產(chǎn)婦

無(wú)傳染性

1、癥狀
妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤(pán)的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者，出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤(pán)自其附著處剝離，使血竇破裂而出血，初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時(shí)停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例，隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來(lái)越多，陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚，反復(fù)發(fā)生的次數(shù)，出血量的多少與前置胎盤(pán)的類型有很大關(guān)系，完全性前置胎盤(pán)往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血的次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)，邊緣性前置胎盤(pán)初次出敵國(guó)發(fā)生較晚，多在妊娠37~40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間，部分性或邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜有利于胎先露對(duì)胎盤(pán)的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤(pán)，流血可以停止。
由于反復(fù)多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧，窘迫，甚至死亡。
2、體征
患者一般情況隨出血的多少而定，大量出血時(shí)可有面色蒼白，脈搏微弱，血壓下降等休克現(xiàn)象，腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下段有胎盤(pán)占據(jù)，影響胎先露入盆，故先露部高浮，約有15%并發(fā)胎位異常，尤其為臀位，臨產(chǎn)時(shí)檢查：宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮可以完全放松，有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。

1.陰道檢查
一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤(pán)剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤(pán)，甚至危及生命。陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。
2.超聲檢查
B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)的類型。胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，并可重復(fù)檢查。
3.產(chǎn)后檢查
胎盤(pán)及胎膜對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便核實(shí)診斷。前置部位的胎盤(pán)有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離7cm則為部分性前置胎盤(pán)。

診斷
1、病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因的無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)，若出血早，量多，則完全性前置胎盤(pán)的可能性大。
2、體征：根據(jù)失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克，除胎先露有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同，失血過(guò)多可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方可聽(tīng)到胎盤(pán)雜音，但當(dāng)胎盤(pán)附著在子宮下段后壁時(shí)則聽(tīng)不到。
3、陰道檢查：一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤(pán)剝離引起大出血，若為完全性前置胎盤(pán)，甚至危及生命，陰道檢查適用于終止妊娠前為 明確診斷并決定分娩方式，必須在有輸液，輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行，若診斷已明確或流血過(guò)多不應(yīng)再作陰道檢查，近年廣泛采用B型超聲檢查，已很少再作陰道檢查。
檢查方法：嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀察有無(wú)陰道壁靜脈曲張，宮頸息肉， 宮頸癌或引起出血的其他病灶，窺診后，用一手示，中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診，若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤(pán)，若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間 有較厚的軟組織(胎盤(pán))應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)，若宮頸口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將示指輕輕伸入宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織(胎盤(pán)),若為血塊觸之易碎，注 意胎盤(pán)邊緣與宮頸口的關(guān)系，以確定前置胎盤(pán)的類型，若觸及胎膜并決定破膜者，則可刺破胎膜。
4、超聲檢查：B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁，胎先露部，胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)的類型，胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高達(dá) 95%以上，并可重復(fù)檢查，近年國(guó)內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素掃描定位，間接胎盤(pán)造影等。
B型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)須注意妊娠周數(shù)，妊娠中期胎盤(pán)占據(jù)宮腔一半的面積，因此，胎盤(pán)近宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多，至妊娠晚期胎盤(pán)占宮腔的面積 減少到1/3或1/4;同時(shí)子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤(pán)可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP(pán)，因此若 妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置低置者，不要過(guò)早作前置胎盤(pán)的診斷，應(yīng)定期隨訪若無(wú)陰道流血癥狀，妊娠34周前一般不作前置胎盤(pán)的診斷。
5、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便核實(shí)診斷，前置部位的胎盤(pán)有黑紫色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤(pán)。
分類
凡胎盤(pán)覆蓋子宮頸內(nèi)口或緊靠子宮頸內(nèi)口者，稱之為前置胎盤(pán)，前置胎盤(pán)的分類有2種：
(1)4級(jí)分類法：
①完全性前置胎盤(pán)(complete placenta previa):子宮頸內(nèi)口完全為胎盤(pán)所覆蓋。
②部分性前置胎盤(pán)(partial placenta previa):子宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(pán)(marginal placenta previa):胎盤(pán)的邊緣恰位于子宮頸口旁。
④胎盤(pán)低置(low-lying placenta):胎盤(pán)種植于子宮下段，其邊緣雖未達(dá)子宮頸內(nèi)口，但與其相靠甚近。
(2)3級(jí)分類法：
①完全性前置胎盤(pán)(complete placenta previa):子宮頸內(nèi)口完全為胎盤(pán)所覆蓋。
②部分性前置胎盤(pán)(partial placenta previa):子宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)所覆蓋。
③邊緣性前置胎盤(pán)(marginal placenta previa):胎盤(pán)種植于子宮下段，其邊緣不超越子宮頸內(nèi)口，以上2種分類法，因胎盤(pán)低置在臨床上影響較小，與邊緣性前置胎盤(pán)易混淆，因之目前常用3級(jí)分類法。
由于晚期妊娠臨產(chǎn)后宮頸口的擴(kuò)張，可以使宮頸口與胎盤(pán)的關(guān)系發(fā)生改變，例如臨產(chǎn)前的邊緣性前置胎盤(pán)，臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)大而成為部分性前置胎盤(pán)，因此其分類應(yīng)根據(jù)處理前的最后一次檢查而定。

