作者：郭立新，主任醫(yī)師、教授，北京大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)博士研究生導(dǎo)師

糖尿病的治療除了降糖藥物控制之外，生活方式干預(yù)極為重要，合理膳食是生活方式干預(yù)的重要一環(huán)。

"病從口入"的糖尿病

飲食治療成為人們所關(guān)注的一個(gè)有效措施。導(dǎo)致2型糖尿病胰島素抵抗的一個(gè)重要原因是由于肥胖，“一口吃不成一個(gè)胖子，但胖子確實(shí)是一口一口吃出來的”。

在排除了下丘腦性肥胖、皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致的肥胖、甲狀腺功能減退性肥胖、性腺功能減退性肥胖、藥物性肥胖等因素之后，吃確實(shí)是導(dǎo)致肥胖的主要原因，所以，肥胖、胰島素抵抗、 2 型糖尿病也是“病從口入”。

對(duì)于大多數(shù)肥胖患者或糖尿病合并肥胖者來說，如果欲減輕體重，或使餐后血糖控制得更好，減少食物攝入比增加運(yùn)動(dòng)量更易達(dá)到能量負(fù)平衡，很多糖尿病患者為了少吃藥或?yàn)榱瞬贿M(jìn)行嚴(yán)格的飲食干預(yù)而日行數(shù)萬步或每天運(yùn)動(dòng)數(shù)小時(shí)，殊不知過度的運(yùn)動(dòng)有可能損傷關(guān)節(jié)，帶來運(yùn)動(dòng)傷害，有可能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

因此，以降低總熱卡為目標(biāo)的低熱卡或極低熱卡膳食干預(yù)被視為是減輕體重、改善胰島素抵抗的基礎(chǔ)治療。

有人提出少吃主食、不吃主食，甚至所謂“辟谷”療法有助于糖尿病患者控制血糖，且能延長患者預(yù)期壽命。

那么各種飲食方案，甚至“辟谷”療法是否有理可循呢？

低能量（熱量）膳食

在滿足蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和水這五大營養(yǎng)素的

基礎(chǔ)上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，將正常自由進(jìn)食的能量減去30% ～ 50% 的膳食模式。

通常需要在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行。一般研究中膳食干預(yù)方案中開展采用較多的是低熱量飲食 3349 ～ 6279kJ/d（ 797.38 ～ 1495kcal/d）。

極低能量膳食

通常指每日只攝入1680 ～ 3360kJ/d（ 400 ～ 800kcal）能量，主要來自于蛋白質(zhì)，而脂肪和碳水化合物的攝入受到嚴(yán)格限制。機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，因其能引起體重減少、痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加及電解質(zhì)平衡紊亂等不良反應(yīng)并不作推薦。

該方法必須在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

低碳水化合物膳食

進(jìn)行研究所設(shè)定的低碳水化合物飲食為 14% 碳水化合物、 58% 脂肪、28% 蛋白質(zhì)。

高蛋白質(zhì)膳食

高蛋白質(zhì)膳食是一類每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的 20%或1.5g蛋白質(zhì) /（ kg· d），但一般不超過每日總能量的 30% 或 2.0g蛋白質(zhì)/（kg· d）的膳食模式。

輕斷食模式

輕斷食模式也稱間歇式斷食，一類采用 5+2 模式，即1周中5天相對(duì)正常進(jìn)食，其他2天（非連續(xù)）則攝取平常的 1/4 能量（約女性500kcal/d，男性 600kcal/d）的膳食模式。

何為“辟谷”

中國古代“養(yǎng)生術(shù)”之一，指不食五谷雜糧，通過吸收自然精華之氣而達(dá)到養(yǎng)生的目的。起于先秦，盛行于唐朝，目前在中國南方部分地區(qū)、日本乃至西方國家仍有人通過辟谷期望達(dá)到養(yǎng)生的目的。

傳統(tǒng)的辟谷主要分為服氣辟谷與服藥辟谷兩類。

服氣辟谷，宣揚(yáng)禁食，認(rèn)為人體可以調(diào)節(jié)氣息的方式肅清腸道內(nèi)毒素，起到養(yǎng)生、延年益壽的作用。

服藥辟谷，指在少吃甚至不吃主食的同時(shí)，攝入一定量的輔食及藥物對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)，其并不是嚴(yán)格意義上的禁食，而是限制熱量的攝入。

專業(yè)學(xué)會(huì)推薦——高碳水化合物飲食

美國 ADA（美國糖尿病學(xué)會(huì)） 及中國 CDS（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)） 等多個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)組織推薦糖尿病患者的飲食方案為高碳水化合物飲食，即糖尿病患者的飲食中碳水化合物的比例要占到 45% ～ 60%（一般推薦比例為 50% ～ 55%）。

有證據(jù)顯示，這是糖尿病患者維持正常體重、維持正常身體成分比例、幫助有效降糖的飲食方案，一致被糖尿病醫(yī)生、營養(yǎng)師所推薦。

近年來，有學(xué)者提出，糖尿病患者行低碳水化合物飲食，可有效降低血糖、血脂、體質(zhì)量。碳水化合物是糖的主要來源，限制碳水化合物攝入可降低餐后高血糖，改善胰島素抵抗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 

低碳水化合物飲食可通過減少糖的攝入，降低高血糖，同時(shí)可抑制胰島素的釋放，從而減少血糖波動(dòng)。碳水化合物的攝入量及種類均是導(dǎo)致餐后血糖升高主要的因素，食物的升糖指數(shù)亦可影響血糖變化。

