學醫(yī)對我來說最大的好處是，過年回家很少被問及對象、工作和收入的問題，因為總會有各種各樣的檢查單子等著我一一咨詢。

“大外甥，你大姨夫的體檢報告，你看看有啥問題沒，生活上有啥要注意的沒？”
我隨手翻了翻。
“大姨，姨夫血壓、血糖都還好，就是血脂還得控制一下?！?br/>“我就知道，你看他胖成那樣，又成天抽煙，肯定有問題。這個怎么注意??？要吃藥嗎？。”大姨說。
“哪里高啊，沒有箭頭啊。沒問題哈。你就是瞎操心?！贝笠谭驖M臉的不在乎。
“是這樣，化驗單上是沒有提示，但是現(xiàn)在指南也好，專家觀點也好，血脂要低一點，越低越好，低一些，心血管的發(fā)病風險就低一些……?！?br/>于是，我又在家里開了一場小型“科普知識”會，最終，我的親戚們都滿意而歸。

其實，我的親戚們看似都挺“健康”，只不過也就是胖點，或者血糖稍微異常，或者常年抽煙，體檢報告上一般也都報“正?！保墒牵麄冋娴慕】祮?？

就在過年之前，我看了發(fā)布不久的《中國心血管病報告2017》[1]，我國心腦血管疾病患者人數(shù)已經高達2.9億，每年400萬人左右因心腦血管疾病離開這個世界。即便如此，專家預計，在今后10年，咱們國家心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。

究竟有多少人頭一年還好好的，第二年就加入心血管病患者的隊伍了。

據(jù)說超千萬。而且這里面有很多人都不會有第二次發(fā)病的機會。

我的七大姑八大姨和舅舅姑父姨夫們似乎都在步心血管疾病患者的后塵。

對于我身邊這些60歲左右的親戚而言，他們怎么辦？難道真的都需要等到發(fā)病了，心梗了，再來治療嗎？

難道就不能先預防，提早降低他們患心腦血管疾病的風險嗎？

答案竟然是：能。

為了研究這個問題，早在2007年，加拿大人口健康研究所（PHRI）啟動了一項大型臨床試驗[5]。

當年，為了評估降脂治療和降壓藥治療對于??管疾病中危?群?級預防的臨床獲益，研究人員從全球21個國家228家研究中心，篩選了12705例年齡在55歲及以上的男性和年齡在65歲及以上的女性為研究對象。尤其值得一提的是，這個大隊列里有3677例研究對象來自中國，將近占研究總人數(shù)的30%。

這些研究對象和我的七大姑八大姨和舅舅姑父姨夫們一樣，沒有發(fā)生過心腦血管事件，而且只具有一個或一部分危險因素，比如近5年內經常抽煙、腰臀比高、血糖異常、HDL-C（?密度脂蛋?膽固醇）?平低、早期腎功能不全或者有冠心病家族史。

HOPE3入組的風險因素，我們周圍符合條件的人實在是太多了

在平均?達5.6年的隨訪時間里，隨機分配的受試者分別接受瑞舒伐他汀降脂治療、坎地沙坦和氫氯噻嗪降壓治療，以及聯(lián)合降壓降脂治療。在2016年第65屆美國?臟病學會（ACC）年會上，研究?員公布了HOPE-3研究的試驗結果，并以三篇論文的形式發(fā)表在當期的《新英格蘭醫(yī)學雜志》[6-8]。 

結果顯示

• 對于所有類型的中危人群，單使用瑞舒伐他汀10mg將低密度脂蛋?膽固醇（LDL-C）降低34.6mg/dl（1.92mmol)，與安慰劑組相比，復合主要心腦血管事件風險降低24%，其中卒中風險降低30%，心肌梗死風險降低35%。

• 而瑞舒伐他汀10mg，聯(lián)合坎地沙坦16mg和氫氯噻嗪12.5mg，在降脂的同時，把收縮壓降低6 mm Hg，主要心血管事件風險降低29%，其中卒中風險降低44%，心肌梗死風險降低45%。

