一、拔牙與麻醉

　　口內(nèi)拔牙術(shù)一般采用局麻，通過藥物暫時阻斷機體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)的痛覺傳導，使之無痛狀態(tài)。確定的定義應(yīng)該是局部無痛，但觸壓，溫度等已然存在病員已然清醒。

　　1、麻醉藥物

　　普魯卡因或奴佛卡因鹽酸利多卡因碳酸利多卡因布比卡因或麥卡因地卡因或潘妥卡因卡波卡因丙胺卡因阿替卡因等

　　臨床常用的為鹽酸利多卡因和普魯卡因阿替卡因地卡因硫苯妥鈉氧化亞氮等

　　1）普魯卡因常用與1:1000腎上腺素1ml加入普魯卡因溶液200ml或400ml配成1:200000~1:400000的濃度，但腎上腺素可引起心悸頭疼緊張顫抖失眠等對老年高血壓心血管系統(tǒng)疾病糖尿病等引發(fā)心律失常，故除基層少數(shù)醫(yī)療單位使用外，基本已不做常規(guī)使用。

　　2）鹽酸利多卡因局麻作用較普魯卡因強，維持時間長，臨床上主要以1％~2％與1:200000~1:400000腎上腺素公用于口腔阻滯麻醉。此外，利多卡因還有迅速而安全的抗心律失常作用，因而對于心律失常病員作為首選，但毒性較普魯卡因大，用量要小1/3~1/2較為穩(wěn)妥。成人每次最大用量不可超過400mg/h,心臟傳導阻滯患者慎用。

　　對酰胺類局部麻醉藥或?qū)Υ水a(chǎn)品任何其他成分高度過敏者禁用。先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥患者禁用。不能應(yīng)用于3個月以下的嬰兒和正在接受高鐵血紅蛋白誘發(fā)劑治療的3～12個月的嬰兒。藥物過量，預(yù)期這些體征與局部麻醉藥通過其他給藥途徑使用相似。局部麻醉毒性作用為神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀。嚴重病例為中樞神經(jīng)和心血管抑制癥狀。嚴重的神經(jīng)元性癥狀(驚厥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制)必須通過呼吸支持和使用抗驚厥藥物來對癥治療。

　　3）阿替卡因為酰胺類口腔專用局麻劑。具有麻醉起效快，麻醉效力強，持續(xù)時間長，過敏反應(yīng)少，不良反應(yīng)小的特點。所以世界范圍內(nèi)基本常規(guī)使用該麻醉劑。由于組織浸潤性強，采用黏膜下浸潤麻醉就可以完成上、下頜后牙的拔牙、牙髓治療及活髓烤瓷等口腔一般治療過程。與腎上腺素合并使用，可減緩本藥吸收，延長作用維持時間，增加作用?？谇痪植柯樽眇つは伦⑸洌核新樽磉^程一次浸潤注射0.8～1.7ml。成人最大用量不超過每天每kg體重7mg阿替卡因；4歲以上兒童最大用量不超過每天每kg體重5mg阿替卡因。2．牙間隔麻醉黏膜下注射：每次0.3ml即足。

　　注射以及不良反應(yīng)：黏膜下注射，切勿靜脈注射(因含腎上腺素)。注射前抽回血以檢查是否誤入血管。每15s注射量勿超過0.5ml，即每支注射時間約為1分鐘?；几哐獕骸⑻悄虿〖皯?yīng)用單胺氧化酶抑制劑治療的患者慎用。4歲以下兒童、對局麻劑高度敏感者、嚴重肝功能不全、卟啉癥、膽堿酯酶缺乏、陣發(fā)性心動過速、高頻率心律失常、窄角青光眼、甲狀腺功能亢進者禁用。

