無特定的人群

無傳染性

1.癥狀： 不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些，經常被描述為疼痛，可持續(xù)長達30min,偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的癥狀如出現下述特點，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然的和持久的降低；心絞痛發(fā)生頻率，嚴重程度和持續(xù)時間增加；出現靜息型或夜間型心絞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；發(fā)作時伴有新的相關特征如出汗，惡心，嘔吐，心悸或呼吸困難，常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時或不完全性的緩解作用。
有關不穩(wěn)定型心絞痛各個類型的發(fā)作特點詳見后述，臨床上，還應注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：
(1)冠脈搭橋術后不穩(wěn)定型心絞痛：此類心絞痛已占發(fā)達國家不穩(wěn)定型心絞痛的20%左右，這類病人的長期預后并不樂觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關。
(2)冠脈介入術后復發(fā)的心絞痛：多見于介入術后半年內，發(fā)生率20%左右，其機制是術后再狹窄，這類病人盡管臨床表現與普通心絞痛相似，但病理生理機制和預后不同，這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術的并發(fā)癥也不常見，但當不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術后6個月以上時，則應考慮可能又出現了新的活動性病變。
2.體格檢查： 物理檢查對肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助，心前區(qū)反常搏動，短暫的舒張期附加音(s3和s4)常提示左心功能障礙，缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現，如一過性心尖部收縮期雜音，喀喇音等，這些結果都是非特異性的，因為它們也可出現于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者，如疼痛發(fā)作時伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過低的體征，則提示預后不良。
1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型： 不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
(1)初發(fā)勞力型心絞痛：在2個月內新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發(fā)作過心絞痛).
(2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發(fā)作次數增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低，按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級加重1級以上并至少達到Ⅲ級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內。
(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。
(4)梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)病24h~1個月內發(fā)生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示st段暫時性抬高。
2.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷 做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點：
(1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應根據心絞痛發(fā)作的性質，特點，發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。
(2)心絞痛發(fā)作時心電圖st段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)st段水平型或下斜型壓低≥1mm或st段抬高(肢體導聯(lián)≥1mm,胸導聯(lián)≥2mm)有診斷意義，若發(fā)作時倒置的t波呈偽性改變(假正常化),發(fā)作后t波恢復原倒置狀態(tài)：或以前心電圖正常者近期內出現心前區(qū)多導聯(lián)t波深倒，在排除非q波性急性心肌梗死后結合臨床也應考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷，當發(fā)作時心電圖顯示st段壓低≥0.5mm但<1mm時，仍需高度懷疑患本病。
(3)不穩(wěn)定型心絞痛急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進行。
3.不穩(wěn)定型心絞痛危險度分層 目前國際上無統(tǒng)一的危險度分層，本建議參考1989年braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類結合我國情況作出以下分層。
患者病情嚴重程度性的判斷主要依據心臟病病史，體征和心電圖，特別是發(fā)作時的心電圖，病史中的關鍵點是1個月來的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況，其內容應包括：
①活動耐量降低的程度，
②發(fā)作持續(xù)時間和嚴重性加重情況，
③是否在原勞力型心絞痛基礎上近期出現靜息心絞痛，根據心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時st段壓低程度以及發(fā)作時患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高，中，低危險組。
4.不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查 非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴重性及近，遠期預后，項目包括踏車，活動平板，運動核素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗等。
(1)對于低危險組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運動量超過bruceⅢ級或6代謝當量(mets),可采用內科保守治療，若低于上述的活動量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療。
(2)對于中危險度和高危險度組的患者在急性期的1周內應避免做負荷試驗，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運動試驗，如果已有心電圖的缺血證據，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動脈造影檢查。
(3)非創(chuàng)傷性檢查的價值：
①決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療，
②明確缺血相關血管，為血運重建治療提供依據，
③提供有否存活心肌的證據，
④作為經皮冠狀動脈腔內成形術(pfca)后判斷有否再狹窄的重要對比資料。

