讓患者痛不欲生的癌痛，應(yīng)該怎么治？
9月20日
對(duì)于頑固性或難治性癌痛，可以試試這一招。
一、癌痛，痛到什么程度？
走兩步，骨頭就像被捏碎；
吞口水如同在咽玻璃渣子；
羽毛掉在身上，都有千斤重；
千萬條蟲子從皮膚鉆進(jìn)骨頭……
這些是腫瘤直接引起的疼痛或在腫瘤治療過程中所引起的疼痛疼痛（癌痛）患者所形容的疼痛。
更有甚者，痛得拿起一把菜刀，對(duì)著自己腦袋和身上亂砍一通，求解脫。
癌痛，顧名思義，先有癌后有疼。
如今，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)把癌痛，當(dāng)做一個(gè)獨(dú)立的疑難疾病來對(duì)待。并提出，一旦有了癌痛，治療時(shí)機(jī)越早越好。如果你不抗擊癌痛，癌痛就會(huì)擊垮你。
一方面是因?yàn)椋喊┩窗l(fā)生率非常高。最新研究認(rèn)為，任何階段（早期或轉(zhuǎn)移）癌癥患者均伴有不同類型的疼痛或疼痛綜合癥。治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為33%；抗腫瘤治療中患者的疼痛率為 59%；轉(zhuǎn)移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為 70-90%。
另一方面在于：引起癌痛的原因多。腫瘤直接壓迫神經(jīng)、臟器，會(huì)引起疼痛；腫瘤引起局部壞死，潰瘍，炎癥，會(huì)引起疼痛；癌癥的治療過程（放療、化療、手術(shù)等，）也會(huì)導(dǎo)致疼痛；患癌后，身體逐漸變得虛弱、敏感，正常人不能感知到的輕微疼痛，在癌癥患者身上都會(huì)無限放大。
1986年，世界衛(wèi)生組織提出“癌癥三階梯止痛法”，認(rèn)為：按時(shí)給藥及個(gè)體化給藥，可以控制住多數(shù)終末期疼痛。
“但是，仍有10%癌痛患者難以通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥控制癌痛，大劑量的阿片類藥物讓患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、幻覺、痛覺過敏等，介入技術(shù)可以有效地最小化癌痛，提高患者的生活質(zhì)量”四川省腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心主任盧漫介紹。
因此，有學(xué)者在“三階梯”的基礎(chǔ)上，提出“四階梯療法”：
非阿片類藥物（NSAIDs）；
弱阿片類藥物；
強(qiáng)阿片類藥物；
介入治療（區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)、神經(jīng)毀損阻滯術(shù)）、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等。
二、神經(jīng)阻滯：看你還怎么給大腦報(bào)信
對(duì)頑固性或難治性癌痛，第四梯隊(duì)表現(xiàn)如何？盧漫分享了3個(gè)例子：
案例一
男性，舌根癌放射治療后伴口腔潰瘍，右側(cè)頭頸部爆痛，疼痛評(píng)分為10分（癌痛最高評(píng)分）。超聲會(huì)診后，在超聲引導(dǎo)下完成右側(cè)頸部星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（見下圖）。注射后，疼痛評(píng)分降至3分。
圖片說明：A 超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 B顯示藥物彌散范圍 C 穿刺部位
案例二
男，肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者感肩部和上肢疼痛難忍，超聲會(huì)診后，發(fā)現(xiàn)肺癌在鎖骨后方包繞右側(cè)臂叢神經(jīng)生長。在超聲引導(dǎo)下完成右側(cè)臂叢神經(jīng)叢阻滯（見下圖）。治療后，疼痛評(píng)分降至0分。
圖片說明：超聲顯示腫瘤包繞臂叢神經(jīng)生長及超聲引導(dǎo)下穿刺針路徑和針尖位置
