專家丨中國(guó)疾控中心結(jié)核預(yù)防控制中心 周林教授

據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新估算，2017年全球范圍內(nèi)有1000萬(wàn)人感染結(jié)核，其中有100萬(wàn)是15歲以下的孩童！

關(guān)于肺結(jié)核，界媽也收到過很多留言：

肺結(jié)核需要做哪些檢查？孩子怎樣可以確診肺結(jié)核？

要不要定時(shí)給孩子補(bǔ)一針卡介苗？有卡介苗加強(qiáng)針嗎？

疫苗期限是多久？

孩子長(zhǎng)大后還有肺結(jié)核疫苗打嗎？

如何預(yù)防結(jié)核病，特別是兒童？

……

今天，《醫(yī)學(xué)界》請(qǐng)到中國(guó)疾控中心結(jié)核預(yù)防控制中心周林教授，現(xiàn)就大眾關(guān)注的我國(guó)肺結(jié)核現(xiàn)狀、兒童肺結(jié)核防治等若干問題做出了詳細(xì)的解答。

Q1.哪些人容易感染肺結(jié)核？為什么近年來時(shí)常在學(xué)校爆發(fā)肺結(jié)核？

我們一般把人群是否感染肺結(jié)核分為三種狀態(tài)，分別是：

1.未感染結(jié)核分枝桿菌者；

2. 感染結(jié)核分枝桿菌者，也叫結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者；

3.結(jié)核病患者。

肺結(jié)核是呼吸道傳染病，當(dāng)機(jī)體接觸結(jié)核分枝桿菌后， 約有70%因自身氣道的清除能力及強(qiáng)大的免疫力并不會(huì)被感染——也就是說，即使接觸到病菌，也不一定每個(gè)人都會(huì)得肺結(jié)核！

當(dāng)室內(nèi)空氣不流通、空氣中結(jié)核桿菌濃度過高等外部因素時(shí)， 才會(huì)導(dǎo)致30%左右的人群感染結(jié)核分枝桿菌。而這30%的人感染了結(jié)核菌后也并不是每個(gè)人都會(huì)發(fā)展為肺結(jié)核。

只有那些自身營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下或缺陷、過度疲勞等存在內(nèi)在因素的感染者會(huì)最終得結(jié)核病，這些人約占結(jié)核分枝桿菌感染者的10%。

肺結(jié)核本身是一種消耗性疾病，當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況良好、免疫力強(qiáng)的情況下就算感染了結(jié)核菌也不一定會(huì)得肺結(jié)核。

舉個(gè)例子：非洲的肺結(jié)核疫情為什么控制的不好？正是因?yàn)榉侵拚w營(yíng)養(yǎng)狀況較差，且非洲艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征）高發(fā)。

我國(guó)近年來發(fā)生的學(xué)校結(jié)核病聚集疫情，一般多出現(xiàn)在中考、高考等考試階段。這時(shí)候的學(xué)生多因疲勞引起機(jī)體免疫力降低，同時(shí)人群較密集、通氣流通欠佳，容易罹患肺結(jié)核。

另外，我國(guó)報(bào)告的肺結(jié)核患者中，老年結(jié)核比例較高，與老年人免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳有關(guān)。

Q2.肺結(jié)核的診斷項(xiàng)目有哪些？診斷肺結(jié)核難嗎？

肺結(jié)核的診斷主要包括：病原學(xué)檢測(cè)、影像學(xué)檢查、結(jié)核相關(guān)免疫學(xué)檢查。

■ 病原學(xué)檢測(cè)有以下三項(xiàng)：

1.結(jié)核桿菌涂片（樣本來源：痰液、胃液、尿液、糞便、淋巴液等）：顯微鏡下讀片，操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜；

2.結(jié)核桿菌培養(yǎng)：敏感性強(qiáng)于涂片，但耗時(shí)較長(zhǎng)，且對(duì)樣本質(zhì)量要求高（結(jié)核桿菌必須達(dá)到一定濃度才可以培養(yǎng)陽(yáng)性）；

