作者：徐靈敏 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科主任醫(yī)師

本月初，《人間世2》第一集《煙花》講述了身患惡性骨腫瘤-骨肉瘤的幾個(gè)花季少年及其家人在醫(yī)院骨腫瘤科的診療故事。

盡管現(xiàn)在是兒童感冒發(fā)熱就診的高峰期，但在紀(jì)錄片播出后，一些有骨頭痛癥狀的小朋友還是被家長(zhǎng)帶到醫(yī)院的骨科或小兒內(nèi)科，希望醫(yī)生能夠幫助他們排除紀(jì)錄片中所說(shuō)的骨肉瘤。

因?yàn)椋诩o(jì)錄片中專家說(shuō)：“骨肉瘤的發(fā)病原因不明，很多孩子到生長(zhǎng)發(fā)育期，突然出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛，有腫塊，運(yùn)動(dòng)障礙，不少家長(zhǎng)誤以為就是生長(zhǎng)痛或運(yùn)動(dòng)扭傷，延誤了早期診斷，失去了最佳治療時(shí)機(jī)！”

前幾天剛在門診被診斷為“生長(zhǎng)痛”的5歲女孩芳芳，今天就又被不放心的爺爺奶奶帶來(lái)就診了。

診療經(jīng)過(guò)

一進(jìn)診室，芳芳奶奶就不好意思地笑著說(shuō)：“徐醫(yī)生啊，您還記得我家芳芳嗎？2個(gè)月前我們膝關(guān)節(jié)痛看了很多家醫(yī)院，一開(kāi)始也怕是風(fēng)濕或長(zhǎng)瘤子，拍片呀化驗(yàn)呀等都做了，也沒(méi)問(wèn)題。

最后又來(lái)您這兒看過(guò)，說(shuō)是生長(zhǎng)痛，讓我們回去加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、放松心情、多曬太陽(yáng)的。前幾天看了那電視上（《人間世2.煙花》）說(shuō)骨頭疼是骨肉瘤的早期表現(xiàn)。不放心，今天再來(lái)復(fù)診下?！?/p>

我聽(tīng)著奶奶的訴說(shuō)、觀察著孩子的臨床表現(xiàn)，說(shuō)：“孩子看起來(lái)狀況不錯(cuò)啊，面色紅潤(rùn)、精神飽滿、活潑可愛(ài)。她這2個(gè)月吃得好嗎？長(zhǎng)得快嗎？”

“吃得很好，長(zhǎng)得也很快，有時(shí)候晚上偶爾腿痛下，幫她揉下，告訴她是生長(zhǎng)痛，是長(zhǎng)得快引起的，她就開(kāi)心得忘了痛，謝謝您教我們?nèi)绾伟参克?！”爺爺說(shuō)道。

“那就好！芳芳來(lái)，先下蹲起立、再蹦蹦跳跳、跺跺兩只腳，有地方痛嗎？”

5歲的女孩開(kāi)心地聽(tīng)著我的指令做著這些動(dòng)作，做完了，說(shuō)：“一點(diǎn)都不痛，哪里都不痛！”

我半開(kāi)玩笑地問(wèn)：“那你怎么告訴爺爺奶奶腿痛呢？嚇唬他們？”

“我活動(dòng)的時(shí)候不痛，睡覺(jué)時(shí)有點(diǎn)酸痛，但過(guò)一會(huì)兒就不痛了?！狈挤几嬖V我。

我說(shuō)：“好，不錯(cuò)，來(lái)躺在床上，我再給你檢查下，你要配合下??！”

芳芳很聽(tīng)話地躺在檢查床上，聽(tīng)著指令依次仰臥、俯臥，把兩條腿抬高到不同程度。我從不同的部位、方向叩擊了孩子的雙下肢，都沒(méi)有誘發(fā)疼痛。

“嗯，很好，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不好的病變啊。之前已經(jīng)做過(guò)很多檢查，這2個(gè)月孩子情況也沒(méi)變壞，而且長(zhǎng)得也很好，就這樣好好養(yǎng)護(hù)著，不需要再做其它化驗(yàn)檢查了?！蔽腋嬖V他們。

“太好了，我最怕抽血了！”芳芳拍手道。

爺爺奶奶也樂(lè)開(kāi)了花：“沒(méi)事就好，不做檢查最好，我們也是說(shuō)不做檢查妞妞才跟著來(lái)醫(yī)院的！”

1.骨肉瘤和生長(zhǎng)痛有何不同？

骨肉瘤是從間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來(lái)的原發(fā)惡性骨腫瘤之一，多見(jiàn)于兒童及青少年（3/4的病例發(fā)生于10~25歲，最小年齡為5歲），好發(fā)于四肢關(guān)節(jié)周圍，膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。

