呈小結(jié)節(jié)形時(shí)為作選擇性全切除的最佳時(shí)機(jī)。若腫瘤向鞍上、鞍旁、蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)，體積較大者則不易完全切除。
②腫瘤質(zhì)地，95%的垂體腫瘤質(zhì)地軟，易于吸除，能達(dá)到全切程度。約5%腫瘤質(zhì)硬，難以全切。術(shù)前長(zhǎng)期服用溴隱亭者，有部分病例的腫瘤可纖維化，質(zhì)硬不易全切。
③腫瘤侵蝕硬膜，腫瘤體積愈大，愈易侵蝕硬膜，以分泌性腺瘤較多見，故不易全切。從以上因素中，可見早期診斷是爭(zhēng)取作選擇性全切除的先決條件。

3.藥物治療 藥物治療的目的是試圖減少分泌性腫瘤過高的激素水平，改善臨床癥狀及縮小腫瘤體積。雖然當(dāng)今尚無一種藥物能治愈該類垂體腺瘤，但有些藥物在臨床實(shí)踐中確實(shí)取得了較好的療效。對(duì)無分泌性腺瘤，主要是針對(duì)垂體功能低下的癥狀選用腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素及性腺激素予以替代治療。

(1)prl腺瘤：治療prl瘤的藥物效果最為突出，其中主要有溴隱亭、喹高利特(norprolac)及培高利特。

①溴隱亭：該藥是一種部分合成的麥角生物堿溴化物，為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦，阻止prl釋放，或刺激多巴胺受體有效抑制prl分泌，并能部分抑制gh濃度。對(duì)女性患者，服藥后2周溢乳可改善，服藥約2個(gè)月后月經(jīng)可恢復(fù)，并且90%停經(jīng)前婦女可恢復(fù)排卵及受孕。在男性病人，服藥后數(shù)周性功能恢復(fù)，3個(gè)月后血睪酮濃度增加，1年內(nèi)恢復(fù)正常，精子數(shù)亦可恢復(fù)。而對(duì)大腺瘤者，常可降低prl水平，并且可使60%的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點(diǎn)為停藥后腫瘤又復(fù)增大，prl再度升高，癥狀復(fù)發(fā)。另外，該藥每天需服2~3次，有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等不良反應(yīng)。還可導(dǎo)致服藥后腫瘤發(fā)生纖維化，造成手術(shù)成功率(44%)較未服藥者的(81%)顯著降低。溴隱亭適用于：a.prl微腺瘤者；b.prl大腺瘤病人不愿手術(shù)或不適于手術(shù)者；c.手術(shù)和(或)放療后無效者；d.大型prl瘤向鞍外生長(zhǎng)，可先服藥3個(gè)月，如腫瘤明顯縮小，則為手術(shù)創(chuàng)造條件；e.妊娠期腫瘤長(zhǎng)大者；f.gh瘤和混合性腫瘤(gh-prl,tsh-prl),但僅部分病人有效。

②喹高利特：商品名“諾果亭”,是一種新型非麥角類長(zhǎng)效多巴胺d2受體選擇性激動(dòng)藥，對(duì)prl的抑制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應(yīng)少。藥物半衰期為11~12h,故多數(shù)患者每天僅需服藥1次。

③培高利特：系國產(chǎn)麥角衍生物，亦是多巴胺激動(dòng)藥，能作用于prl細(xì)胞膜內(nèi)多巴胺受體抑制prl合成與分泌。國內(nèi)協(xié)作組臨床治療高prl血癥90例，療效觀察有效率為98.9%,其中prl降至正常88例(97.8%),溢乳消失94.6%,月經(jīng)恢復(fù)84.8%,妊娠21.1%,腫瘤縮小及消失47%,療效略遜于溴隱亭治療的對(duì)照組。但不良反應(yīng)(同溴隱亭)僅有22.2%,低于溴隱亭治療組的35.6%,且癥狀輕微，不需停藥，2~4周內(nèi)自然消失。治療采用口服25~50μg/d,每2周調(diào)整1次，極量為150μg/d.
(2)gh腺瘤：藥物治療gh腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。

