2020年2月4日,國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)的通知》,該方案在對(duì)前期醫(yī)療救治工作進(jìn)行分析、研判、總結(jié)的基礎(chǔ)上,對(duì)試行第四版診療方案進(jìn)行了修訂,試行第五版方案相比于第四版有較多變化。
2020年2月4日,國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)的通知》,該方案在對(duì)前期醫(yī)療救治工作進(jìn)行分析、研判、總結(jié)的基礎(chǔ)上,對(duì)試行第四版診療方案進(jìn)行了修訂,試行第五版方案相比于第四版有較多變化,以下為《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》全文,為方便閱讀對(duì)比,相較于第四版,藍(lán)色字體為刪除內(nèi)容,綠色字體為修改內(nèi)容,紅色字體為新增內(nèi)容。
2019年12月以來,湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。隨著疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累,我們對(duì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》進(jìn)行了修訂,形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》。
新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí),2019-nCoV 96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn),而在Vero E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。
(一)傳染源。
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的(刪除:肺炎)患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群普遍易感。(刪除:老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重,兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。)
基于目前的流行病學(xué)調(diào)查,潛伏期1-14天,多為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)。(刪除:多在1 周后恢復(fù)。)從目前收治的病例情況看,多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥狀相對(duì)較輕。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?;驕p低,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變,胸腔積液少見。(備注:本部分新增湖北以外省份與湖北省區(qū)域分類)結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析:(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史;(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;(4)聚集性發(fā)病。(刪除:或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。)(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?;蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條,符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的,符合臨床表現(xiàn)中的3條。疑似病例,具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者:1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性;2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析:(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有接觸史;(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;(4)聚集性發(fā)病。(刪除:或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。)(2)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?;蜿吧?,或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。有流行病學(xué)史中的任何一條或無流行病學(xué)史,且同時(shí)符合臨床表現(xiàn)中2條。臨床診斷病例或疑似病例,具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者:1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性;2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。3.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。1.出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外,還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。七、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告
(備注:本部分新增湖北以外省份與湖北省區(qū)域分類)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后,應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療,院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診,仍考慮疑似病例,在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè),同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者,即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性,也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天),方可排除。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病和臨床診斷病例后,應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療,疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離,對(duì)疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。(一)根據(jù)病情(刪除:嚴(yán)重程度)確定治療場(chǎng)所。1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療,疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室。1.臥床休息,加強(qiáng)支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。2.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,動(dòng)脈血?dú)夥治?/span>(刪除:必要時(shí)),有條件者,可行細(xì)胞因子檢測(cè),復(fù)查胸部影像學(xué)。3. (刪除:根據(jù)氧飽和度的變化)及時(shí)給予有效氧療措施,包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和(刪除:必要時(shí))經(jīng)鼻高流量氧療(刪除:無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等)。4.抗病毒治療:目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入(成人每次500萬U或相當(dāng)劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韋林靜脈注射(成人每次500mg,每日2次)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng),同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。(刪除:加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè),有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。)在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染,及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。(1)氧療:重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,并及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣:當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時(shí),可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。然而,此類患者使用無創(chuàng)通氣治療的失敗率很高,應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。若短時(shí)間(1-2小時(shí))內(nèi)病情無改善甚至惡化,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣:采用肺保護(hù)性通氣策略,即小潮氣量(4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺(tái)壓<30cmH2O)進(jìn)行機(jī)械通氣,以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜藥物后仍存在人機(jī)不同步,從而無法控制潮氣量,或出現(xiàn)頑固性低氧血癥或高碳酸血癥時(shí),應(yīng)及時(shí)使用肌松藥物。當(dāng)病情穩(wěn)定后,應(yīng)盡快減量并停用肌松藥物。(4)挽救治療:對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者,建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下,每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者,如條件允許,應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。3.循環(huán)支持:充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,改善微循環(huán),使用血管活性藥物,必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況,酌情短期內(nèi)(3~5日)使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1~2mg/kg/日,應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用,會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,維持腸道微生態(tài)平衡,預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染;有條件情況下,對(duì)有高炎癥反應(yīng)的危重患者,可以考慮使用體外血液凈化技術(shù);有條件時(shí)可采用恢復(fù)期血漿治療。患者常存在焦慮恐懼情緒,應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。本病屬于中醫(yī)疫病范疇,病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓鞯乜筛鶕?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況,參照下列方案進(jìn)行辨證論治。推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、防風(fēng)通圣丸(顆粒)臨床表現(xiàn):惡寒發(fā)熱或無熱,干咳,咽干,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質(zhì)淡或淡紅,苔白膩,脈濡。推薦處方:蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g臨床表現(xiàn):身熱不退或往來寒熱,咳嗽痰少,或有黃痰,腹脹便秘。胸悶氣促,咳嗽喘憋,動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)。推薦處方:杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g(后下)、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù)10g臨床表現(xiàn):呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。推薦處方:人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸臨床表現(xiàn):氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿,大便無力,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩。推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收,連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》(試行)執(zhí)行。嚴(yán)格按照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行。
[1] 國(guó)家衛(wèi)健委,關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)的通知,2020-02-05,
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml
[2] 國(guó)家衛(wèi)健委,關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)的通知, 2020-01-27 ,
http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/4294563ed35b43209b31739bd0785e67.shtml
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