1991年我還是醫(yī)學(xué)院的一名大學(xué)生，老師在課堂上跟我們說：未來提高我們國家高血壓控制率的任務(wù)就落在你們這一代人身上了。一晃二十多年過去了，高血壓控制率雖然有所提高，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不盡人意。

來自2014年的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示：中國高血壓的治療率僅32.2%，控制達(dá)標(biāo)率7.6%，也就是說，100名高血壓患者中只有32個(gè)人在給予藥物等方法治療，而能夠使血壓控制在理想范圍的僅不足8個(gè)人！

這是我們心血管醫(yī)生的職責(zé)，也是全社會(huì)的任務(wù)，需要大力普及高血壓的相關(guān)知識。

一張圖告訴你醫(yī)生的診治思路

由于老年人自身生理、病理的特點(diǎn)，導(dǎo)致老年高血壓患者在發(fā)病、臨床表現(xiàn)及診斷治療等方面與非老年人不同。老年人高血壓的第一大特點(diǎn)是：收縮壓升高、脈壓差增大。

一般來說，收縮壓隨年齡的增長逐步上升，而舒張壓一開始也隨年齡逐步上升，但由于動(dòng)脈硬化的逐漸進(jìn)展，在60歲以后開始回落，因此，導(dǎo)致脈壓差（脈壓差=收縮壓-舒張壓）增大。

我們平時(shí)可能也會(huì)觀察到，許多老年人的血壓收縮壓很高，舒張壓從沒超過90mmHg，有些甚至在60mmHg左右徘徊，這種血壓也叫老年單純收縮期高血壓。

它的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90mmHg，或袖帶式電子血壓計(jì)自測，收縮壓≥135mmHg，舒張壓＜85 mmHg。

大家可能不知道，收縮壓越高，脈壓差越大，意味著未來發(fā)生腦卒中和冠心病的危險(xiǎn)性越大。所以，對于這一類高血壓應(yīng)該給予積極治療。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議》當(dāng)中，給我們提供了清晰的思路：

血壓波動(dòng)大的日常表現(xiàn)

老年人高血壓的第二個(gè)特點(diǎn)是全天血壓波動(dòng)大。這是由于過大的脈壓持續(xù)刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器，導(dǎo)致壓力感受器敏感性降低，調(diào)節(jié)血壓的能力下降，血壓變異增加，波動(dòng)增大。這么說可能比較抽象，它具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)形式：

1、清晨高血壓

你們有沒有遇到過這種現(xiàn)象？家里的老人清晨起床后第一件事就是認(rèn)真地測血壓，160/70mmHg！等忙完洗漱、早飯、收拾衛(wèi)生等事情以后，再量一遍，130/60mmHg。所謂清晨高血壓，是指清晨醒后1小時(shí)內(nèi)家庭血壓≥135/85mmHg ，或起床后2小時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg，或早晨6:00-10:00診室血壓≥140/90mmHg。

我們應(yīng)該知道，清晨是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)間，而血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。缺血性腦卒中在清晨時(shí)段的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)在早上7-9點(diǎn)間比其他的時(shí)段增加70%。

所以，控制清晨高血壓可以有效減少心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。那么應(yīng)該怎么處理呢？教給大家三種辦法：1）頭天晚上臨睡前口服降壓藥。2) 清晨醒來測完血壓就服用降壓藥。3) 使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長又平穩(wěn)的降壓藥物。當(dāng)然，這三種方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)每個(gè)高血壓患者的具體特點(diǎn)來選擇實(shí)施。

2、體位性低血壓

我的一個(gè)門診病人（女性，78歲）向我咨詢：她有好幾次午睡起床后感覺頭暈、站不穩(wěn)，是什么原因？我讓她在診室里測了坐位血壓，128/75mmHg，又測了立位血壓105/60mmHg，同樣，另一側(cè)的上肢血壓變化也是如此。

我跟她說：“您這種特點(diǎn)叫做體位性低血壓，有的也稱作直立性低血壓，一般來說，從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)出現(xiàn)SBP下降≥20mmHg，或/和DBP≥10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀如頭暈等，就可以診斷為體位性低血壓。

老年人由于動(dòng)脈硬化、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，當(dāng)高血壓伴有糖尿病、腦卒中、或應(yīng)用大劑量利尿劑、硝酸酯類藥物、α受體阻滯劑及三環(huán)類抗抑郁藥等時(shí)容易發(fā)生直立性低血壓?！?/span>