①奧曲肽：是生長(zhǎng)抑素的衍生物，能較特異地抑制gh,且較生長(zhǎng)抑素有更強(qiáng)的生物活性(抑制gh的活性比生長(zhǎng)抑素高102倍).該藥皮下注射后血漿半衰期為120min,使gh濃度明顯下降，故可用于治療gh腺瘤。經(jīng)觀察，該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的gh水平降至正常，20%~50%的患者腫瘤縮小，同時(shí)對(duì)tsh分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應(yīng)較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時(shí)性脂肪性腹瀉及對(duì)gh瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2~3次皮下注射，病人常難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。

②bim23014(bim-la):是一種新長(zhǎng)效型(緩慢釋放) 生長(zhǎng)抑素類似物，可避免重復(fù)注射或持續(xù)給藥的不便，每2周注射1次。

③溴隱亭：對(duì)肢端肥大者亦有治療作用，有報(bào)道治療后gh水平降低者占2/3,但降至正常者僅20%,且治療劑量較高prl血癥者明顯為大，每天用量常達(dá)15~50mg.
④其他藥物：賽庚啶可直接抑制gh分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對(duì)gh起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、氯丙嗪、左旋多巴等。

(3)acth腺瘤：許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動(dòng)藥溴隱亭和腎上腺功能抑制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦(密妥坦)、美替拉酮(甲吡酮)、氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)等。

①賽庚啶：可抑制血清素刺激crh釋放，使acth水平降低。每天劑量24mg,分3~4次給予，療程3~6個(gè)月，緩解率可達(dá)40%~60%,對(duì)納爾遜綜合征也有效，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。適用于重病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后皮質(zhì)醇仍增高者。

②利他賽寧：新型長(zhǎng)效5-羥色胺拮抗藥，每天10~15mg,連服1個(gè)月左右，效果較好且無明顯不良反應(yīng)，但停藥后癥狀往往復(fù)發(fā)。

③酮康唑：作為臨床應(yīng)用的抗真菌藥，能通過抑制腎上腺細(xì)胞色素p-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質(zhì)醇對(duì)acth的反應(yīng)。每天劑量400~800mg,分3次服用，療程數(shù)周到半年，較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝臟損害。

4.放射治療 在垂體腺瘤的治療中，放射治療或可作為手術(shù)治療或藥物治療的輔助療法，也可作為一種確定的治療方法。它可分為外放療和內(nèi)放療兩種。外放療常用有超高壓照射的60co和直線加速器，重粒子放療(α粒子、質(zhì)子、中子等)以及γ-刀、x-刀等。內(nèi)放療有放射性核素(198au、90y等),與藥物治療的情況相同，放療的有效性因垂體腺瘤的不同類型而有所不同。

(1)超高壓照射(60co、直線加速器):穿透性能較強(qiáng)，對(duì)皮膚、顱骨及正常組織影響較小。目前國內(nèi)應(yīng)用最多，已取代常規(guī)X線治療。常用總劑量為45~55gy,每周5次，每次180~200gy.
①無分泌功能腺瘤：多為大腺瘤，早期單純手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為55%~67%,晚期腫瘤全切除后的復(fù)發(fā)率在12%~21%,復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后4~8年。國外有報(bào)道即使腫瘤肉眼全切除，仍可有鏡下殘留的病變，如88%和94%的鞍內(nèi)或向鞍上擴(kuò)展的大腺瘤有硬膜的侵犯。故為防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治療的效果，一般主張術(shù)后放療。但近來也有研究者認(rèn)為腫瘤全切除者，可臨床密切觀察，定期隨訪影像學(xué)，一旦腫瘤復(fù)發(fā)才予放療，以免放療引起的并發(fā)癥。無分泌腺瘤對(duì)放射線治療中度敏感，療效較有分泌功能腺瘤為好。放療后可使大部分腫瘤組織被破壞、體積縮小，所剩瘤組織增殖力明顯減退，復(fù)發(fā)延緩。
放療適應(yīng)證：a.手術(shù)未全切除者。b.術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)且腫瘤不大者。c.診斷肯定而臨床癥狀不顯著者。d.年老體弱，或有重要器官疾病等不能耐受手術(shù)者。
放療效果：國外報(bào)道單純放療腫瘤控制率為71%,手術(shù)后放療病人的控制率可達(dá)75%.也有許多報(bào)道手術(shù)加放療10年的局部控制率可達(dá)85%~94%.腫瘤復(fù)發(fā)后放療，10年的控制率為78%;首次手術(shù)后放療10年控制率可達(dá)91%.放療后約半數(shù)病人的視力、視野障礙可望有些恢復(fù)，但亦有在放療過程中或治療以后發(fā)生腫瘤出血或囊變而使癥狀反而加重。