3.核酸片段檢測(cè)：耗時(shí)5~6小時(shí)，還可以區(qū)分結(jié)核桿菌是否耐藥，但價(jià)格較貴。

（這三項(xiàng)中涂片是廣泛普及的，結(jié)核桿菌培養(yǎng)和核酸檢測(cè)技術(shù)可能會(huì)因地域不同而開展程度有差距。）

■ 影像學(xué)檢查主要包括：胸部正位片 、胸部CT 等。

■ 結(jié)核相關(guān)免疫學(xué)檢查主要包括：結(jié)核相關(guān)抗體檢測(cè)、結(jié)核細(xì)胞免疫檢測(cè)。

確診病人：病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性（三項(xiàng)中只要有一項(xiàng)陽(yáng)性，即為確診）；

沒有病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果的病人：這是診斷最難的一部分患者，需根據(jù)臨床學(xué)診斷。

Q3.PPD試驗(yàn)、T-SPOT試驗(yàn)在診斷肺結(jié)核中特異性如何？

PPD試驗(yàn)、T-SPOT試驗(yàn)在診斷肺結(jié)核中特異性不高，兩者均為肺結(jié)核的輔助檢查，結(jié)果陽(yáng)性只能證明這個(gè)人感染了結(jié)核桿菌，但并不能確認(rèn)罹患肺結(jié)核。

此兩項(xiàng)檢查在臨床中開展很廣泛，主要用于病原學(xué)陰性肺結(jié)核的輔助診斷，因病原學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷需要多方面證據(jù)，證據(jù)越多，診斷的可靠性就越大。

為何今年的全球肺結(jié)核報(bào)告被媒體形容為“疫情防控脫軌”？

其中部分原因在于肺結(jié)核病防治有“兩大難”：

1.“診斷難”：我國(guó)目前肺結(jié)核病患者病原學(xué)結(jié)果的陽(yáng)性率只有30%左右。

臨床診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)，但很多病人的臨床表現(xiàn)并不典型；病原學(xué)結(jié)果陰性者需參考影像學(xué)結(jié)果，但影像學(xué)表現(xiàn)多樣，不一定會(huì)有肺結(jié)核的典型征象；免疫學(xué)輔助檢查包括：結(jié)核相關(guān)抗體檢查、PPD試驗(yàn)、T-SPOT試驗(yàn)等，但特異性不高。

2.“治療難”：耐藥性肺結(jié)核較前增多，對(duì)一般治療方案不敏感，治療時(shí)間長(zhǎng)、治愈率低。

Q4.兒童肺結(jié)核與成人相比，在診斷和治療方面有哪些不同？

兒童肺結(jié)核與成人相比在診斷和治療方面總體來講原則是一致的，但是因兒童有自身的特點(diǎn)，給診斷和治療帶來了不同。

按照世界衛(wèi)生組織對(duì)兒童肺結(jié)核與成人的定義，以18歲為劃分界線。但是我國(guó)在結(jié)核病的防治工作中，肺結(jié)核實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)是以15歲劃分的，小于等于15歲肺結(jié)核患者為兒童肺結(jié)核，15歲以上的患者統(tǒng)計(jì)在成人肺結(jié)核中。

兒童肺結(jié)核的診斷難點(diǎn)：

1.臨床表現(xiàn)不明顯：5歲以下嬰幼兒咳嗽反射弱、不咳痰，癥狀較成人不典型；主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等；

2.病原學(xué)采樣方式不同：兒童不會(huì)咳痰，需要通過胃管吸取胃液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；

3.缺乏兒童肺結(jié)核治療醫(yī)生：我國(guó)一直面臨“看成人肺結(jié)核的醫(yī)院不熟悉兒童，看兒童疾病的醫(yī)院不熟悉肺結(jié)核”現(xiàn)狀，這也是我國(guó)目前著重加強(qiáng)的環(huán)節(jié)，自2013年起我國(guó)每年都開設(shè)有兒童肺結(jié)核診治培訓(xùn)班。

兒童肺結(jié)核的治療難點(diǎn)：

抗結(jié)核治療需持續(xù)服藥6~8月不等（具治療方案而定），兒童肺結(jié)核治療方案與成人相同，但是用量需嚴(yán)格根據(jù)患兒的體重（kg）而定。