　　4）地卡因表面麻醉穿透力強，作用迅速且持續(xù)時間長，局麻效力比普魯卡因大10倍，與利多卡因合用可增強麻醉效應(yīng)?？谇婚T診常用于表面麻醉，如洗牙以及松動乳牙拔除，但毒性較普魯卡因大10倍。對普魯卡因過敏者不宜使用。本品毒性大，中毒后常突然意識喪失，呼吸停止，進而循環(huán)衰竭。大劑量或誤入血液，可引起急性死亡。(1)本品不宜靜脈注射，不宜單獨用作浸潤麻醉。(2)不能和堿性藥物混和，以免影響藥效。(3)本品代謝產(chǎn)物能對抗磺胺藥的抗菌作用。(4)用作表面麻醉1次用量不得超過40-60mg

　　5）硫苯妥鈉是常用全身靜脈麻醉劑.對于不能配合治療的兒童給與深度睡眠狀態(tài)，適用于5歲以下小兒。

　　抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、使意識消失,繼而反射減弱肌張力減退,最后出現(xiàn)呼吸中樞和血管運動中樞的抑制。小計量僅產(chǎn)生催眠作用,大劑量才產(chǎn)生外麻醉,使腦的代謝和耗級量降低。呼吸系統(tǒng):能抑制呼吸

　　6）氧化亞氮用于麻醉，一般用于兒童和精神疾病患者，不能配合治療。對呼吸道無刺激，對心、肺、肝、腎等重要臟器功能無損害。在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，僅小量由皮膚蒸發(fā)，無蓄積作用。吸入體內(nèi)只需要30s～40s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱，受術(shù)者處于清醒狀態(tài)（而不是麻醉狀態(tài)），避免了全身麻醉并發(fā)癥，手術(shù)后恢復(fù)快。

　　二、拔牙與全身疾病的相關(guān)禁忌和并發(fā)癥

　　1、首先拔牙術(shù)需要麻醉，所以并發(fā)癥以及與全身固有疾病和過敏體質(zhì)息息相關(guān)。因此就不能不提到以上的麻醉藥物及其作用和藥理。

　?。?）過敏反應(yīng)：可出現(xiàn)于用普魯卡因局部麻醉時，但是比較少見，分延遲反應(yīng)與立即反應(yīng)。延遲反應(yīng)多表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫、藥疹、過敏性紫癜或者哮喘；立即反應(yīng)表現(xiàn)為用少許藥后，馬上出現(xiàn)驚厥、昏迷、血壓降低、呼吸心跳驟停等癥狀。

　?。?）暈厥：是因為一時性中樞缺血所致。一般因恐懼、饑餓、疲勞、疼痛緊張及全身健康較差等不良刺激因素引起。表現(xiàn)頭暈、胸悶、臉色蒼白、出冷汗、脈快而弱、惡心、呼吸困難，重者可出現(xiàn)短暫的失去意識。

　?。?）中毒：很少發(fā)生，指單位時間內(nèi)進入血液循環(huán)里麻醉劑的濃度超過了分解速度。臨床表現(xiàn)為煩躁不安、多言、震顫、嘔吐、惡心、氣急、多汗，嚴重的出現(xiàn)抽搐、缺氧發(fā)紺、脈細、血壓降低、呼吸停止。

　?。?）注射區(qū)疼痛和水腫：常見原因是麻醉藥液變質(zhì)、麻藥沒配成等滲液、針頭有倒鉤損傷神經(jīng)、沒執(zhí)行無菌操作引起麻醉區(qū)感染。

　?。?）注射針折斷：主要和注射針的質(zhì)量有關(guān)，折斷經(jīng)常位于針體和針頭連接處。

　?。?）暫時性面癱多見口內(nèi)下牙槽神經(jīng)麻醉麻醉藥物注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)，麻醉藥物失效后即可恢復(fù)，無需處理。

　?。?）神經(jīng)損傷：進針后針頭直接刺傷神經(jīng)干或者麻藥內(nèi)混入酒精等，表現(xiàn)為長期的感覺異常、疼痛或者麻木?？山o予理療和激素治療。可痊愈。