• 但是，單純使用降壓方案，不降脂，如果收縮壓低于143.5 mm Hg, 不能降低心血管事件風險。

而一個有意思的現(xiàn)象是，無論參與實驗的受試者原來的膽固醇水平高不高，只要積極降低LDL-C，就會獲益。而如果是高血壓患者，在降壓治療基礎上聯(lián)合降脂，心腦血管事件風險比單純降壓降低更多（39% vs 18%）。

這就說明，積極的降低LDL-C是一個很好的心腦血管疾病一級預防手段， 

為什么會這樣？ 

這還得從去年年底，西班牙國家心血管疾病研究中心在《美國?臟病學會雜志》上發(fā)表的一項研究[9]說起。

當時，這個研究可是差點兒把一只即將邁入不惑之年的奇點糕的保溫杯給嚇掉了。

一直以來，在我們眼里，“三高”才是心血管疾病的代名詞。每次體檢，如果醫(yī)生告訴我們沒有三高，那基本就代表著我們是一個“身心健康”的人。甚至很多人還會把報告結果發(fā)到朋友圈去曬一下，依此證明自己是個健康人。

但是，這些人真的就健康嗎？

西班牙國家心血管疾病研究中心的研究人員顯然不相信答案是：“是”。

于是，他們招募了1700余名沒有傳統(tǒng)意義上心腦血管疾病危險因素的健康中年人（不抽煙、也沒有“三高”、年齡在40-54歲之間、中位年齡45歲、BMI正常）進行分析，結果發(fā)現(xiàn)他們當中竟然有約50%的人存在著動脈粥樣硬化早期的斑塊、冠脈鈣化等病變。

為了進一步研究這群看起來很健康的中年人的心血管疾病風險，研究人員對受試者各項指標進形了綜合分析，結果發(fā)現(xiàn)除了年齡和性別（男性風險相對較高），只有低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）會與亞臨床動脈粥樣硬化的發(fā)?率同步變化。即便是在正常范圍內，每當LDL-C水平上升10mg/dl，動脈粥樣硬化的發(fā)生風險就升高了14%！

果然是因為LDL-C！難怪歐洲心臟病學會建議盡可能降低LDL-C的水平[10]。

但是這里面一直有三個問題是：哪些人需要降？怎么降？降多少？[11]

實際上，早就有研究表明，包括靈長類動物在內的其他成年動物的血漿LDL-C水平是60mg/dl[12，13]，而現(xiàn)在人類在嬰兒血漿的LDL-C水平也低于50mg/dl[14]。LDL-C水平超過100mg/dl的現(xiàn)象也只能在成人，以及被喂食西式飲食的動物體內發(fā)現(xiàn)[11]。

膽固醇水平在不同人種中的分布[11]

所以有科學家推測，按照人體的設計，25mg/dl的LDL-C水平才是最適合的濃度[15]。畢竟那些因攜帶特殊基因突變，LDL-C水平低至14mg/dl的人，健康的讓人難以置信[16]。

越來越多的研究表明，與藥物降低LDL-C水平相比，那些因攜帶特定基因突變而表現(xiàn)出終身LDL-C水平低對人獲益更大。同樣是將LDL-C水平降低15%，后期藥物治療的效果是患者獲益15%，而攜帶特殊基因突變的患者獲益是45%[11]。為什么特定基因突變的保護作用遠大于他汀類藥物所能達到的效果呢？有研究人員認為，最可能的解釋是：低密度脂蛋白低所持續(xù)的時間[17]。