但兒童體重變化快需要及時(shí)調(diào)整劑量。

還要注意的是，對(duì)體重小的兒童，可能需要將藥片掰開服用，這就可能影響到劑量的準(zhǔn)確性。

以上難題無(wú)形中就為兒童肺結(jié)核的診斷和治療帶來了不小的困擾。

Q5.經(jīng)過規(guī)律藥物治療后，怎樣判斷肺結(jié)核是否完全治愈？

肺結(jié)核病的治愈標(biāo)準(zhǔn)是以痰結(jié)核菌病原學(xué)檢查陰性為主要考核指標(biāo)的。

Q6.卡介苗（BCG）接種最佳時(shí)間是什么？需要定時(shí)補(bǔ)種嗎？

卡介苗的接種也叫“出生之后第一針”，是為了預(yù)防高致殘性、高致死性的嚴(yán)重結(jié)核病的發(fā)生（結(jié)核性腦膜炎、急性粟粒性肺結(jié)核）。

我國(guó)出生的嬰兒只要沒有卡介苗接種的禁忌（早產(chǎn)兒、低體重兒、嚴(yán)重感染、黃疸、先天性免疫缺陷等），均按照規(guī)定進(jìn)行接種。

對(duì)于沒有在出生時(shí)接種的兒童即給予補(bǔ)種，但是補(bǔ)種根據(jù)不同情況有所不同：

年齡≤三個(gè)月，直接補(bǔ)種；

年齡為3個(gè)月~3歲（包括3歲），行PPD試驗(yàn)，結(jié)果陰性則行補(bǔ)種；陽(yáng)性提示已感染結(jié)核桿菌不需補(bǔ)種；

年齡>3歲，不論P(yáng)PD試驗(yàn)結(jié)果如何均不補(bǔ)種。

Q7.接種成功的標(biāo)志是什么？

接種處結(jié)痂、化膿、疤痕只能證明你接種過卡介苗，并不代表你是否接種成功。

接種成功與否需要完善接種卡介苗后的效果評(píng)價(jià)，比如行PPD試驗(yàn)，陽(yáng)性提示接種成功，也叫主動(dòng)感染成功。但由于被動(dòng)感染結(jié)核桿菌后PPD試驗(yàn)結(jié)果也是陽(yáng)性，所以現(xiàn)實(shí)中不常規(guī)進(jìn)行卡介苗后的效果評(píng)價(jià)。

Q8.接種失敗有哪些原因？

因卡介苗本身為減毒的含結(jié)核桿菌的活疫苗，當(dāng)接種者存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下/缺陷等情況時(shí)均會(huì)影響卡介苗接種的效果，甚至導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

Q9.我國(guó)已普及兒童接種卡介苗，為什么還這么多患者發(fā)病？

接種BCG后機(jī)體并沒有獲得永久免疫，隨著年齡的增加，卡介苗的保護(hù)作用會(huì)越來越差。一般兒童至9歲左右，卡介苗的保護(hù)作用就相當(dāng)弱了。

事實(shí)上，接種卡介苗只是減少了罹患重癥肺結(jié)核的幾率，不是種完就絕不會(huì)患肺結(jié)核。

Q10.除了接種BCG還有其他預(yù)防肺結(jié)核的方法嗎？

一、營(yíng)養(yǎng)均衡、提高自身免疫力、注意勞逸結(jié)合、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、住處注意通風(fēng)換氣、不在空氣不流通的地方停留等；

二、3種人群需要抗結(jié)核預(yù)防性治療：

1. HIV感染者（除HIV感染合并肺結(jié)核患者）；

2. 青少年結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）強(qiáng)陽(yáng)性者；

3. 5歲以下（包括5歲）與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者。

三、治療是最好的預(yù)防

控制治療傳染源很重要。只有積極治療結(jié)核病人，減少了肺結(jié)核病患者數(shù)量，傳染給其他人的幾率就會(huì)變小，患肺結(jié)核的人數(shù)就會(huì)越來越少。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意