　　2、拔牙為口腔內(nèi)手術(shù)，臨床常見各種拔牙術(shù)中并發(fā)癥

　?。?）拔牙時折斷牙根

　?。?）鄰牙對頜牙損傷

　　（3）恒牙損傷

　?。?）周圍軟組織損傷

　　（5）關(guān)節(jié)脫臼

　?。?）上頜竇穿孔

　?。?）下頜神經(jīng)管損傷

　?。?）骨損傷

　?。?）牙根進入附近軟組織間隙

　　（10）牙齒誤入食管或呼吸道

　　3、術(shù)后并發(fā)癥

　　（1）拔牙后出血拔牙以后24小時之內(nèi)都是有血絲滲出的。80%的患者在第二天早晨可以停止出血。需按醫(yī)囑使用壓迫棉球，冰敷等要求很少出現(xiàn)。出血量很多的要回去請醫(yī)生處理?，F(xiàn)在的麻醉劑中一般配有止血劑，出血會比較少，一般老年人凝血功能較差，難以止血的概率略增。

　?。?）拔牙之后出現(xiàn)明顯的面部腫脹和劇烈的疼痛是很正常的。只要一天比一天輕就一般沒事?？梢约哟笙姿幍膭┝可踔凛斠簬滋臁？梢赃m當休息一兩天。

　?。?）面頰部腫脹常發(fā)生于牙齒拔出術(shù)后，開始于術(shù)后12-24h,3-5天內(nèi)漸消退。腫脹區(qū)組織松軟有彈性，可捏起皮膚，主要是由于創(chuàng)傷組織的滲出和淋巴回流受阻所致。

　?。?）干槽癥一般出現(xiàn)在拔牙后2-3天，表現(xiàn)為牙槽窩內(nèi)學凝塊分解、脫落，牙槽窩空虛，骨壁裸露，口臭和重度疼痛，并向頭頂部放射。

　　雖然口腔是一個污染環(huán)境，但由于頜面部血供豐富，抗炎能力強，所以感染是可以預(yù)防的。炎癥期拔牙有可能導致炎癥擴散，所以盡量不要在炎癥期拔牙。

　　（5）感染，拔牙術(shù)后感染的主要癥狀為張口受限及吞咽疼痛，局部有紅腫及壓痛。一般發(fā)生于48小時以后.

　　三、以下是特殊人群拔牙原則

　　心血管疾病，拔牙對心血管病人有一定危險性，主要因拔牙緊張刺激，加之患者，恐懼，血壓升高，可能引起心血管意外的發(fā)生。所以即便看起來身體很健康的患者，醫(yī)生也必須對患者進行全面評估，尤其是心血管系統(tǒng)。

　　1）以下患者可以心電監(jiān)護下拔牙，拔牙前一個月病情穩(wěn)定，癥狀輕，血壓低于180/100mmHg以下，急性心肌梗塞經(jīng)治療后穩(wěn)定6個月以上且無合并心律失常和心肌缺血癥狀者，心功能三級以下，穩(wěn)定性心絞痛Ⅱ度以下房室傳導阻滯。慢性房顫室率在100次/min以下。慢性冠狀動脈供血不足，術(shù)前后有相應(yīng)治療者。

　　2）此類患者要高度警惕拔牙風險或禁忌拔牙，風濕性心瓣膜病，無論是竇性室性室上性，慢性房顫心室率控制在100次／分。血壓200/120mmHg之間。多源性早搏6次/min以上、室早連發(fā)。不穩(wěn)定性心絞痛近期頻發(fā)。心功能Ⅲ～Ⅳ級。Ⅲ房室傳導阻滯心臟供血不足，冠心病合并竇綜合癥者。

　　術(shù)前一周內(nèi)給抗炎藥抗菌素，高血壓長期服用阿司匹林在醫(yī)生指導下停藥，術(shù)前服用一次降壓藥。

　　以上任何一種情況患者，如需拔牙手術(shù)，就必須在心電監(jiān)護下進行。