“那該怎么避免呢？”她兒子擔(dān)心地問。我說，首先，你要問一下老人，最近吃飯如何？有沒有腹瀉？以避免因?yàn)檠萘坎蛔阋痼w位性低血壓。其次，要看一下老人都吃了什么藥，比如利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑，以及老年男性前列腺肥大經(jīng)常服用的哈樂（α受體阻滯劑）等等，因?yàn)檫@些藥物在服用過程中容易誘發(fā)體位性低血壓。最后，還需要我們醫(yī)生進(jìn)行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的檢查以明確病因。

治療上面，要叮囑老年人起床、站立動(dòng)作要慢，逐漸改變體位，以使機(jī)體有時(shí)間調(diào)節(jié)自主神經(jīng)。起床之前，可以讓老人在床上活動(dòng)下肢，緊繃肌肉，促進(jìn)下肢的靜脈回流，減少周圍血液灌注，必要的時(shí)候可以穿彈力襪、使用腹帶，目的都是增加回心血量，提高心肌射血量，避免低血壓。如果仍反復(fù)出現(xiàn)體位性低血壓，則需要停用或減量降壓藥物，或者調(diào)整降壓藥物為短效制劑。

3、餐后低血壓

許多老年高血壓患者都跟我反應(yīng)，他們吃完早飯就昏昏欲睡，全身乏力，什么事也干不了。這種高血壓患者餐后2h內(nèi)SBP下降≥20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg；或餐后2h內(nèi)SBP下降＜20mmHg，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀如：頭暈、乏力、跌倒或心絞痛等，可以診斷為老年高血壓合并餐后低血壓。

國內(nèi)的調(diào)查顯示這一現(xiàn)象多發(fā)生在早餐后，占73%，午餐后出現(xiàn)的比例占21.6%，晚餐后出現(xiàn)的比例是5.4%。這一現(xiàn)象目前還沒有什么特效藥來治療，但是，還是有一些辦法可以減少餐后低血壓的發(fā)生。

1）可以飯前飲一杯水，有研究顯示，餐前飲水350ml-480ml，可以減少餐后收縮壓下降約20mmHg。

2）吃飯過程中減少碳水化合物的攝入，研究顯示，中國老年人餐后低血壓的發(fā)生率顯著高于外國人，可能跟中國人以碳水化合物為主食的飲食習(xí)慣有關(guān)。

3）少食多餐，把每天三頓飯調(diào)整成每天4-6頓，這樣每頓吃的少，發(fā)生餐后低血壓的幾率就會(huì)降低。

4）吃完飯后讓老人平臥休息一段時(shí)間，因?yàn)椴秃蟮脱獕撼３：喜Ⅲw位性低血壓，剛吃完飯馬上直立走動(dòng)、做家務(wù)，容易出現(xiàn)頭暈、摔跤、骨折、腦供血不足等等。

5）調(diào)整降壓藥的服用時(shí)間，針對這種類型的老年人，應(yīng)避免餐前服用降壓藥物，做好血壓監(jiān)測，可以兩餐中間服用降壓藥。

高血壓與多種疾病并存的治療對策

老年人高血壓的第三大特點(diǎn)是與多種疾病并存。如腦血管病、心臟疾病、及腎臟疾病等，同時(shí)服用多種藥物。我國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害。

一般來說，老年人降壓目標(biāo)值：≥65歲患者，血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降至140/90mmHg 以下?！?0歲高齡患者血壓降至150/90mmHg以下，一般情況下不宜低于130/60mmHg。老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標(biāo)應(yīng)是<140/90mmHg。

高血壓合并心力衰竭：如無禁忌癥，可選用ACEI/ARB, β阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB（非洛地平或氨氯地平）。

高血壓合并冠心?。?/strong>應(yīng)首選β阻滯劑和ACEI，如無禁忌癥，應(yīng)早期使用；血壓難以控制的老年冠心病，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛可選用CCB加硝酸酯。

高血壓合并腦卒中：如為急性腦卒中降壓應(yīng)平穩(wěn)，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關(guān)鍵是維持腦血流量；血壓目標(biāo)為140/90mmHg；可優(yōu)選長效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等。

高血壓合并糖尿病：應(yīng)用ACEI/ARB在降壓同時(shí)可改善糖代謝、內(nèi)皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發(fā)生,尤ARB具有更好的腎臟保護(hù)作用，故應(yīng)優(yōu)先選用。

高血壓合并腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測血肌酐和電解質(zhì)水平；當(dāng)降壓療效未達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用長效二氫吡啶類CCB，有液體潴留傾向，可聯(lián)用小劑量襻利尿劑。

上面介紹的這些醫(yī)學(xué)知識過于專業(yè)，大家可能看不太懂，不過不要緊，你只要記住一點(diǎn)就行了：高血壓合并不同的疾病，在選擇降壓藥的時(shí)候有所不同，至于具體選擇哪些藥物，需要請心內(nèi)科醫(yī)生給您具體把關(guān)。

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