根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)肺癌病例78.7萬，每年因肺癌死亡的人數(shù)超過63萬。平均每分鐘就有一個人因肺癌去世，并且女性患肺癌的比例越來越高。
近幾年，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的人越來越多，特別是2020年以來，受新冠肺炎疫情影響，很多人接受了胸部CT的檢查來排除感染，結(jié)果意外發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)，甚至部分患者的肺結(jié)節(jié)被診斷為肺癌。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，60%的人都會查出肺部結(jié)節(jié)，而查出來的這些肺結(jié)節(jié)中，95%的肺部結(jié)節(jié)都是良性病變，只有5%左右的肺結(jié)節(jié)會是肺癌。但很多人仍然因此焦慮及擔(dān)心，甚至嚴(yán)重影響了他們的工作和生活。那么肺結(jié)節(jié)到底是怎么形成的？肺結(jié)節(jié)一定會發(fā)展為肺癌嗎？該怎么治療肺結(jié)節(jié)？如果是癌，能治好嗎……對此，本期春雨醫(yī)生專家講座特別邀請到了上海市胸科醫(yī)院-胸外科-葉波副主任在線分享：讓人焦慮的肺結(jié)節(jié)怎么辦？
據(jù)葉波醫(yī)生介紹，“肺結(jié)節(jié)” 指在胸片或CT掃描中發(fā)現(xiàn)的圓形或橢圓形、不透明、測量直徑不超過3cm的由肺實質(zhì)包圍的肺內(nèi)病灶。早期肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)確實是肺部小結(jié)節(jié)病灶，但肺部小結(jié)節(jié)不等于肺癌。因為肺內(nèi)多種疾病都會形成結(jié)節(jié)，其中很多是良性疾病如炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、結(jié)核球、真菌感染、硬化性肺細胞瘤、局灶性出血等。最大直徑小于5mm的叫『肺微小結(jié)節(jié)』
最大直徑在5mm~10mm之間的叫『肺小結(jié)節(jié)』
最大直徑在10mm~30mm之間的叫『肺結(jié)節(jié)』
最大直徑大于30mm的叫『肺腫塊』
肺癌篩查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的首要手段。其中CT，包括低劑量螺旋CT篩查（LDCT）是肺癌篩查的主要手段，而在肺癌體檢篩查中可能會發(fā)現(xiàn)大量的肺結(jié)節(jié)。但需要明確的是，肺結(jié)節(jié)≠癌，CT篩查中96.4%的肺結(jié)節(jié)被證實為非惡性結(jié)節(jié)。早癌結(jié)節(jié)的原因不明確，可能與遺傳、環(huán)境污染、免疫、煙霧等有一定關(guān)系。其他引起肺結(jié)節(jié)的原因有：煙、霧等灰塵； 肺部受到創(chuàng)傷和感染；吸煙；長期從事通風(fēng)條件差、粉塵重等工作等。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的時候，不必特別恐慌，先找?？漆t(yī)師就診，醫(yī)生會通過肺結(jié)節(jié)的大小及類型做個初步判斷。2020年NCCN指南：針對不同大小肺結(jié)節(jié)設(shè)立了管理路徑：＜6mm單發(fā)結(jié)節(jié)：根據(jù)情況隨訪
6-8mm之間的單發(fā)肺結(jié)節(jié)：定期隨訪為主
＞8mm的肺結(jié)節(jié)：積極診斷及治療
臨床上肺結(jié)節(jié)良惡性的判斷是綜合判斷，除了結(jié)節(jié)的形態(tài)特征，還會根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史，以及治療相關(guān)的CT上結(jié)節(jié)動態(tài)變化來判斷具體性質(zhì)。必要時，還會結(jié)合PET-CT、增強CT掃描來幫助診斷。所以，處理原則不能一概而論。一般將肺結(jié)節(jié)按照密度分成三類：實性結(jié)節(jié)（solid nodule）部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）磨玻璃密度結(jié)節(jié)（groundglass nodule, GGO）其惡性概率： 部分實性結(jié)節(jié)＞磨玻璃密度結(jié)節(jié)＞實性結(jié)節(jié)
對于純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，腫瘤體積倍增時間（VDT）約為769-880 天，而對于混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)，腫瘤體積倍增時間為457天左右。
（惡性程度 低 ————————————————————→ 高）以上屬于原來的“肺泡細胞癌”，同一病灶的不同發(fā)展過程，前3種切除后5年生存率100%。據(jù)葉波醫(yī)生介紹，絕大多數(shù)磨玻璃影（GGO）為惡性，影像學(xué)與病理學(xué)高度吻合，一定要做高分辨薄層CT掃描，病理取材要全面。2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的肺癌組織分型建議，根據(jù)組織學(xué)特點將肺腺癌進行分型（大部分的周圍型肺早癌為腺癌）。