無論如何，從西班牙國家心血管疾病研究中心最近的發(fā)現(xiàn)和之前其他團隊的研究，以及當代人LDL-C水平來看，降低LDL-C水平是越早越好。

還有一個問題，讓這些看似健康的中老年人，在沒病的情況下持續(xù)降脂預防疾病，真的合適嗎？安全嗎？

其實，HOPE-3研究已經證實了每天服用瑞舒伐他汀10mg長期治療的安全性和耐受性。在近6年的整個試驗過程中，幾乎沒有肌病和橫紋肌溶解的報告，肝、腎風險以及癌癥風險與安慰劑組相當；治療過程中未發(fā)生急性腎損傷，對新發(fā)糖尿病風險也無顯著影響。

此外，多項針對他汀藥物高質量研究的回顧性分析均表明，他汀治療過程中的肝臟安全性、肌肉安全性、腎臟安全性、新發(fā)糖尿病和亞裔人群安全性等五類問題安全性良好，與安慰劑組對比，或高劑量對比低劑量，均未顯示不良事件風險的明顯增加[18]。

總而言之，對于我們人類來說，健康是“千里之堤，潰于蟻穴”；對于心血管疾病來說，患病是“千里之行，始于足下”。對于疾病，我們最好能做到“防范于未然”。

參考資料：

[1]. 1. 陳偉偉,高潤霖,劉力生,朱曼璐,王文,王擁軍,吳兆蘇,李惠君,顧東風,楊躍進,鄭哲,蔣立新,胡盛壽.《中國心血管病報告2017》概要[J].中國循環(huán)雜志,2018(01):1-8.

[2]. Yusuf S, Hawken S, Avezum A, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study[J]. The Lancet, 2004, 364(9438): 937-952.

[3]. Odonnell M, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study[J]. The Lancet, 2010, 376(9735): 112-123.

[4]. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.[J]. The Lancet, 2010, 376(9753): 1670-1681.

[5]. Lonn E, Bosch J, Pogue J, et al. Novel approaches in primary cardiovascular disease prevention: the HOPE-3 trial rationale, design, and participants' baseline characteristics[J]. Canadian Journal of Cardiology, 2016, 32(3): 311-318.

[6]. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 374(21): 2021-2031.

[7]. Lonn E M, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 374(21): 2009-2020.

[8]. Yusuf S, Lonn E, Pais P, et al. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 374(21): 2032-2043.

[9]. Fernández-Friera L, Fuster V, López-Melgar B, et al. Normal LDL-cholesterol levels are associated with subclinical atherosclerosis in the absence of risk factors[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 70(24): 2979-2991.

[10]. Catapano A L, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias[J]. European heart journal, 2016, 37(39): 2999-3058.

[11]. Goldstein J L, Brown M S. A century of cholesterol and coronaries: from plaques to genes to statins[J]. Cell, 2015, 161(1): 161-172.

[12]. Mills G L, Taylaur C E. The distribution and composition of serum lipoproteins in eighteen animals[J]. Comparative Biochemistry and Physiology Part B: Comparative Biochemistry, 1971, 40(2): 489-501.

[13]. Chapman M J, Goldstein S. Comparison of the serum low density lipoprotein and of its apoprotein in the pig, rhesus monkey and baboon with that in man[J]. Atherosclerosis, 1976, 25(2-3): 267-291.

[14]. Kwiterovich JR P O, Levy R I, Fredrickson D S. Neonatal diagnosis of familial type-II hyperlipoproteinaemia[J]. The Lancet, 1973, 301(7795): 118-122.

[15]. Goldstein L J, Brown S M. The low-density lipoprotein pathway and its relation to atherosclerosis[J]. Annual review of biochemistry, 1977, 46(1): 897-930.

[16]. http://www.nature.com/news/genetics-a-gene-of-rare-effect-1.12773

[17]. Brown M S, Goldstein J L. Lowering LDL: Not only how low, but how long?[J]. Science, 2006, 311(5768): 1721-1723.

[18]. Guyton J R, Bays H E, Grundy S M, et al. An assessment by the statin intolerance panel: 2014 update[J]. Journal of Clinical Lipidology, 2014, 8(3).

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