骨肉瘤惡性程度高、預(yù)后差，以惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨質(zhì)、浸蝕和溶解骨皮質(zhì)為病理特點(diǎn)，非常容易發(fā)生早期肺轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，病情緩解的難度增加。

骨肉瘤患兒常伴有發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭等全身狀況差的臨床表現(xiàn)。瘤體部位可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛、叩擊痛，下肢疼痛可出現(xiàn)跛行。

生長(zhǎng)痛則是兒童生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期特有的一種肌肉性疼痛，發(fā)病機(jī)制不清，多見(jiàn)于3~12歲生長(zhǎng)發(fā)育正常的兒童。疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，至少一月1次，多數(shù)孩子的疼痛發(fā)作在1~2年內(nèi)消失，少數(shù)孩子持續(xù)間斷發(fā)作5~10年。

生長(zhǎng)痛主要表現(xiàn)為間歇發(fā)作的下肢疼痛。疼痛多為鈍痛，也可有針刺樣痛，甚至劇烈牽拉痛。疼痛的部位多在膝關(guān)節(jié)，其次是大腿和小腿部位，或小腿骨前方。疼痛呈無(wú)規(guī)則間歇發(fā)作，常在夜間出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，無(wú)游走性，肢體活動(dòng)不受限。

疼痛發(fā)作時(shí)不伴有發(fā)熱、皮疹等全身癥狀。疼痛發(fā)作部位沒(méi)有任何外傷史，無(wú)紅腫熱痛，活動(dòng)如常，肌力肌張力也正常。血液炎癥指標(biāo)等化驗(yàn)正常，疼痛局部的CT及MRI等影像學(xué)檢查也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2.為什么5歲的芳芳這次就診，不需要再做影像學(xué)檢驗(yàn)即可排除骨肉瘤？

首先，5歲正是生長(zhǎng)痛的易發(fā)年齡。而且芳芳2個(gè)月前已經(jīng)做過(guò)風(fēng)濕免疫及腫瘤等相關(guān)標(biāo)志物的血液檢測(cè)及疼痛部位的影像學(xué)檢查，均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2個(gè)月來(lái)，孩子生長(zhǎng)發(fā)育良好，身心愉快無(wú)痛苦，偶爾的睡前腿痛簡(jiǎn)單按摩、安慰即可緩解，沒(méi)有考慮惡性疾病的臨床指征。

因此，5歲的芳芳這次就診，只是進(jìn)行了較為詳細(xì)的體格檢查，觀察評(píng)估了孩子的運(yùn)功功能，針對(duì)性地叩擊并按壓了疼痛部位，不需要再抽血拍片做相關(guān)檢驗(yàn)、檢查即可排除骨肉瘤。

3.生長(zhǎng)痛既然不需要治療，為何還要觀察和復(fù)查呢？

生長(zhǎng)痛多發(fā)生3~12歲兒童，是一個(gè)慢性過(guò)程，疼痛持續(xù)一般在3個(gè)月以上，少數(shù)孩子持續(xù)間斷發(fā)作5~10年。這個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程中不需要特殊治療，觀察隨訪中主要是指導(dǎo)孩子加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、放松心情、樂(lè)觀愉快地面對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育中的一些問(wèn)題。

需要注意的是，生長(zhǎng)痛隨訪觀察的一個(gè)重要目的是為了排除或及早發(fā)現(xiàn)骨肉瘤等惡性疾??！

俗話說(shuō)：“病來(lái)如山倒，病去如抽絲！”人生在世，面對(duì)復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境，難免會(huì)有病痛和災(zāi)難來(lái)臨。如果疼痛持續(xù)存在，就要至少每年到骨科或兒科就診復(fù)查，排除惡性腫瘤如骨肉瘤以及風(fēng)濕免疫性疾病。復(fù)查時(shí)，病史及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)最重要。

4.骨肉瘤如何治療？

早期診斷、早期開(kāi)始規(guī)范化治療有助于改善骨肉瘤的預(yù)后。

治療方法有早期的化療、放療和手術(shù)切除。腫瘤組織切除后的鞏固性化療和放療對(duì)控制腫瘤轉(zhuǎn)移、提高生存率非常重要。另外，還有靜脈輸入淋巴細(xì)胞或用干擾素和轉(zhuǎn)移因子的免疫治療，目前療效尚不確定，但也有望進(jìn)一步改善預(yù)后。

題圖來(lái)源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意