無(wú)特發(fā)人群

無(wú)傳染性

1.好發(fā)于肛門齒線以上，截石位于3,7,11點(diǎn)處。
2.主要癥狀為大便時(shí)出血，或伴痔核脫出。
3.初期(工期)痔核較小，質(zhì)柔軟，痔面鮮紅色或青紫色，排便時(shí)痔核不脫出肛門外，排便時(shí)出血或便后出血，呈點(diǎn)滴狀或噴射狀，血色鮮紅，不與糞便相混，呈間歇性發(fā)作。
中期(Ⅱ期)痔核較大，隆起，便時(shí)痔核脫出肛門外，便后自行回納，便后出血比初期減少。
后期(Ⅲ期)痔核更大，質(zhì)地較硬，表面微帶灰白色，便時(shí)痔核脫出肛門外，甚至行走，咳嗽，噴嚏或站立時(shí)也會(huì)脫出，不能自行回納，須用手推回，或平臥，熱敷后方能回納，便血不多或不再出血。
4.一般無(wú)疼痛感覺(jué)，中，后期可有肛門墜脹，瘙癢，如痔核脫出嵌頓，可致腫痛，糜爛，壞死，甚至化膿，繼發(fā)肛瘺等證。
5.一般無(wú)全身癥狀，后期有的可繼發(fā)貧血，大便困難，小便不易排空等癥狀。

1、直腸指診
對(duì)于痔，直腸指診一般是必須的，內(nèi)痔無(wú)血栓形成或纖維化時(shí)，不易捫出，僅有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師可以通過(guò)指診感覺(jué)到粘膜松弛等體征，通常，指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無(wú)癌腫、息肉等其他病變。
2、肛門視診
內(nèi)痔根據(jù)脫垂的程度分為4等：無(wú)脫垂是1度，排便脫垂自己縮回去是2度，需要手推才能回去是3度，推不回去的就是4度?？梢?jiàn)痔的體征表現(xiàn)不是靜態(tài)的而是隨排便、體位等變化的。所以視診應(yīng)包括對(duì)靜息、便后等不同狀態(tài)下肛門外觀的觀察和記錄。例如蹲位排便后立即觀察，往往可清楚地看到2度以上痔的大小、數(shù)目及部位。
3、肛門鏡檢查
對(duì)于不能脫出肛門的病變，肛門鏡檢查是另一個(gè)非常有用的視診檢查：除觀察直腸粘膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍、腫塊等其他病變，更可細(xì)致觀察到內(nèi)痔呈暗紅色結(jié)節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，此時(shí)應(yīng)注意記錄其數(shù)目、大小和部位。
4、糞便隱血試驗(yàn)
對(duì)檢查消化道出血有重要的診斷價(jià)值，部分患者可能因?yàn)椴∽儾课怀鲅^少導(dǎo)致不清楚是否糞便中有血，而糞便隱血試驗(yàn)可以很明確的知道是否有便血現(xiàn)象。隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性代表有便血現(xiàn)象。

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，一般可以確診。
鑒別診斷
直腸息肉
直腸息肉大多是紅色橢圓形的腫塊，并有蒂與直腸相連，排便時(shí)也會(huì)脫出腸外，多為單個(gè)且易出血，血色鮮紅并附著在糞便表面。
肛裂：好發(fā)于截石位6,12點(diǎn)處，肛門有裂口，出少量鮮血，大便時(shí)疼痛，有時(shí)便后疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)。
脫肛：
①直腸脫垂性脫肛：脫出物色淡紅，形如螺旋而有層次，其質(zhì)較硬，多見(jiàn)于體弱的小兒與老年人。
②直腸粘膜脫垂性脫肛：有環(huán)狀或部分粘膜脫垂，其色鮮紅，質(zhì)柔軟，無(wú)痔的高突，微有滲血，多見(jiàn)于老年人，偶見(jiàn)于內(nèi)痔手術(shù)后的患者。
直腸癌：
直腸癌初期癥狀并不明顯，所以很容易被誤診。直腸癌的特征性表現(xiàn)為糞便帶有暗紅色粘液膿血，所以鑒別時(shí)應(yīng)特別注意便血的顏色和性狀。值得注意的是混合痔與直腸癌同時(shí)并存的情況很常見(jiàn)，因此需要特別警惕。

