無(wú)特殊人群

有傳染性接觸傳播，蟲(chóng)媒傳播，糞口傳播，呼吸道傳播

副傷寒甲，乙的癥狀與傷寒極相類(lèi)似，但副傷寒丙的癥狀頗有不同，潛伏期較傷寒短，一般為8~10天，有時(shí)僅為3~6天。
1.副傷寒甲，乙 起病緩慢，但驟起者亦不少見(jiàn)，開(kāi)始時(shí)可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛，嘔吐，腹瀉等，約2~3天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)，亦有胃腸炎癥狀顯著，并且持續(xù)較久者，以副傷寒乙多見(jiàn)，曾被稱(chēng)為“胃腸炎型副傷寒”,發(fā)熱常于3~4天內(nèi)達(dá)高峰，波動(dòng)較大，稽留熱型少見(jiàn)，熱程較短(副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2周),毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著，可出現(xiàn)相對(duì)緩脈與肝，脾腫大，與傷寒相同，皮疹常較早出現(xiàn)，可遍布全身且較傷寒皮疹稍大而色較深(副傷寒甲),但有時(shí)呈丘疹狀(副傷寒乙),復(fù)發(fā)與再燃在副傷寒甲，乙均較常見(jiàn)，尤以副傷寒甲為多，腸出血，腸穿孔均較少見(jiàn)，病死率較低。
2.副傷寒丙 臨床癥狀復(fù)雜，常見(jiàn)有以下3種類(lèi)型。
(1)傷寒型：癥狀與副傷寒甲，乙大致相似，發(fā)病急，體溫迅速升高，熱型不規(guī)則，多伴有寒戰(zhàn)，頭痛，全身酸痛等，兒童患者可伴有驚厥與煩躁不安，重者可出現(xiàn)譫妄或昏迷，病程中常有肝，脾腫大，易出現(xiàn)黃疸及肝功能異常，熱程約1~2周，以后熱漸退，病情趨向好轉(zhuǎn)。
(2)急性胃腸炎型：多因進(jìn)食此菌污染的食物所引起；以胃腸炎癥狀為主，病程短，約2~5天內(nèi)恢復(fù)。
(3)膿毒血癥型：常見(jiàn)于體弱兒童和慢性消耗疾病患者，主要表現(xiàn)為膿毒血癥癥狀，發(fā)病急，寒戰(zhàn)，高熱，不規(guī)則，弛張或間歇熱型，熱程1~3周不等，如有化膿性并發(fā)癥，病程更長(zhǎng)，常有皮疹，肝，脾腫大，并可出現(xiàn)黃疸，半數(shù)以上患者在病程中可出現(xiàn)下述遷延性化膿性并發(fā)癥：
①常在肋軟骨，肋骨，鎖骨以及膝，踝，足，指，腰椎，骶骨等關(guān)節(jié)發(fā)生病變，繼而出現(xiàn)局限性膿腫，膿腫僅呈輕度紅腫，于數(shù)周內(nèi)穿破形成竇道，或波及鄰近骨質(zhì)導(dǎo)致骨髓炎，也有持續(xù)數(shù)月而不破者，故外表極似結(jié)核性感染，但抽取膿液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)副傷寒丙桿菌，②肺部感染及肺部化膿病灶，多數(shù)患者伴有支氣管炎，肺炎，胸膜滲液，膿胸等，有時(shí)痰液培養(yǎng)可檢出此菌，③化膿性腦膜炎，心內(nèi)膜炎，心包炎，腎盂腎炎等亦偶有發(fā)生，此類(lèi)并發(fā)癥需較長(zhǎng)時(shí)間治療。
3.副傷寒的復(fù)發(fā)與再燃相當(dāng)常見(jiàn) 尤以副傷寒甲為多。

