化療藥物引起的惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的一個重要因素。1979 年的一項研究發(fā)現(xiàn)，CINV 在腫瘤患者中的發(fā)生率高達(dá) 83%。20 年后，隨著止吐藥問世，接受高致吐化療藥治療的患者中，急性惡心、嘔吐的發(fā)生率分別下降至 35% 和 13%。 

嘔吐的類型

根據(jù)嘔吐在整個化療療程中發(fā)生的時間以及患者既往對預(yù)防藥物的反應(yīng)，將化療藥引起的嘔吐分為 5 類：

1.急性嘔吐

化療后 24 小時內(nèi)發(fā)生的嘔吐。在沒有有效預(yù)防措施的情況下，其最常始于化療后 1-2 個小時，通常在 4-6 小時達(dá)高峰。

2.遲發(fā)性嘔吐

化療后超過 24 小時出現(xiàn)的嘔吐，最常見于順鉑或其他藥物（包括卡鉑、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類藥物和奧沙利鉑）。在沒有預(yù)防措施的情況下，順鉑治療后的遲發(fā)性嘔吐在 48-72 小時達(dá)到高峰，在接下來 2-3 日內(nèi)逐漸消退。 

3.爆發(fā)性嘔吐

盡管進(jìn)行了預(yù)防用藥，仍然發(fā)生的嘔吐。

4.預(yù)期性嘔吐

既往化療周期中已出現(xiàn)過嚴(yán)重惡心和嘔吐的患者的一種條件反射。預(yù)期性嘔吐可由后續(xù)化療周期相關(guān)的多種刺激和認(rèn)知活動引發(fā)。

5.反復(fù)性嘔吐

在后續(xù)化療療程中反復(fù)出現(xiàn)的嘔吐，需排除預(yù)期性惡心嘔吐。

嘔吐的機(jī)制

多巴胺、5-HT3、P 物質(zhì)這三種神經(jīng)遞質(zhì)在嘔吐的發(fā)生中具有非常重要的作用。位于大腦最后區(qū)（第四腦室尾端的室周結(jié)構(gòu)）的多種神經(jīng)受體構(gòu)成了一個化學(xué)受體激發(fā)區(qū)，刺激該區(qū)域可以引起嘔吐。此外，在腸嗜鉻細(xì)胞周圍的迷走傳入神經(jīng)也可將這種刺激傳入腦干，誘發(fā)嘔吐反射。

化療藥物可以通過一條中樞通路和一條外周通路引起嘔吐。

外周通路

與急性嘔吐相關(guān)。化療藥物誘導(dǎo)腸嗜鉻細(xì)胞分泌血清素，激活 5-HT3 受體，通過迷走傳入神經(jīng)傳入腦干，刺激嘔吐中樞。

中樞通路

主要與遲發(fā)性嘔吐相關(guān)，也可以引起急性嘔吐。P 物質(zhì)是主要的神經(jīng)遞質(zhì)，可以激活神經(jīng)激肽 1 受體（neurokinin-1 receptor，NK-1R）。

致吐風(fēng)險

化療藥物致吐風(fēng)險：2004 年意大利佩魯賈會議達(dá)成共識，以單用某種化療藥物，并且沒用止吐藥時，發(fā)生急性嘔吐患者的百分比進(jìn)行分級，確立 4 個致吐風(fēng)險等級。先后為 MASCC/NCCN/ASCO 所采用。

止吐藥物

1.多巴胺受體拮抗劑

包括甲氧氯普胺、普魯氯嗪、氟哌啶醇。

1978 年，研究發(fā)現(xiàn)低劑量的甲氧氯普胺（胃復(fù)安）止吐效果幾乎等于安慰劑。1980 年證實大劑量的胃復(fù)安可以有效減少嘔吐發(fā)作的頻率。1981 年開始將胃復(fù)安聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于止吐。

但后來，調(diào)整劑量已經(jīng)無法提高止吐的效果；況且，長期反復(fù)或大劑量使用此類藥物可阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)中樞抑制或錐體外系反應(yīng)，表現(xiàn)為肌震顫、發(fā)音困難、共濟(jì)失調(diào)等。止吐藥物的發(fā)展遇到了瓶頸。

2.5-HT3 受體拮抗劑

1991 年，第一代 5-HT3受體拮抗劑「昂丹司瓊 」被 FDA 批準(zhǔn)用于治療化療引起的嘔吐。昂丹司瓊+地塞米松對于高危嘔吐化療藥的效果優(yōu)于胃復(fù)安+激素，且副作用小。

現(xiàn)市面上有 5 種第一代 5-HT3 受體拮抗劑（多拉司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊、雷莫司瓊和托烷司瓊）及 1 種第二代 5-HT3 受體拮抗劑（帕洛諾司瓊）。這類藥物的副作用包括不適、頭痛、便秘、QT間期延長（第一代 5-HT3）、輕度轉(zhuǎn)氨酶升高等。

3.NK-1R 抑制劑

阿瑞匹坦和福沙吡坦：福沙吡坦是阿瑞吡坦前體藥物的靜脈制劑。

奈妥吡坦-帕洛諾司瓊（netupitantplus palonosetron, NEPA）：一種新型固定劑量復(fù)方口服藥，含 300 mg 奈妥吡坦和 0.5 mg 帕洛諾司瓊。

奈妥吡坦：半衰期 90h，對遲發(fā)型嘔吐的預(yù)防效果好。

羅拉匹坦：半衰期 180h，對預(yù)防遲發(fā)型嘔吐有較好的療效。

注：細(xì)胞色素 P450 CYP3A4 酶相關(guān)的問題

NK1R 拮抗劑（如阿瑞匹坦、福沙吡坦和奈妥吡坦）是細(xì)胞色素 P450 酶CYP3A4 的中度抑制劑，使用這類藥物時若要同時使用其他經(jīng) CYP3A4 代謝的藥物，如地塞米松，則應(yīng)酌情減量。羅拉匹坦則抑制 CYP2D6。

4.奧氮平

具有 5-HT3、DA 和膽堿能拮抗作用，2014 年被 NCCN 列入預(yù)防嘔吐的指南中。對遲發(fā)性惡心、高危嘔吐化療藥的爆發(fā)性嘔吐效果好。

題圖來源：123RF.com.cn圖庫

相關(guān)閱讀

癌癥分期，到底是怎么分的？

腫瘤術(shù)后如何用中醫(yī)？

癌癥患者，別再受疼痛的煎熬了