②分泌性垂體腺瘤：放射治療分泌性腺瘤的療效，以內(nèi)分泌亢進(jìn)癥狀較輕及激素升高水平較低者為好。
a.prl瘤經(jīng)放療后部分病例血清prl濃度可以降低，腫瘤縮小，但prl多不能降至正常水平，部分無效。相對(duì)于手術(shù)或溴隱亭治療的效果，放療效果不滿意。
b.gh瘤對(duì)放療比較敏感，30%~70%的病人放療后gh水平可低于5μg/l,60%~80%的病人gh水平可低于10μg/l,治療的最大效應(yīng)在3~5年。
c.acth瘤的放療效果在20%~50%.兒童患者療效較好，可達(dá)80%,有效時(shí)間短于gh瘤患者的。對(duì)納爾遜綜合征，無論用于預(yù)防或治療，均能減少發(fā)生率或控制疾病。
由于開展經(jīng)蝶顯微手術(shù)后治療效果有了明顯提高，現(xiàn)多主張治療分泌性腺瘤(tsh及prl微腺瘤除外)應(yīng)首選手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)未能全切除腫瘤病例，術(shù)后輔以放射治療，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)肉眼全切除腫瘤病例，術(shù)后是否常規(guī)放療，有研究認(rèn)為腫瘤與正常組織之間無明顯界限，瘤細(xì)胞常侵入正常垂體組織中，主張術(shù)后應(yīng)放療，但目前多認(rèn)為手術(shù)后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者不需作放療，可定期隨訪。對(duì)術(shù)中有腦脊液漏者應(yīng)延期放療，以待修補(bǔ)處充分機(jī)化。

(2)重粒子放療：國外應(yīng)用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子束、質(zhì)子束、負(fù)π介子、快中子等。利用bragg峰效應(yīng)，在確切的靶區(qū)內(nèi)(垂體腺)可獲高能量釋放，但在鄰近組織內(nèi)能量釋放甚小，故可用較大劑量治療，而不良反應(yīng)或并發(fā)癥并不增加。國外用質(zhì)子束治療431例肢端肥大癥病人，在以后的4年中有80%病人獲得控制(gh<10μg/l),重粒子放療258例gh瘤患者，5年內(nèi)90%病人gh<10μg/l.對(duì)acth瘤，治療124例病人，65%完全控制，20%改善，僅15%失敗。

(3)γ-刀(x-刀)治療：國內(nèi)已引進(jìn)并開展該項(xiàng)技術(shù)。它是應(yīng)用立體定向外科三維定位方法，將高能射線準(zhǔn)確匯聚于顱內(nèi)靶灶上，一次性或分次毀損靶灶組織，而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。對(duì)垂體腺瘤的治療始于20世紀(jì)70年代，其目的是控制腫瘤生長(zhǎng)和激素的過度分泌。由于視器鄰近垂體(瘤)組織，所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小，故該治療的先決條件是視器相對(duì)遠(yuǎn)離腫瘤邊緣，僅適應(yīng)于無分泌功能腺瘤術(shù)后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術(shù)及藥物治療無效或不能耐受者。γ刀的療效在無功能腺瘤局部控制率為89%左右，acth瘤的治愈緩解率為70%~85%,gh瘤為67%~75%,prl瘤為50%~60%.其主要并發(fā)癥為視路損害和垂體功能低下。