診斷檢查：以上三種在臨床上常不易鑒別，診斷主要靠細(xì)菌學(xué)與血清學(xué)檢查。診斷要點(diǎn)1.副傷寒甲、乙起病時(shí)有胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，2~3d后出現(xiàn)發(fā)熱。弛張熱多見(jiàn)，毒血癥狀較輕，但胃腸道癥狀明顯。玫瑰疹出現(xiàn)較早、較多、較大，且色澤較深。腸出血和腸穿孔少見(jiàn)。
2.副傷寒丙起瘸急、體溫上升快，熱型不規(guī)則，伴寒戰(zhàn)，主要表現(xiàn)敗血癥型，其次為傷寒或胃腸炎型。一般2~3周，敗血癥型并發(fā)癥多，見(jiàn)于肺部合并癥，骨和關(guān)節(jié)局限性病變，偶見(jiàn)并發(fā)化膿性腦膜炎、中毒性腦病、心內(nèi)膜炎、腎盂炎、膽囊炎、皮下膿腫、肝膿腫，腸出血、腸穿孔少見(jiàn)。鑒別診斷：
1、病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞數(shù)減少，與早期傷寒相似。但此類(lèi)患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在1周內(nèi)自愈。
2、瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動(dòng)較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時(shí)多汗，脾較大質(zhì)稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無(wú)效。
3、鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見(jiàn)，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似。患者有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等；外周血白細(xì)胞數(shù)增高，血沉加快。進(jìn)行有關(guān)病原、血清學(xué)檢查即可確診。
4、急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細(xì)胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別。但此病患者每于病程第5~7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過(guò)病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對(duì)較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽(yáng)性，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5、敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，白細(xì)胞雖可正常或稍低，但常伴核左移。確診須依靠細(xì)菌培養(yǎng)。
6、粟粒型肺結(jié)核 發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史。X線攝片可見(jiàn)肺部有粟粒狀陰影。
7、布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的生、羊乳或乳制品史。長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)作時(shí)呈波浪熱型，有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。
8、地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結(jié)膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3~5天),數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細(xì)胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽(yáng)性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9、結(jié)核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆。但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無(wú)玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經(jīng)癱瘓等，未經(jīng)抗結(jié)核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變；腦脊液涂片、培養(yǎng)、動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。
10、惡性組織細(xì)胞增生癥 本病的病理特點(diǎn)是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞呈異常增生和浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有時(shí)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾腫大和白細(xì)胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時(shí)可出現(xiàn)組織細(xì)胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆。但本病病情進(jìn)展較快，有明顯的貧血、出血癥狀；血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細(xì)胞和(或)多核巨組織細(xì)胞，增生的組織細(xì)胞形態(tài)不一，并可吞噬紅、白細(xì)胞及血小板；外周血象出現(xiàn)顯著的全血細(xì)胞減少。抗菌藥物治療無(wú)效。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
有時(shí)不易與傷寒鑒別，須依靠細(xì)菌培養(yǎng)及傷寒凝集試驗(yàn)才能確診。
1.細(xì)菌培養(yǎng) 發(fā)熱期間血液和骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，胃腸炎型患者糞便培養(yǎng)易獲陽(yáng)性，有局部化膿病灶的患者，可從抽取的膿液中檢出病原菌。
2.傷寒凝集試驗(yàn) 副傷寒甲，乙的凝集效價(jià)較高，但副傷寒丙的效價(jià)較低，少數(shù)患者在病程中傷寒凝集試驗(yàn)始終陰性。
鑒別診斷
傷寒病早期(第1周以內(nèi)),特征性表現(xiàn)尚未顯露，應(yīng)與下列疾病相鑒別：
1.病毒感染 上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱，頭痛，白細(xì)胞數(shù)減少，與早期傷寒相似，但此類(lèi)患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈，脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在1周內(nèi)自愈。
2.瘧疾 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動(dòng)較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時(shí)多汗，脾較大質(zhì)稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)，用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無(wú)效。
3.鉤端螺旋體病 本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見(jiàn)，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似，患者有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等；外周血白細(xì)胞數(shù)增高，血沉加快，進(jìn)行有關(guān)病原，血清學(xué)檢查即可確診。
4.急性病毒性肝炎 急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱，全身不適，消化道癥狀，白細(xì)胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別，但此病患者每于病程第5~7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過(guò)病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診，此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對(duì)較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽(yáng)性，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常，傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5.敗血癥 部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別，此癥可有膽系，尿路，腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)，多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，白細(xì)胞雖可正?；蛏缘停０楹俗笠?，確診須依靠細(xì)菌培養(yǎng)。
6.粟粒型肺結(jié)核 發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗，脈較快，呼吸急促，發(fā)紺等，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史，X線攝片可見(jiàn)肺部有粟粒狀陰影。
7.布魯菌病 有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的牛，羊乳或乳制品史，長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)作時(shí)呈波浪熱型，有關(guān)節(jié)，肌肉疼痛及多汗，血清布魯菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。
8.地方性斑疹傷寒 起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結(jié)膜充血和皮疹，皮疹出現(xiàn)較早(第3~5天),數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周，白細(xì)胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽(yáng)性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9.結(jié)核性腦膜炎 部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛，譫妄，昏睡，頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆，但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無(wú)玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫，腦神經(jīng)癱瘓等，未經(jīng)抗結(jié)核特效治療病程逐漸加重，腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎改變；腦脊液涂片，培養(yǎng)，動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。
10.惡性組織細(xì)胞增生癥 本病的病理特點(diǎn)是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞呈異常增生和浸潤(rùn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，有時(shí)主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝，脾腫大和白細(xì)胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時(shí)可出現(xiàn)組織細(xì)胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆，但本病病情進(jìn)展較快，有明顯的貧血，出血癥狀；血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細(xì)胞和(或)多核巨組織細(xì)胞，增生的組織細(xì)胞形態(tài)不一，并可吞噬紅，白細(xì)胞及血小板；外周血象出現(xiàn)顯著的全血細(xì)胞減少，抗菌藥物治療無(wú)效。