案例三
男性（下圖花格子襯衫者），晚期食道下端癌伴多處轉(zhuǎn)移，癌痛藥物已經(jīng)不能控制，不能平躺、不能行走，疼痛評(píng)分為10分。超聲會(huì)診后，在超聲引導(dǎo)下完成腹腔神經(jīng)叢阻滯+毀損。治療后，疼痛評(píng)分降至5分。
圖片說明：左為超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢介入治療；右為治療后合影
劃重點(diǎn)：這三名患者都接受了超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯介入治療。這是近年來發(fā)展較為成熟的止痛技術(shù)。
盧漫主任介紹，神經(jīng)阻滯就是給神經(jīng)“催眠”，讓TA們罷工，不向大腦傳遞“疼疼疼”的信號(hào)。
操作方法：在神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍，注射局麻藥，阻滯其傳導(dǎo)通路，使神經(jīng)所支配的區(qū)域被“催眠”。神經(jīng)阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區(qū)域。
疼痛的評(píng)估方法：評(píng)估疼痛的程度可以用數(shù)值分級(jí)、劃線法、臉譜法等，但最常用的是疼痛評(píng)分表（見下圖），用0-10來表示，0位不痛，10為最劇烈的疼痛。按照輕、中、重選擇不同的治療方案。
為什么用超聲引導(dǎo)：超聲是術(shù)者的“第三只眼睛”。在超聲輔助下，術(shù)者能清晰看到神經(jīng)的位置、結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)周圍的血管、臟器等，有利于選擇穿刺靶點(diǎn)和安全的穿刺路徑；同時(shí)，超聲能實(shí)時(shí)顯示進(jìn)針過程中穿刺針行進(jìn)路線，以便術(shù)者隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向、深度，從而更精準(zhǔn)地接近阻滯結(jié)構(gòu)；此外，注藥時(shí)，藥物里加少量的超聲造影劑，可以實(shí)時(shí)評(píng)估藥液彌散范圍，預(yù)估療效，還可以確定藥物是否在神經(jīng)周圍或神經(jīng)叢內(nèi)，是否誤入血管或神經(jīng)內(nèi)。而且，相對(duì)于CT引導(dǎo)，超聲無輻射，設(shè)備輕巧、易操作。
圖片說明：超聲造影顯示穿刺路徑和藥物彌散區(qū)域
如果不用超聲：主要依賴術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)、體表解剖標(biāo)志定位神經(jīng)，可能3種大家都不想遇到的情況：
1.針尖或注藥位置不理想，沒到達(dá)靶區(qū)，導(dǎo)致阻滯失敗或需要更大量的藥物；
2.解剖定位困難的患者，需要反復(fù)穿刺、找位置，導(dǎo)致操作時(shí)間延長，患者不必要的疼痛增加；
3.老扎不準(zhǔn)，術(shù)者自信心受打擊，頹了。
三、什么樣的人能做神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損？
對(duì)患者來說，接受神經(jīng)阻滯治療，癌痛能明顯改善，意味著生活質(zhì)量提高，減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴和用量，降低藥物帶來的過度鎮(zhèn)靜、呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。同時(shí)，部分患者的生命得以延長?；蚴?，在相對(duì)無痛的狀態(tài)下，有尊嚴(yán)地走完人生最后旅程。
“今年1月，我們?cè)o一個(gè)胰頭癌晚期患者做了腹腔神經(jīng)阻滯。7月時(shí)，她因病去世。家屬告訴我們，這半年里，患者幾乎不用或有時(shí)用少量止痛藥就能達(dá)比較好的狀態(tài)，較平靜的度過了人生最后的時(shí)刻，患者和家屬對(duì)神經(jīng)阻滯技術(shù)非常滿意。”盧漫主任介紹。
