較真要點(diǎn)（趕時間？只看要點(diǎn)就夠了）：

1、HIV抗體檢測為常見的艾滋病篩查手段，陽性一般意味著感染，陰性則代表未感染。但北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科、感染內(nèi)科及病理科近日在《臨床呼吸雜志》發(fā)表了一例病例報告，報道了一例HIV抗體檢測陰性，合并原發(fā)性肺卡波濟(jì)肉瘤患者的艾滋病病例。

2、雖然抗體陰性的HIV感染已經(jīng)被報道了26例，但該病例仍然屬于較特殊情況，極為罕見。抗體陰性艾滋病的具體機(jī)制尚不清楚，目前有兩種猜測：第一是認(rèn)為所感染的病毒發(fā)生減毒，因此復(fù)制功能不完全；第二種則認(rèn)為患者自身的免疫系統(tǒng)在HIV感染前即有一定缺陷。

3、本則病例給艾滋病篩查的準(zhǔn)確性帶來了新的問題，即如何檢測抗體陰性的HIV感染。2014年美國疾控中心推出了HIV RNA檢測Aptima，該方法不僅使檢測窗口期提前到感染后11天，也為解決HIV抗體陰性艾滋病的診斷難題提供了重要的方法。

4、抗體陰性，還用不用加做HIV核酸檢測？答案是沒有必要。如文中所述，目前初篩試劑已經(jīng)發(fā)展到第四代檢測試劑，采用的是抗原抗體聯(lián)合檢測法，感染4周后的檢測準(zhǔn)確率高達(dá)99%以上。

查證者：王宇歌 | 美國國立衛(wèi)生研究院/美國國家傳染病與過敏疾病研究所

11月27日，北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科、感染內(nèi)科及病理科近日在《臨床呼吸雜志》（Clinical Respiratory Journal）發(fā)表了一例病例報告[1]，報道了一例HIV抗體檢測陰性、合并原發(fā)性肺卡波濟(jì)肉瘤患者的艾滋病病例，引起了較大關(guān)注。

該例患者是世界首例被報道的成人HIV抗體陰性艾滋病合并肺卡波西肉瘤（KS）病例。同時也是當(dāng)時國內(nèi)首例，世界第26例HIV抗體陰性、HIV核酸檢測陽性診斷的艾滋病患者。

這例艾滋病病例有什么特殊？為什么會引起關(guān)注？

一、HIV抗體陰性，一般意味著未感染艾滋病

探討這個病例，首先要回顧一下HIV檢測方法。目前檢測HIV的方法有上百種，大體可以分為抗體檢測和病毒檢測兩大類。HIV抗體檢測是常見的艾滋病篩查手段，分2個步驟，即初篩實驗和確證實驗。

1、目前臨床通用的初篩檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）。

ELISA方法有一定的靈敏度，且操作簡單、快速，適合對大量樣品的檢測?？捎米鱁LISA測定的標(biāo)本十分廣泛，體液（如血清）、分泌物（唾液）和排泄物（如尿液、糞便）等均可用作標(biāo)本。

2、確證實驗?zāi)壳白畛Ｓ玫氖堑鞍子≯E法（WB），是HIV檢測的金標(biāo)準(zhǔn)。其特異性較高，但技術(shù)復(fù)雜，操作時間較長。

不過，HIV抗體一般在感染后3-6周產(chǎn)生，也就是說通常是在感染后4周HIV抗體才能夠被檢測出來，因此僅檢測抗體的初篩實驗具有一定檢測窗口期。但目前初篩試劑已經(jīng)發(fā)展到第四代檢測試劑，采用的是抗原抗體聯(lián)合檢測法，可同時檢測血清中的HIV抗體和P24抗原，使檢測窗口期大幅提前，感染4周后的檢測準(zhǔn)確率高達(dá)99%以上。

總結(jié)一下，HIV抗體檢測為常見的艾滋病篩查手段，陽性一般意味著感染，陰性則代表未感染。

二、但該病例的情況是：HIV抗體陰性，但經(jīng)HIV核酸檢測為陽性，最后確診艾滋病

協(xié)和接診的這名患者是一位 46 歲男性，2011年他突然出現(xiàn)咽痛，但無咳嗽發(fā)燒扁桃體腫脹等其他癥狀。于是在醫(yī)院就診，血常規(guī)和CT檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞有輕微降低，為 2.0×10^9 / L。予以口服抗生素抗感染治療1 月。但患者持續(xù)咯血、雙肺病變、白細(xì)胞減少，肺部感染持續(xù)且抗生素?zé)o效。醫(yī)院遂行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺，診斷成纖維組織，出血肉芽改變。肺部惡性腫瘤排除。治療一個月后未見好轉(zhuǎn)，患者持續(xù)咯血，于是來到北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診。入院檢查HIV初篩試驗可疑陽性，但蛋白印跡試驗為陰性。

該患者抗體初篩實驗持續(xù)陰性或可疑，于是感染科對患者行CD4 T細(xì)胞計數(shù)和病毒載量檢測。CD4 T細(xì)胞也稱輔助T細(xì)胞，是人體免疫系統(tǒng)的指揮官，CD4 T細(xì)胞也是HIV的主要感染靶細(xì)胞。