1.心電圖檢查
(1)常規(guī)心電圖st段壓低或升高和(或)t波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果st-t改變持續(xù)6小時以上，則提示非q波性心肌梗死。st-t亦可無改變。
(2)動態(tài)心電圖連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測，多數患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%~95%的動態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預后的判斷，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進行冠狀動脈造影和血管重建術的參考指標。
(3)運動心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預后。靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性者，5年存活率＞95%;靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運動試驗出現缺血型st-t改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。
2.超聲心動圖檢查
顯示短暫性室壁運動異常。室壁運動異常呈持久性者，提示預后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。201ti心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。
3.心導管檢查
冠狀動脈造影示多數患者有兩支或以上的冠狀動脈病變，其中約半數為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴重，斑塊破裂和(或)部分血栓溶解，多表現為偏心型狹窄。冠狀動脈內窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質為復合性斑和(或)血栓形成。
4.實驗室酶學檢查
可有血膽固醇增高，心肌酶學ckmb、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。

對于以急性胸痛之癥狀首診的病人，與下列疾病鑒別：
1.急性心肌梗死 本病的胸痛時間較穩(wěn)定型心絞痛的時間更長，常常在30min以上，且程度更嚴重，還有其他許多并發(fā)癥狀，但主要鑒別點是有ecg的動態(tài)演變和在起病6~12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化，本病的預后更差，尤其是出現嚴重并發(fā)癥時。
2.主動脈夾層 本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解，體檢可發(fā)現脈搏不對稱，四肢血壓相差大及急性主動脈瓣反流性雜音，發(fā)作時ecg無變化，心肌酶正常，本病的確診方法是tee和磁共振成像技術。

不穩(wěn)定性心絞痛是一內科急癥，應在ccu得到救治肝素和阿司匹林均可降低隨后心肌梗死的發(fā)生率，為減少冠脈內凝血，應立即口服阿司匹林并靜注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定或氯吡格雷代替，應用噻氯匹定時需定期監(jiān)測wbc,因有引起中性粒細胞減少的危險。
強化治療幾小時內就應控制住患者的癥狀，如24~48小時仍無效，則需要更積極的治療。主動脈內氣囊反搏降低了收縮期后負荷，升高了舒張壓，而舒張壓是冠脈血流的驅動力，通常可緩解連續(xù)的心絞痛，可用作診斷性心導管檢查的心臟支持。心導管檢查在冠脈搭橋術或血管成形術等血管重建術之前進行，對內科治療反應差的患者應行血管造影術，以判明相關病變。

針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷冠心病，但應視為冠心病的高危人群，給予積極預防，也可給予小劑量阿司匹林長期服用，并祛除血脂異常，高血壓等危險因素。

由于冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預防有著十分重要的意義，冠心病的預防包括一級預防和二級預防兩個方面，一級預防是指對尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險因素，以防患病，減少發(fā)病率，二級預防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復發(fā)或防止病情加重。
1.一級預防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對整個人群進行健康知識教育，提高公民的自我保健意識，避免或改變不良生活習慣，如戒煙，注意合理飲食，適當運動，保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對冠心病的高危人群，如高血壓病，糖尿病，高脂血癥，肥胖，吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理，當然，在這些危險因素中有些是可以控制的，如高血壓，高血脂，糖尿病，肥胖，吸煙，少活動的生活方式等；而有些是無法改變的，如冠心病家族史，年齡，性別等，處理方法包括選用適當藥物持續(xù)控制血壓，糾正血脂代謝異常，戒煙限酒，適當體力活動，控制體重，控制糖尿病等。
2.二級預防 采用已經驗證過有效的藥物，預防冠心病的復發(fā)和病情加重，目前已肯定有預防作用的藥物有：
(1)抗血小板藥：阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。
(2)β受體阻滯藥：只要無禁忌證，冠心病患者均應使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生急性冠狀動脈事件后；有資料表明，急性心肌梗死后患者應用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%~25%,可采用的藥物有美托洛爾，普奈洛爾，噻嗎洛爾等。
(3)他汀類降脂藥：研究結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脈介入治療或cabc的患者數量減少，這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能，抗炎作用，影響平滑肌細胞增殖以及干擾血小板聚集，凝血，纖溶過程等功能，辛伐他汀，普伐他汀，氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。
(4)acei:多應用于伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者，已有許多臨床試驗結果證實acei降低急性心肌梗死后的病死率；因此急性心肌梗死后，射血分數<40%或室壁運動指數≤1.2,且無禁忌證的患者，均應使用acei,常用的有卡托普利，依那普利，貝那普利和福辛普利等。