(二)預(yù)后
20世紀(jì)初經(jīng)顱垂體腺瘤手術(shù)死亡率在10%以上。隨著科技的發(fā)展，診療技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)經(jīng)顱手術(shù)死亡率已下降至4%~5%,有的報(bào)道在1.2%~16%.北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)顱手術(shù)死亡率為4.7%,近20多年來開展現(xiàn)代經(jīng)蝶顯微外科技術(shù)，手術(shù)死亡率又下降至0.4%~2%.據(jù)laws治療505例中7例死亡，死亡率為1.38%(死于腦膜炎、腦脊液漏、下丘腦損傷、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷和腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞各1例，顱內(nèi)血腫2例).zerves統(tǒng)計(jì)國際大宗材料2606例微腺瘤死亡率為0.27%,2677例大腺瘤的死亡率為0.86%.北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)蝶手術(shù)892例，死亡4例，死亡率為0.44%,均為大腺瘤(1例死于復(fù)發(fā)瘤第2次手術(shù)中異常血管損傷，經(jīng)止血后突然心室纖顫；死于腦血管病出血和下丘腦出血各1例；1例術(shù)后12天死于心血管意外).微腺瘤死亡率為0%,acth腺瘤256例和prl腺瘤184例均無死亡。死亡原因除與手術(shù)直接有關(guān)的并發(fā)癥外，尚與術(shù)后誤吸窒息、肺栓塞、心血管意外等有關(guān)。
嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，嚴(yán)密觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥，是降低死亡率的關(guān)鍵。
高分泌性垂體腺瘤的治療效果各家報(bào)道不一。據(jù)hardy等資料，prl腺瘤Ⅰ級(jí)根治率達(dá)90%,Ⅱ級(jí)為58%、Ⅲ級(jí)43%、Ⅳ級(jí)0%.術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率分別為71.5%、53.8%、42.8%、0%,術(shù)后妊娠率分別為56.5%、21.4%、0%、0%.若以術(shù)前prl在100μg/l、200μg/l、500μg/l以下或>500μg/l統(tǒng)計(jì)，治愈率分別為88%、83%、77%及14%.國內(nèi)天津醫(yī)大平均隨訪4.6年，prl瘤治愈率為79.8%.北京協(xié)和醫(yī)院采用腫瘤加瘤周垂體組織切除微腺瘤治愈緩解率為86%,大腺瘤為60%.上海華山醫(yī)院早期(至1987年初)prl瘤的治愈緩解率為70%,月經(jīng)恢復(fù)率為53%.
gh瘤國外Ⅰ~Ⅱ級(jí)治愈率為81.5%,Ⅲ~Ⅳ級(jí)者為67.8%.ross報(bào)道長(zhǎng)期隨訪6.3年，治愈率(gh<5μg/l)為75.3%,緩解率(gh<10μg/l)為87.9%.國內(nèi)天津醫(yī)大腫瘤控制率為81.8%.術(shù)前gh<40 g= l= 94= gh=>40μg/l,術(shù)后控制率為68%.北京協(xié)和醫(yī)院微腺瘤治愈緩解率為80.5%,大腺瘤為69.1%.術(shù)前gh<100 g= l= 10= g= l= 81= 8= gh=>100μg/l的，術(shù)后≤10μg/l為28.8%.上海華山醫(yī)院早期gh瘤的治愈緩解率為86%.
acth腺瘤國外治愈率為74%~85%,其中庫欣病病理證實(shí)有腺瘤者治愈率為87%~91%,未證實(shí)有腺瘤者為60%.國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院中遠(yuǎn)期平均隨訪3年，病理證實(shí)有腺瘤或前葉細(xì)胞增生或無異常組的治愈率分別為63.1%、72.7%及48.1%,微腺瘤組腫瘤加瘤周腺垂體大部分切除的治愈率可達(dá)80%.上海瑞金醫(yī)院Ⅰ級(jí)腫瘤根治率為85%,Ⅱ~Ⅲ級(jí)為60%.上海華山醫(yī)院庫欣病的治愈率為86%,納爾遜綜合征無1例治愈。兒童acth瘤的治愈率國外為80%~100%,國內(nèi)為91%.
分泌性腺瘤術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率：prl瘤平均復(fù)發(fā)為17%,個(gè)別報(bào)道達(dá)40%;gh瘤為5%~12%,acth瘤2%~10.5%,個(gè)別為20.6%.國內(nèi)資料prl瘤復(fù)發(fā)率為5.26%(北京協(xié)和醫(yī)大),gh瘤為3.6%(天津醫(yī)大),acth瘤為11.4%(北京協(xié)和醫(yī)大).腫瘤復(fù)發(fā)原因大多與腫瘤切除不徹底而有殘留組織，或?yàn)楦咴鲋炒贵w腺瘤，或腫瘤向周邊組織侵犯(侵襲性垂體腺瘤)有關(guān)。少數(shù)可因多發(fā)性微腺瘤或垂體細(xì)胞增生。

一般護(hù)理
保持良好的心態(tài)非常重要，保持心情舒暢，有樂觀、豁達(dá)的精神、堅(jiān)強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

健康教育
本病暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。