內(nèi)痔的治療方法主要有保守療法、注射療法、擴(kuò)肛療法、降溫療法、套扎療法、手術(shù)療法、冷凍療法、紅外線凝結(jié)法、激光療法等。

一、保守療法：
無(wú)癥狀的內(nèi)痔無(wú)需治療。若病人出現(xiàn)便血、脫出、或由此而導(dǎo)致的肛門瘙癢，則需要進(jìn)行治療。內(nèi)痔初期或Ⅰ期內(nèi)痔，可采用潤(rùn)腸通便藥物，或囑病人多食含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，并經(jīng)常清洗肛門部，或局部使用軟膏或栓劑。常用的有安納素栓、洗必泰痔瘡栓、消炎痛栓。對(duì)于任何Ⅰ期痔瘡、醫(yī)生要教會(huì)病人如何克服習(xí)慣性便秘。若上述姑息療法無(wú)效，應(yīng)采取進(jìn)一步治療。

二、注射療法：
目前，歐美的外科醫(yī)生多采用痔蒂部注射法治療痔瘡。即將大量的低濃度的石碳酸液注入痔核上，以形成粘膜下肛管直腸環(huán)水平的致密的纖維屏障，并已發(fā)現(xiàn)此種方法較注入痔核本身療效好。他們認(rèn)為注射療法主要用于治療便血。痔核較大且纖維化脫出，無(wú)便血或便血輕度者，注射療法效果不佳。

1.適應(yīng)癥
(1)除特殊禁忌癥外的所有Ⅰ期內(nèi)痔病人注射療法可完全治愈或解除癥狀。
(2)多數(shù)Ⅱ期內(nèi)痔病人，應(yīng)慎重考慮使用注射療法。若痔核較小，療效較好。痔核越大，越接近Ⅲ期內(nèi)痔，療效越差。
(3)一般來(lái)講，注射療法不能治愈Ⅲ期內(nèi)痔的患者。只可以暫時(shí)緩解癥狀。如年老體弱，一般條件差，或因某種原因不能手術(shù)的病人，注射療法可暫時(shí)控制便血，或改善部分脫出癥狀。

2.注射方法
(1)插入直腸鏡檢查肛管上部及肛管直腸環(huán)的部位。
(2)將藥液注入痔核上方的肛管直腸環(huán)附近，注射藥液的劑量視粘膜松弛程度而定，一般為3~5ml.
3.禁忌癥：所有外痔或低位內(nèi)痔表面為皮膚的部位不能注射，所有注射都須經(jīng)粘膜而不能經(jīng)皮膚進(jìn)行。

4.注射藥物：歐美現(xiàn)多采用5%石碳酸杏仁油注射液。

5.合并癥
(1)注射區(qū)壞死和潰瘍：采用高濃度的石碳酸注射液或壞死劑會(huì)產(chǎn)生注射區(qū)的壞死和潰瘍，低濃度5%石碳酸則很少出現(xiàn)。其原因主要是注射劑量過(guò)大或再次注射。一般認(rèn)為，每一注射點(diǎn)注射劑量少于5ml,則不易出現(xiàn)壞死或潰瘍。
(2)粘膜下膿腫：gabriel(1948)報(bào)道粘膜下膿腫作為痔注射療法的罕見(jiàn)合并癥。dicksonwright(1950)報(bào)道另一罕見(jiàn)合并癥血尿和前列腺膿腫。他們認(rèn)為此合并癥系非專業(yè)的醫(yī)生所為。
(3)狹窄：注射術(shù)后出現(xiàn)狹窄，一般見(jiàn)于注射數(shù)周后。多因注射劑量過(guò)大和環(huán)狀注射，形成狹窄環(huán)而導(dǎo)致。

三、擴(kuò)肛療法：
通過(guò)擴(kuò)肛而解除肛管的狹窄，減輕或消除肛門內(nèi)血管襯墊充血、阻塞和下降，恢復(fù)肛管直腸的正常功能，治愈內(nèi)痔。

1.適應(yīng)癥：主要是大而易脫出，難以復(fù)位的痔核。

2.禁忌癥：老年患者，肛門內(nèi)壓低于正常值者，肛門不全失禁者，痔核合并腹瀉或結(jié)腸炎癥性疾病者，孕婦，曾作內(nèi)痔注射治療者。

3.治療方法：手指擴(kuò)肛可在全麻、骶麻或局麻下進(jìn)行。取側(cè)臥屈膝位，術(shù)者依次將右手食指、左手食指插入，用左手食指向上提，右手指食向下壓，之后依次插入左手中指和右手中指。肛管前后位組織脆弱，擴(kuò)肛時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止損傷。擴(kuò)肛療法早期強(qiáng)調(diào)全麻下食指擴(kuò)肛。目前多采用局麻或骶麻下4~6橫指為標(biāo)準(zhǔn)，具體擴(kuò)肛程度根據(jù)病人情況決定。