正常人CD4 T細(xì)胞計數(shù)在500個/微升以上，而該患者僅為6個/微升。在高度疑似HIV感染后，感染科對患者進(jìn)行檢測病毒載量檢測，這一檢測指標(biāo)反映了單位外周血中復(fù)制HIV的數(shù)量，它和CD4 T細(xì)胞檢測相輔相成，一個反應(yīng)病毒指標(biāo)，一個反應(yīng)人體免疫指標(biāo)。該患者HIV病毒載量為42969 拷貝/毫升，因此可明確判斷HIV感染。行肺部穿刺活檢后，根據(jù)鏡下典型表現(xiàn)，病理確診為肺部病變?yōu)榭úㄎ魅饬觯↘S），由此診斷為HIV抗體陰性艾滋病伴肺KS。該中年男子接受抗感染治療和抗肉瘤化療，但出現(xiàn)呼吸衰竭，于確診后數(shù)日死亡。

三、HIV抗體陰性艾滋病極為罕見，其背后的機(jī)制依然不明確

HIV抗體陰性艾滋病極為罕見，且一般都病程兇險，預(yù)后極差。那么為什么會出現(xiàn)HIV抗體陰性的艾滋病呢？

其具體機(jī)制尚不清楚，目前有兩種猜測。

第一是認(rèn)為所感染的病毒發(fā)生減毒，因此復(fù)制功能不完全，但諸多文獻(xiàn)指出，HIV抗體陰性的艾滋病患者的RNA或整合DNA的gag, pol, and env genes不存在大量基因突變或刪除，檢測病毒儲倉庫的金標(biāo)準(zhǔn)VOA實驗可以從患者細(xì)胞中釋放出復(fù)制全能型病毒。同時，患者臨床疾病進(jìn)展的兇險程度和較差預(yù)后亦支持HIV并無發(fā)生減毒。

第二種猜測則認(rèn)為自身的免疫系統(tǒng)在HIV感染前即有一定缺陷。由于該類患者一般都無法在基于檢測抗體的初篩實驗中顯示HIV陽性，由此，有學(xué)者認(rèn)為該類患者本身具有原發(fā)性的體液免疫缺陷，如通常易變免疫缺陷（CVID）及其前驅(qū)疾病，使針對HIV膜蛋白抗體無法產(chǎn)生，或產(chǎn)生緩慢，但目前尚無臨床證據(jù)支持該假說。

該病人依然有CMV（巨細(xì)胞病毒）和EBV抗體存在，因此，這一猜想似乎不能解釋本病例的病情。

除此以外，也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)部分患者具有HLA基因型HLA-B*5802，其與削弱的CD8應(yīng)答相關(guān)。CD8細(xì)胞所形成的細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）是人體HIV感染以后的主要抗病毒免疫機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)，部分HIV抗體陰性的艾滋病患者的CD8對HIV完全不應(yīng)答，或者應(yīng)答微弱，這可能與患者CD8功能、抗原提呈功能，都具有一定關(guān)系。由于CD8不能有效抗病毒，患者疾病進(jìn)展迅猛，CD4細(xì)胞被大量耗竭，患者可能在感染前期產(chǎn)生過HIV抗體，但由于幫助B細(xì)胞和抗體分化成熟的CD4+ Tfh細(xì)胞消耗殆盡，因此，在檢測時無法檢測出HIV抗體。

但是，這一假說很難通過實驗和臨床研究進(jìn)行驗證。在筆者與原文通信作者協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生教授交流后，李教授認(rèn)為本病例還有第三種可能，就是該患者在感染HIV前即發(fā)生了原發(fā)性CD4 T細(xì)胞免疫缺陷（ICL, Idiopathic CD4 Lymphocytopenia, 臨床表現(xiàn)為原發(fā)性CD4計數(shù)

其臨床表現(xiàn)與艾滋病相似，即出現(xiàn)各種機(jī)會性感染。而如前所述，CD4細(xì)胞低或功能不良會使B細(xì)胞及抗體分化發(fā)生障礙，從而不能有效產(chǎn)生HIV抗體。但總而言之，HIV抗體陰性的艾滋病的機(jī)制依然不明確。

四、抗體陰性，還用不用加做HIV核酸檢測？

本則病例給初篩實驗的準(zhǔn)確性帶來了新的問題，即如何檢測抗體陰性的HIV感染。

首先，雖然HIV抗體陰性的艾滋病已經(jīng)被報道了26例，但筆者認(rèn)為該病例仍然屬于較特殊情況，并不具有普遍性。2014年美國疾控中心推出了HIV RNA檢測Aptima，該方法不僅使檢測窗口期提前到感染后11天，也為解決HIV抗體陰性艾滋病的診斷難題提供了重要的方法。

該方法的推廣更有利于解決術(shù)前診斷，也能有力緩解部分恐艾患者的精神心理壓力。此外，在尚無HIV RNA檢測的情況下，對高度疑似病例開展病毒載量檢測也具有一定診斷意義。根據(jù)中國《艾滋病診療指南第三版(2015版)》，病毒載量測定的臨床意義包括預(yù)測疾病進(jìn)程、提供開始抗病毒治療依據(jù)、評估治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)整，也可作為HIV感染早期診斷的參考指標(biāo)。

那么有人可能會問，抗體陰性，還用不用加做HIV核酸檢測？

筆者的答案是沒有必要。如前所述，目前四代試劑盒既檢測HIV抗原又檢測抗體，感染4周后的檢測準(zhǔn)確率高達(dá)99%以上。

注：病毒載量檢測是直接檢測HIV-1 RNA的艾滋病檢測方法，分為定性檢測和定量檢測兩種，定性檢測被稱為艾滋病核酸檢測，就是通常所說的HIV定性核酸檢測，通常使用PCR或RT-PCR技術(shù)。定量檢測被稱為病毒載量檢測，檢測的是HIV-1病毒的拷貝數(shù)量多少。

圖片來源：123rf圖庫

轉(zhuǎn)載自騰訊《較真》欄目