作者丨因果

病史介紹

患者，男性，29歲，因“反復右上腹疼痛2月，加重1月余，伴腹脹3天”入院?；颊?月前出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性隱痛，未予重視，1月前疼痛加重于當?shù)蒯t(yī)院就診，查甲胎蛋白＞3000ng/ml。

腹部CT提示：肝右葉巨塊型稍低密度占位，最大層面約12.4cmx16.2cm，邊界欠清，考慮肝癌可能，伴肝右靜脈及門脈右支受侵；脾大，脾靜脈迂曲增寬。建議患者上級醫(yī)院就診，再次查甲胎蛋白 ＞1210ng/ml，CA19-9 145.3u/ml。

感染標志物：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。

乙肝病毒DNA檢測：1.69E+06IU/ml。

腹部彩超：肝臟巨大實性占位，大小約15cmx12cmx16.7cm，門靜脈左支栓子形成，疑為癌癥。建議超聲造影明確性質(zhì)。建議患者介入治療，患者拒絕，為求進一步治療遂轉(zhuǎn)入我院住院治療。

因患者拒絕介入、化療及靶向治療，僅能內(nèi)科對癥治療。入院后予以保肝、抗乙肝病毒、止痛、腹水引流等對癥處理。

患者于2周前反復出現(xiàn)低血糖，予以q4h監(jiān)測血糖，最低血糖測不出，予以GS對癥處理后血糖可恢復至正常下限，患者病情進展，轉(zhuǎn)氨酶進行性升高，凝血功能逐漸惡化，出現(xiàn)肝功能衰竭，每日補充GS200g患者低血糖仍反復發(fā)作，后調(diào)整GS用量為300g-360/d維持，監(jiān)測血糖多處于臨界值低血糖水平，嚴重時測不出，只能通過靜推高糖維持血糖。

肝癌致低血糖反應的5大臨床表現(xiàn)

1. 癥狀出現(xiàn)晝少夜多，常發(fā)生于凌晨1-7點患者進食較少時；

2. 經(jīng)補充糖分后可使期低血糖癥狀緩解；

3. 昏迷患者的生命體征較穩(wěn)定；

4. 低血糖反應在巨塊型肝癌或肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移者較常見，且隨著病灶的進展，低血糖反應發(fā)作的程度及頻率可逐漸增加；

5. 血清胰島素檢查正常。

肝癌致低血糖的原因，你知道哪些？

1. 攝入不足

原發(fā)性肝癌的患者消化道癥狀明顯，患者食欲不振、消化不良，攝取及吸收能力降低，長期攝入不足，導致營養(yǎng)不良，極易發(fā)生低血糖反應。

同時，有文獻報道，肝源性潰瘍（HU）的發(fā)病率約為正常人群的2~3 倍，占肝硬化上消化道出血的20％~30％。而門靜脈高壓、肝功能不全內(nèi)毒素血癥、肝炎病毒、幽門螺桿菌感染等是HU發(fā)病的基礎。

2. 合成不足

肝臟內(nèi)糖原合成和分解作用發(fā)生障礙。肝癌廣泛破壞肝組織，尤其是合并肝硬變，肝代償能力下降，血糖生成障礙，引起低血糖。

3. 消耗增多

腫瘤組織消耗大量的葡萄糖。腫瘤組織吸收葡萄糖的海綿樣作用使肝內(nèi)葡萄糖大量被消耗，從而調(diào)動肝組織內(nèi)的大量儲備糖原來彌補腫瘤組織對葡萄糖的需要。

此時機體仍能在正常范圍內(nèi)維持血糖濃度，但在肝癌晚期腫瘤組織代替了大部分肝組織以致沒有足夠的非瘤組織來滿足日益長大的的腫瘤以及體內(nèi)其他組織對葡萄糖的需要，導致低血糖癥的發(fā)生。

4. 伴癌綜合征

肝癌組織能異位分泌胰島素及類胰島素樣物質(zhì)，如類胰島素樣生長因子-2（IGF-2）。

有文獻報道，肝癌可以提高IGF-2 表達87-165倍，增加的IGF-2與胰島素受體結(jié)合并將其激活，促進外周細胞攝取葡萄糖，可加速葡萄糖利用，可能通過作用于胰島素靶細胞，與胰島素受體結(jié)合而產(chǎn)生胰島素樣效應，而且低血糖不會抑制此類物質(zhì)的降糖作用。

另外也可能是腫瘤分泌一種胰島B細胞刺激因子刺激胰島B細胞分泌胰島素從而產(chǎn)生胰島素效應，從而導致低血糖的發(fā)生。

5. 影響酶代謝

腫瘤對酶的影響間接導致低血糖的發(fā)生：腫瘤組織中葡萄糖磷酸酶合成減少或缺乏，使糖異生、分解發(fā)生障礙[8]。胰島素絕大部分甚80%通過門靜脈在肝臟降解，降解過程中需要有谷胱甘肽一胰島素轉(zhuǎn)氨酶胰島素酶等參與，肝癌患 者這些酶活性降低，從而肝臟對胰島素的滅活作用降低。

6. 激素滅活障礙

雌激素的缺乏可能會引起胰島素敏感性下降。反之，由于正常肝細胞破壞過多，雌激素滅活功能減弱，其血濃度相對偏高，對生長激素和胰高血糖素有拮抗作用。雌激素對胰島素敏感性的影響可能獨立于體重，還存在直接作用靶點及機制。

7. 其他因素

此外，肝癌致低血糖可能還與癌瘤壓迫腹膜未知感受器，阻止交感神經(jīng)對肝臟之興奮，不能激活糖原和有效緩沖血糖水平等因素相關。

肝癌伴發(fā)低血糖時該如何治療？

原發(fā)性肝癌出現(xiàn)頑固性低血糖提示病程已達晚期，臨床上PHC患者發(fā)生低血糖癥、高鈣血癥等伴癌綜合征往往會造成嚴重的不良后果，目前尚無有效的治愈方法，主要是針對原發(fā)病（PHC）的治療和及時補充葡萄糖。

目前，針對PHC的綜合治療措施包括手術(shù)切除或肝移植、介入治療、化學治療、分子靶向藥物（索拉非尼 ） 、中藥治療等。

針對低血糖的處理主要是及時補充葡萄糖，盡量減少因低血糖帶來的各種不良反應。因肝癌患者后期伴腹腔積液，需限制液體量，故可先計算需補充的葡萄糖量，再算出最大可輸注葡萄糖液體量，再把葡萄糖分配到5%GS、10%GS、50%GS中輸注，嚴重時可維持輸注，必要時再予50%GS靜推維持血糖。

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題圖來源：123RF圖庫