4.并發(fā)癥
(1)失禁：為本療法最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有完全失禁和不完全失禁兩種。為防止失禁的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，擴(kuò)肛切忌暴力。
(2)血腫形成：偶可見(jiàn)大面積挫傷，伴血腫形成和術(shù)后疼痛。
(3)撕裂：撕裂是暴力擴(kuò)肛的結(jié)果。若出現(xiàn)撕裂，可采用抗感染，局部換藥治療。
(4)粘膜脫垂：是因?yàn)橹毯溯^大，縱肌被過(guò)度伸展所致。若出現(xiàn)粘膜脫垂，可采用結(jié)扎，手術(shù)等療法治療。

四、降溫療法：
原理是冷卻肛門會(huì)造成局部血流增加和血管收縮作用，改善肛門局部血運(yùn)，治療痔瘡。

1.方法：將預(yù)先冷卻用的圓筒放入電冰箱二小時(shí)以上，冷卻溫度至-20℃或-10℃時(shí)，取出插入患者肛門內(nèi)，方法簡(jiǎn)便。

2.適應(yīng)癥：Ⅰ期、Ⅱ期內(nèi)痔患者。

五、套扎法：
套扎法是利用乳膠環(huán)的彈性，借助一定的器械，將乳膠環(huán)套扎于痔核的基底部，使痔核造成機(jī)械性狹窄，阻斷其血運(yùn)，使痔核造成缺血性壞死，脫落，達(dá)到治療痔瘡的目的。套扎法有簡(jiǎn)易套扎法、血管鉗套扎法和器械套扎法三種。器械套扎法又分吸引式套扎法和非吸引式套扎法兩種。其中吸引式套扎法因其使用簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，在臨床上使用較為廣泛。以下簡(jiǎn)單加以敘述。

1.適應(yīng)癥：各期內(nèi)痔、混合痔內(nèi)痔部分、直腸粘膜脫垂、直腸息肉。

2.禁忌癥：內(nèi)痔嵌頓發(fā)炎。

3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前排空大小便，脫出痔核應(yīng)及時(shí)還納。準(zhǔn)備好套扎器，并將乳膠圈正確的放置在套扎環(huán)上。

4.使用方法
(1)側(cè)臥位，肛鏡下檢查痔核分布情況，決定套扎順序和個(gè)數(shù)。一般先套扎小內(nèi)痔，后套扎大內(nèi)痔，用洗必泰消毒痔粘膜。
(2)在肛鏡下，將內(nèi)痔吸入套扎器內(nèi)，通過(guò)套扎器頭上的玻璃窗觀察被吸入的內(nèi)痔是否完全。
(3)將膠圈推出，套在內(nèi)痔的基底部，去除負(fù)壓，退出肛門鏡。
(4)重復(fù)上述步驟，套扎其它內(nèi)痔。
(5)術(shù)后肛門內(nèi)放入消炎止痛的栓劑即可。

5.注意事項(xiàng)：
(1)若膠圈老化，彈力差，則不能起到機(jī)械性阻滯血運(yùn)的作用。應(yīng)選用未老化的橡膠圈。
(2)不能將齒線以下組織套入膠圈內(nèi)，以免引起劇痛。
(3)若膠圈未套扎于痔核的基底部，應(yīng)重新套扎，否則極易復(fù)發(fā)。
(4)一般一次套扎不宜超過(guò)兩個(gè)痔核，否則會(huì)產(chǎn)生肛門墜脹疼痛。再次套扎最好間隔七天以上。

6.術(shù)后護(hù)理
(1)術(shù)后控制排便24小時(shí)。
(2)保持大便通暢，必要時(shí)可服緩瀉藥物。
(3)肛門局部使用消炎止痛藥物3~5天。

六、結(jié)扎法：
結(jié)扎法是指以絲線或腸線結(jié)扎于痔核的基底部，機(jī)械性阻斷痔核的血液供應(yīng)，產(chǎn)生缺血性壞死，繼發(fā)痔核脫落而愈合，由此而達(dá)到治療的目的。近年常用的術(shù)式是結(jié)扎切除法，具體方法如下：