 Sheard 等指出，低升糖指數(shù)飲食可有效降低空腹及餐后高血糖，且有 Meta 分析指出，與高升糖指數(shù)飲食相比，低升糖指數(shù)飲食可使HbA1c 下降 0.4%，使血糖得到更好控制。

另外，有學(xué)者提出低碳水化合物飲食可增強(qiáng)胰島素在外周的作用。糖原是碳水化合物在肌肉和肝臟的儲(chǔ)存形式。

研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與肌糖原含量呈負(fù)相關(guān)，運(yùn)動(dòng)后肌糖源耗竭可通過上調(diào)骨骼肌細(xì)胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 4（ GLUT4）的表達(dá)，促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，合成新的肌糖原儲(chǔ)存于肌肉組織中。低碳水化合物飲食可抑制糖原的生成，產(chǎn)生持久的促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低血糖。

低碳水飲食不適合的人群

飲食控制直接關(guān)系著糖尿病病情發(fā)展，合理飲食有助于延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，然而并不是所有人都適用LCD（低碳水化合物飲食）。

中國居民主食以淀粉、谷類為主，主食中的碳水化合物是葡萄糖的主要來源。碳水化合物攝入過少可導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖來源缺乏，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

饑餓時(shí)，體內(nèi)的糖原逐漸被耗竭，人體不得不通過分解脂肪等其他物質(zhì)來為機(jī)體供能。脂肪分解可產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，可導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡，繼而可能產(chǎn)生酮癥酸中毒等不良后果。

葡萄糖是腦組織的主要供能物質(zhì)，且腦內(nèi)儲(chǔ)存的葡萄糖較少，需要依賴血液中的葡萄糖濃度，碳水化合物攝入過少導(dǎo)致低血糖發(fā)生時(shí)可引起腦細(xì)胞能量代謝異常，導(dǎo)致注意力不集中、認(rèn)知障礙、記憶力下降、情緒異常，甚至導(dǎo)致不可逆的腦損傷。

此外， LCD （低碳水化合物飲食）的主要能量從碳水化合物切為蛋白質(zhì)和脂肪，蛋白質(zhì)代謝加強(qiáng)，產(chǎn)生的尿素增加，給肝臟和腎臟帶來負(fù)擔(dān)；脂肪不能徹底分解，而是產(chǎn)生酮酸，需要及時(shí)排除，更會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)。

因此，肝腎功能不全及代謝能力較差的人不適合采用這種飲食。碳水化合物還可刺激胰島素的釋放，長期低碳水化合物飲食可抑制胰島素的釋放，導(dǎo)致胰島功能障礙，反而加重糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

輕斷食模式也稱間歇式斷食 5︰2模式，即1周內(nèi)5天正常進(jìn)食，其他 2 天（非連續(xù)）則攝取平常 1/4 能量（女性約 500kcal/d，男性約 600kcal/d）的飲食模式。Anson等人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在總熱量攝入不變時(shí)，間斷性禁食大鼠體質(zhì)量較對(duì)照組明顯改變，并可改善大鼠胰島素抵抗。

大鼠空腹血糖較對(duì)照組降低（ 100mg/dl vs. 150mg/dl，P ＜ 0.05）， 其空腹胰島素水平較前降 低（ 700～1100pg/ml vs.3400pg/ml）。

目前，膳食干預(yù)方案中開展較多的是低熱量飲食（ 3349 ～ 6279kJ/d），而極低熱量飲食（ ＜ 3349kJ/d）由于存在一定的節(jié)食相關(guān)并發(fā)癥，如低血鉀、脫水、膽結(jié)石等風(fēng)險(xiǎn)難以在家中執(zhí)行實(shí)施，需要在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，所以目前中國對(duì)于極低熱量飲食在單純性肥胖癥患者中的臨床研究較少，更沒有“辟谷”治療糖尿病的研究數(shù)據(jù)和飲食推薦。

《中國居民膳食指南（ 2016）》指出平衡膳食是實(shí)現(xiàn)合理飲食、均衡營養(yǎng)的根本途徑。

對(duì)于一般人群建議平均每天攝入12 種以上食物，每周25種以上。谷類為主是平衡膳食模式的重要特征，膳食中碳水化合物提供的能量應(yīng)占總能量的 50% 以上。

吃動(dòng)平衡，注意控制體重；少鹽少油，控糖限酒；多吃蔬果、奶類、大豆；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉。

中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)第 13 屆全國營養(yǎng)科學(xué)大會(huì)暨全球華人營養(yǎng)科學(xué)家大會(huì)上正式發(fā)布了《中國糖尿病膳食指南（ 2017）》，對(duì)于糖尿病患者這一特殊人群，指南中同樣提出食物多樣，首選升糖指數(shù)低的食物，主食定量，粗細(xì)搭配，全谷物、雜豆類占 1/3，適量進(jìn)食蔬菜、水果、魚、肉、蛋類食物。

美國 ADA 指南推薦所有的 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者接受由注冊(cè)營養(yǎng)師制訂的個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，目前在中國較難實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)生要做的就是根據(jù)患者病情，為患者制訂個(gè)體化飲食方案，指導(dǎo)患者合理飲食，吃動(dòng)平衡，在保證供能的前提下幫助患者平穩(wěn)降糖，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意