醫(yī)生給我看病的時(shí)候，都在想什么？

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，患者是敵人還是朋友？是大麻煩還是搖錢樹(shù)？

我們每次去醫(yī)院，心里都會(huì)犯這樣的嘀咕。這也是醫(yī)患不信任的開(kāi)始。

所以，春雨君向你介紹我們的新欄目【夜間值班室】，讓醫(yī)生在這里吐露自己的心聲。

這里沒(méi)有說(shuō)教、沒(méi)有套路，只有一個(gè)個(gè)有血有肉的醫(yī)生和他們娓娓道來(lái)的故事。

醫(yī)生做久了，見(jiàn)慣了生老病死，總覺(jué)得自己看得挺開(kāi)了。但最近碰到一個(gè)病例，卻讓我情緒有點(diǎn)發(fā)灰。

一

患者是一位50多歲的女性，女兒在京工作，去年底生了孩子，患者來(lái)京幫助照顧。本月初因?yàn)橛疑细雇?，行B超檢查提示膽囊炎膽囊結(jié)石，到家附近一家三甲醫(yī)院住院欲行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題沒(méi)那么簡(jiǎn)單，高度懷疑是膽管癌，于是轉(zhuǎn)診至我院。

入院那天，她的女兒告訴我們：“我媽的病是我導(dǎo)致的?！痹瓉?lái)，她母親生她的時(shí)候大出血，導(dǎo)致垂體缺血壞死，從此得了席漢氏綜合征。

席漢氏綜合征是產(chǎn)后大出血的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致的休克，使得垂體這個(gè)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的司令部，發(fā)生了不可逆的缺血壞死。司令部再也發(fā)不出讓下級(jí)機(jī)構(gòu)（甲狀腺、腎上腺等）工作的命令，于是甲狀腺不再分泌甲狀腺素，腎上腺也不再分泌腎上腺皮質(zhì)激素，只能通過(guò)外源性的補(bǔ)充，即口服甲狀腺素和激素（患者口服的就是人工生產(chǎn)的潑尼松片）。

然而，潑尼松類糖皮質(zhì)激素有很大副作用，2003年非典期間，使用了激素沖擊療法的重癥患者，很多都出現(xiàn)了股骨頭壞死。而眼前的這位患者，30多年來(lái)一直口服激素，出現(xiàn)了典型的激素體態(tài)：滿月臉、水牛肩、向心性肥胖、骨質(zhì)疏松等。

女兒說(shuō)：“我來(lái)到這個(gè)世界，就是有罪的。所以我從小就努力學(xué)習(xí)，考到北京上學(xué)，留京工作，結(jié)婚生子，然后接母親來(lái)京。以為可以讓她過(guò)上幾年好日子，結(jié)果又得了癌癥……”

或許是患者的遭遇太過(guò)讓人揪心，也或許是因?yàn)槲液退畠菏峭瓿錾餐瑯由嫌欣舷掠行?，我開(kāi)始更多地關(guān)注這位患者。

二

術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯了動(dòng)脈、門脈，要做根治性的切除比一般的膽管癌難度要大，除了切除半個(gè)肝臟，還要重建血管。而患者多年使用激素，圍手術(shù)期一樣不能停止使用，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥幾率很大。

但做了可能還有希望，不做就只能等死，C教授還是決定冒風(fēng)險(xiǎn)一搏，手術(shù)安排在當(dāng)天第一臺(tái)。

開(kāi)腹時(shí)，刀片在肚子上輕輕一劃，就到了皮下脂肪層，毫無(wú)阻力。因?yàn)榧に匾呀?jīng)使得皮下組織分解殆盡，皮膚極為松弛。

進(jìn)到腹腔，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)肝表面、腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜等多處出現(xiàn)了繁星般可疑轉(zhuǎn)移灶，取病理送術(shù)中冰凍，結(jié)果不出意料：惡性腺癌組織。這說(shuō)明，癌細(xì)胞已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法行根治性切除。

沒(méi)辦法，只好把正在炎癥期、內(nèi)有結(jié)石的膽囊切除后即關(guān)腹。出來(lái)通知家屬，眼看著他們眼睛里希望的光一點(diǎn)一點(diǎn)暗下去，心里很不是滋味。

這位患者的手術(shù)被我們稱為“開(kāi)關(guān)腹”手術(shù)，是腹部外科尤其是肝膽外科常見(jiàn)的情況--術(shù)前各種檢查結(jié)果，認(rèn)為手術(shù)可行，但打開(kāi)肚子后，才發(fā)現(xiàn)比想象的情況要嚴(yán)重得多，無(wú)法根治性切除，只好把肚子關(guān)上。

“開(kāi)關(guān)腹手術(shù)”對(duì)醫(yī)患來(lái)說(shuō)，都是很沮喪的事情。外科醫(yī)生也一直致力于避免這種情況的發(fā)生，即在術(shù)前的各項(xiàng)檢查中做出最準(zhǔn)確的判斷。然而技術(shù)所限，現(xiàn)在還無(wú)法完全避免“開(kāi)關(guān)腹手術(shù)”。

理論上，腹部惡性腫瘤可先行腹腔鏡探查，以降低開(kāi)關(guān)腹。但是現(xiàn)實(shí)中，腹腔鏡探查意味著更高的費(fèi)用、更長(zhǎng)的時(shí)間，所以，只有在胰腺癌、膽囊癌等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)的腫瘤才會(huì)經(jīng)常應(yīng)用。而這位患者膽管癌開(kāi)腹就見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，十分罕見(jiàn)。

三

悲痛過(guò)后，家屬請(qǐng)我們和他們一起向患者隱瞞病情，告訴她手術(shù)很成功。在這種情況下，不管醫(yī)生是否認(rèn)可這種做法，都會(huì)答應(yīng)配合。

之后的幾天，每天給她換藥就成了我很不愿做的事。因?yàn)橐鎸?duì)患者堅(jiān)信手術(shù)成功的喜悅心情，和家屬的強(qiáng)顏歡笑，還有對(duì)我的不斷感謝，讓我心里很不是滋味。

有一次換完藥出了病房，患者女兒突然從后面追上來(lái)問(wèn)我：“王醫(yī)生，接下來(lái)我媽的病情會(huì)怎么發(fā)展？”

我告訴她，膽管癌繼續(xù)生長(zhǎng)會(huì)把膽管完全堵死，人體皮膚鞏膜會(huì)發(fā)黃伴全身瘙癢，叫做梗阻性黃疸，而這又會(huì)繼發(fā)一些列的問(wèn)題，影響全身多個(gè)系統(tǒng)。

另外，所有的惡性腫瘤會(huì)消耗病人，呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)——疼痛、無(wú)法進(jìn)食、消瘦、全身無(wú)力甚至臥床不起。同時(shí)可能并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

她低頭沉默了很久，然后問(wèn)我：“能否盡快安排我媽出院？我想趁她狀態(tài)還好，帶她去各地走走看看?！?/p>

我深吸一口氣，快速地回答她：“患者長(zhǎng)期口服激素，恐怕切口延遲愈合，同時(shí)繼發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，但我們會(huì)盡量做好各種預(yù)防措施，讓患者早日出院?！?/p>

說(shuō)完，我馬上轉(zhuǎn)身離開(kāi)了。因?yàn)槲遗律月稽c(diǎn)，就會(huì)被她看到我忍不住紅了的眼眶。

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