藥物治療
1.氟喹諾酮類(lèi) 抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，口服吸收完全，體內(nèi)分布廣，膽汁濃度高，副作用少，不易產(chǎn)生耐藥，用作首選。氧氟沙星300mg,每日2~3次口服，或200mg,每8~12小時(shí)1次靜脈滴注；也可選用環(huán)丙沙星等。療程為2周。兒童及孕婦慎用或忌用。

2.頭孢菌素類(lèi) 以第二、三代頭孢菌素效果較好，膽汁濃度高，復(fù)發(fā)者少，常用于耐藥菌株的治療。

3.氯霉素 氯霉素可用于非耐藥菌株副傷寒的治療。在療程中應(yīng)每周查血象2次，白細(xì)胞<2.5×109/l應(yīng)停藥，更換為其他抗菌藥物。伴有g(shù)-6pd缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。本藥對(duì)帶菌者無(wú)效。嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用。

4.氨芐西林 其適應(yīng)證為：
①對(duì)氯霉素等有耐藥的患者；
②不能應(yīng)用氯霉素的患者；
③妊娠合并傷寒；
④慢性帶菌者。療程不短于2周。本藥優(yōu)點(diǎn)是膽汁濃度高。

5.其他 對(duì)耐藥菌株引起的副傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物，但應(yīng)注意其對(duì)肝、腎的毒副作用。
手術(shù)治療
腸道大出血經(jīng)積極治療仍出血不止者可考慮手術(shù)治療。并發(fā)化膿病灶者，如發(fā)現(xiàn)膿腫已形成，可行外科手術(shù)排膿。

做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便，水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水，生奶等，改善給水衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié)，傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后，發(fā)病率可明顯下降。

本病的預(yù)防應(yīng)采取切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施，因地制宜。
1.控制傳染源 及早隔離，治療患者，隔離期應(yīng)至臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后15天為止，亦可進(jìn)行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5~7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離，患者的大小便，便器，食具，衣物，生活用品均須作適當(dāng)?shù)南咎幚?，慢性帶菌者的管理?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，飲食，保育，供水等行業(yè)從業(yè)人員應(yīng)定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者，慢性帶菌者應(yīng)調(diào)離上述工作崗位，進(jìn)行治療，定期接受監(jiān)督管理，密切接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23天，有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應(yīng)及早隔離治療。
2.保護(hù)易感者 傷寒預(yù)防接種對(duì)易感人群能夠起一定的保護(hù)作用，傷寒，副傷寒甲，乙三聯(lián)菌苗預(yù)防效果尚不夠理想，反應(yīng)也較大，不作為常規(guī)免疫預(yù)防應(yīng)用，在暴發(fā)流行區(qū)應(yīng)急免疫問(wèn)題上意見(jiàn)不一，對(duì)控制流行可能有一定作用，ty21a株口服減毒活疫苗，1989年美國(guó)已批準(zhǔn)應(yīng)用，不良反應(yīng)較少，有一定的保護(hù)作用。