那么，哪些患者可以做神經(jīng)阻滯或毀損呢？
對(duì)于生存期短的晚期癌癥患者，可用化學(xué)藥物、熱消融、冷凍消融等方法行神經(jīng)毀損，達(dá)到長時(shí)間的阻滯。
最常使用的神經(jīng)阻滯方法有：
頭面、頸胸和上肢疼痛可行星狀神經(jīng)節(jié)、頸從神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯；
胸腹部疼痛，可選擇椎旁神經(jīng)、肋間神經(jīng)或腹橫肌平面神經(jīng)阻滯；
腹部內(nèi)臟性疼痛，選擇腹腔神經(jīng)叢阻滯；
會(huì)陰部疼痛，選擇奇神經(jīng)節(jié)阻滯；
下肢疼痛，選擇腰叢/股神經(jīng)/坐骨神經(jīng)/閉孔神經(jīng)阻滯。
盧漫主任提醒，不提倡“痛到忍無可忍、無藥可用”時(shí)，再做神經(jīng)毀損，神經(jīng)毀損相當(dāng)于“封路”，讓神經(jīng)中轉(zhuǎn)站關(guān)閉，及早的神經(jīng)毀損，可以讓癌痛有效緩解，減少止痛藥物的使用量和副反應(yīng)，大大改善生活患者的生活質(zhì)量。
如等到藥物不能控制時(shí)，患者身體可能已較虛弱，介入治療有一定風(fēng)險(xiǎn)；晚期腫塊壓迫神經(jīng)或包裹神經(jīng)生長后，療效會(huì)受到一定影響?！?/p>
四、神經(jīng)阻滯的六步
盧漫主任根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，將超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵性操作概括為以下6方面：
第一：評(píng)估疼痛原因：是否可行神經(jīng)阻滯或毀損，是否是禁忌癥等；
第二：評(píng)估穿刺路徑：能否避開神經(jīng)、血管等；
第三：知情同意：和患者、家屬充分溝通，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及療效有正確認(rèn)識(shí)；
第四：術(shù)前準(zhǔn)備：穿刺包及超聲探頭套；
第五： 術(shù)中操作：局麻后，超聲引導(dǎo)下穿刺針精準(zhǔn)達(dá)到阻滯的神經(jīng)旁或神經(jīng)叢內(nèi)，緩慢注射藥物，觀察藥物的彌散；
第六：術(shù)后評(píng)估療效，隨訪觀察。
術(shù)中操作一定要小心！小心！小心！神經(jīng)是非常細(xì)微的結(jié)構(gòu)。醫(yī)生要非常熟悉神經(jīng)的解剖部位、超聲表現(xiàn)，精準(zhǔn)注射到神經(jīng)周圍或神經(jīng)叢內(nèi)。避免針尖損傷神經(jīng)或偏離到血管內(nèi)，這是非常危險(xiǎn)。
五、一招不行，就用二三四五招！
癌痛是個(gè)“頑疾”，有時(shí)需要多管齊下。
盧漫主任介紹，部分患者接受神經(jīng)阻滯后，疼痛得到緩解，但不能完全壓制。此時(shí)，可以聯(lián)合口服藥物或鞘內(nèi)藥物輸送，進(jìn)一步止痛，這也是癌痛治療階梯療法內(nèi)的“雙通路”，不一定“一步一步”爬。所以，是否需要神經(jīng)阻滯，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇個(gè)體化的治療方案，包括多模式鎮(zhèn)痛。
既然那么好，為什么臨床沒廣泛應(yīng)用？
這是因?yàn)榘┩窗l(fā)生率很高，但癌痛治療未得到臨床醫(yī)生的足夠重視，患者及家屬的認(rèn)知度也不高。
此外，超聲引導(dǎo)下的癌痛治療需要術(shù)者熟悉人體解剖，既有超聲的基礎(chǔ)，又有介入治療的經(jīng)驗(yàn)。相對(duì)來說，操作有一定難度。
相信隨著癌痛知識(shí)的普及，超聲引導(dǎo)下癌痛治療的規(guī)范化培訓(xùn)不斷深入，越來越多的癌痛患者會(huì)因此而受益。
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