1.適應(yīng)癥：各期內(nèi)痔及混合痔，尤以Ⅱ、Ⅲ期及纖維型內(nèi)痔為適宜。

2.禁忌癥：嵌頓痔，肛門周圍有急性炎癥者。

3.方法：
(1)側(cè)臥，肛門局部會(huì)陰常規(guī)消毒，1%普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，肛門松弛后，消毒腸腔。
(2)用止血鉗夾住內(nèi)痔的最突出部分，輕輕拉出肛門，再用另一止血鉗縱形呈放射狀?yuàn)A于痔核的基底部，在此止血鉗下粘膜皮膚交界處做一切口，用7號(hào)絲線沿此切口結(jié)扎，剪去結(jié)扎線遠(yuǎn)端的內(nèi)痔，注意應(yīng)留有不少于1厘米的痔蒂，以防絲線滑脫，引起出血。亦可在止血鉗下8字縫扎，同樣可起到機(jī)械性阻斷痔核血液供應(yīng)的目的。若伴有外痔，可在外痔處做一梭形切口，剝離至齒線上相應(yīng)部位內(nèi)痔的基底部，再予結(jié)扎剪除，外痔處切口開(kāi)放。
(3)處理其他內(nèi)痔或外痔方法同上。
(4)術(shù)后常規(guī)對(duì)癥處理。

七、冷凍療法：

1.作用機(jī)理：通過(guò)液氮將溫度下降至-196℃,導(dǎo)致痔組織產(chǎn)生不可逆損傷、壞死、脫落、達(dá)到治療痔瘡的目的。

2.適應(yīng)癥：各期內(nèi)痔、嵌頓痔。

3.禁忌癥：外痔。

4.使用方法：確定痔核部位后，通過(guò)直腸鏡將冰凍治痔頭放于痔核粘膜上，接通液氮后，將治療頭緊貼痔粘膜組織，使之立即凍結(jié)成冰球，冰球逐漸向四周擴(kuò)散。一般治療大的痔核約需5分鐘，冰球直徑要超過(guò)冰凍頭0.5~1cm以上。操作者可根據(jù)冰球大小判斷其壞死范圍。

5.存在的主要問(wèn)題(1)術(shù)后大量漿液性分泌物溢出，需經(jīng)常坐浴或更換敷料。
(2)肛緣殘留皮贅。

八、紅外線凝結(jié)治療法：
1985年john.j.o'connor等用光凝固器發(fā)射的短暫紅外線治療內(nèi)痔，取得一定的效果。 john.j.o'connor等報(bào)道采用紅外線凝固器治療痔瘡500余例，主要適應(yīng)癥是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，效果滿意。馬鋼等1986年報(bào)道治療155例內(nèi)痔出血患者，治療后立即止血者，總有效率為72%.對(duì)于治療脫出的內(nèi)痔，有效率為49%.術(shù)中病人只有輕度燒灼感。術(shù)后除每日坐浴外，不需特殊處理。

九、激光在痔核中的應(yīng)用：
1977年激光應(yīng)用于治療痔瘡，目前已有多種激光器用于臨床。如紅寶石激光器、氮氖激光器、二氧化碳激光器、氮分子激光器、氬離子激光器、氦鎘激光器等。在治療方法上，多采用病灶照射法、燒灼法等，使組織凝固，炭化和氣化，或用切割法去除痔核。

十、如為三期內(nèi)痔應(yīng)手術(shù)切除。

內(nèi)痔術(shù)后，飲食要清淡，多食青綠蔬菜、新鮮水果，可適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)增加鐵的吸收，如雞蛋，豬手。必要時(shí)給予半流或全流飲食。避免進(jìn)食刺激性的食物，少吃油膩，控制鹽的攝入。痔核脫落期，盡量減少活動(dòng)，多臥床休息。每次排便后，用淡鹽水或1:5000高錳酸鉀液坐浴，而后換藥。

1、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)食，忌食辛辣，醇酒厚味。起居有常，工作勞逸結(jié)合，注意肛門衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，經(jīng)常保持大便通暢。及時(shí)治療腹瀉，便秘，痢疾等疾病。
2、內(nèi)痔術(shù)后，飲食要清淡，必要時(shí)給予半流或全流飲食。痔核脫落期，盡量減少活動(dòng)，多臥床休息。每次排便后，用淡鹽水或1:5000高錳酸鉀液坐浴，而后換藥。
3、注意觀察病人術(shù)后反應(yīng)，若有發(fā)熱，疼痛，小便困難及便后出血，應(yīng)及時(shí)查明原因，妥善處理。若痔核脫出，應(yīng)及時(shí)托回肛內(nèi)，以防水腫嵌頓。