1999 年及2004 年WHO 分類認(rèn)為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH） ≤5 mm是肺腺癌的浸潤前病變。這是基于多項研究證實AAH 伴隨發(fā)生于5％～23％已切除肺腺癌的肺實質(zhì)周圍。2015年分類的主要改變是明確原位癌（AIS）和AAH同為肺腺癌中的浸潤前病變。原位癌AIS：基底層完整，細胞尚未突破基底膜；是腫瘤的早期甚至是早早期階段，繼續(xù)發(fā)展，會突破上皮基底層，變成微浸潤性癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA），甚至變?yōu)榻櫺园╥nvasive adenocarcinoma cancer, IAC）。
原位癌AIS，微浸潤性癌MIA，浸潤性癌IAC是疾病發(fā)展的不同階段。WHO2021新分類：肺原位腺癌被剔除出肺惡性腫瘤。它與AAH，共同被命名為：腺體前驅(qū)病變（也稱為腺體損害前病變。）1.生長極為緩慢，大部分保持穩(wěn)定10年以上2.不突破基底膜，意味著腫瘤局限于上皮層內(nèi)，沒有血管和淋巴管進入，因此不會發(fā)生遠處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.切除后不會復(fù)發(fā)，不影響生存期。可獲得100％疾病相關(guān)存活率（強推薦，中級質(zhì)量證據(jù)）5-30mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)
由于原位癌生長緩慢，不會轉(zhuǎn)移，此階段對于身體沒有危險性，因此可以不手術(shù)切除，一般根據(jù)結(jié)節(jié)大小，建議6-12個月復(fù)查胸部CT隨訪。隨訪過程中，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變大，或密度增加等，提示有生長性，則再手術(shù)也來得及。如患者心理壓力比較大，或者結(jié)節(jié)＞8mm，有較多高危特征，也可直接胸腔鏡手術(shù)切除。需要注意的是，原位癌AIS切除后即治愈，不會復(fù)發(fā)，不需要術(shù)后輔助治療。微浸潤性腺癌（MIA）（磨玻璃+實變）：MIA 是一類單發(fā)小（≤3 cm）腺癌，主要以伏壁樣方式生長， 且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5 mm。MIA 通常為非黏液性，極少數(shù)為黏液。根據(jù)定義，MIA 為單發(fā)且孤立。當(dāng)肺內(nèi)其他瘤灶被認(rèn)為是同時多原發(fā)而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時，MIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可適用于多原發(fā)腫瘤。非黏液性和／ 或黏液性MIA：對于以伏壁樣生長為主， 浸潤成分≤0．5 cm的單發(fā)小（≤3 cm）腺癌，我們推薦新的概念“微浸潤腺癌”以描述若病灶接受完全切除，則患者疾病相關(guān)存活率接近100％的這類腺癌。生長較為緩慢浸潤程度低，一般不會發(fā)生遠處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切除后一般不會復(fù)發(fā)，不影響生存期可有毛刺、空泡，血管通過，胸膜牽拉，分葉等高危特征
MIA生長緩慢，不會轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后一般不會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，5年生存率趨于100%，術(shù)后無需輔助治療，建議積極處理。若MIA繼續(xù)往前發(fā)展，浸潤成分增多，成為浸潤性癌，甚至出現(xiàn)胸膜侵犯等情況，則預(yù)后變差，可能需要擴大手術(shù)范圍。甚至有些情況下，還需要術(shù)后輔助治療。因此，這類特征的結(jié)節(jié)建議擇期胸腔鏡下手術(shù)切除更妥。浸潤性腺癌：浸潤性癌（invasive adenocarcinoma cancer, IAC），是指癌組織突破基底膜，而向間質(zhì)發(fā)生浸潤，還可以出現(xiàn)遠處組織器官的轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，其惡性程度比微浸潤性癌要高，浸潤深度更深。有發(fā)生遠處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除后預(yù)后較好。晚期預(yù)后差需要通過CT篩查早發(fā)現(xiàn)、早治療
浸潤性肺癌早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外科手術(shù)切除效果較好。早期切除后，5年生存率在80%以上，大部分不需要術(shù)后輔助治療。有些分期較晚的情況，通過術(shù)前放化療、靶向藥物、免疫治療等方式綜合性的治療，還能再次獲得手術(shù)機會。2cm以下，實性比小于0.25的毛玻璃結(jié)節(jié)，不管是浸潤前還是浸潤性癌，可以行胸腔鏡下亞肺葉切除。
浸潤性癌，＞2cm，實性成分為主，一般需要行根治術(shù)（肺葉切除加淋巴結(jié)清掃）
每個人有5個肺葉，早期發(fā)現(xiàn)的肺癌，術(shù)后一般不會影響肺功能。
總之，大部分體檢發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)與肺癌無關(guān)，結(jié)節(jié)的良惡性判斷是根據(jù)大小、密度、形態(tài)、生長規(guī)律、個人病史等綜合評估而定，結(jié)節(jié)的處理原則也是根據(jù)具體情況而定，不能一概而論。
早期肺癌可以被CT篩查發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)特征可以判斷浸潤前病變和浸潤性病變，指導(dǎo)治療和手術(shù)方式。