鑒別診斷
1、胎盤(pán)早剝：嚴(yán)重胎盤(pán)早剝表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸，腰背痛，無(wú)陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符，子宮硬如板狀，但輕型的胎盤(pán)早剝有時(shí)與前置胎盤(pán)臨床表現(xiàn)相似，B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后血腫，對(duì)診斷胎盤(pán)早剝有確診價(jià)值。
2、宮頸息肉：檢查宮頸時(shí)見(jiàn)宮頸口外有舌狀突出物，觸之易出血，病理活檢可確診宮頸息肉。
3、宮頸癌：妊娠伴發(fā)本病的發(fā)病率低，檢查宮頸時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸上菜花狀贅生物，觸之易出血，病理活檢可確診。

絕對(duì)臥床休息，糾正貧血并使用抗生素預(yù)防感染。如果孕周小于34周，抑制宮縮并給予促胎肺成熟。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情并進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。如反復(fù)大量出血、需酌情終止妊娠。

1.終止妊娠方式

(1)剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤(pán)終止妊娠主要方式。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡量避開(kāi)胎盤(pán)，胎盤(pán)打洞娩出胎兒往往會(huì)引起大出血，除非不得已情況下方可采納。

(2)陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤(pán)達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。但需要提醒注意的是胎盤(pán)附著于子宮后壁的邊緣型前置胎盤(pán)在產(chǎn)程胎頭下降過(guò)程中由于胎盤(pán)受胎頭及骶骨兩個(gè)骨性器官的擠壓，易出現(xiàn)胎盤(pán)血流受壓而引起胎兒缺氧，因此需要在產(chǎn)程中密切加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2.其他
剖宮產(chǎn)分娩后再次妊娠者，需要早期行超聲檢查以確定胎囊與子宮切口的關(guān)系。如果是原剖宮產(chǎn)切口部位妊娠者需要到醫(yī)療條件好的醫(yī)院終止妊娠。對(duì)于中晚期發(fā)現(xiàn)的胎盤(pán)附著于切口部位的孕婦發(fā)生穿透性胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)很高，需要在三甲醫(yī)院建立高危門(mén)診卡，早期做好術(shù)前討論、手術(shù)方式選擇，根據(jù)植入面積大小可以采取按摩子宮及宮縮劑應(yīng)用、局部8字縫扎止血、子宮動(dòng)脈上下行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補(bǔ)術(shù)、胎盤(pán)留滯原位、栓塞、米非司酮或mtx等、術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈置管、必要時(shí)術(shù)中介入等手術(shù)方式，最大限度減少出血及輸血量。但由于出血洶涌難以避免，需要準(zhǔn)備大量血源，為挽救產(chǎn)婦生命安全時(shí)需要行子宮切除術(shù)甚至切除胎盤(pán)侵及膀胱部位的切除術(shù)等。

1、孕婦應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息以左側(cè)臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。
2、避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時(shí)動(dòng)作要輕緩。
3、保持外陰清潔，會(huì)陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內(nèi)褲，預(yù)防感染。
4、飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動(dòng)物肝臟等預(yù)防貧血。長(zhǎng)期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
5、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動(dòng)，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習(xí)，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎的發(fā)生。
6、進(jìn)行胎兒自我監(jiān)護(hù)——自數(shù)胎動(dòng)。

1、避免搬重物：懷孕中后期，生活細(xì)節(jié)要多小心，不宜搬重物或腹部出力，以免危險(xiǎn)發(fā)生。
2、視情況暫停性行為：如有出血癥狀或進(jìn)入懷孕后期，就不宜有性行為，此外，較輕微前置胎盤(pán)的患者，也要避免太激烈的性行為或壓迫腹部的動(dòng)作。
3、有出血應(yīng)立即就診：有出血癥狀時(shí)，不管血量多寡都要立即就診，如果遇上新的產(chǎn)檢醫(yī)生，也應(yīng)主動(dòng)告知有前置胎盤(pán)的問(wèn)題。
4、不要太勞累：高危險(xiǎn)妊娠的孕婦都應(yīng)該多休息，避免太過(guò)勞累而影響孕產(chǎn)的順利。