遇到一個糖友，一次性注射胰島素40個單位，旁邊的人“啊”的一聲表達了驚訝。我連忙伸出手，壓一壓大家的驚異之情，因為很多時候我們不經意的表情可能會給別人一種“好嚴重”的意思，就像我有一次去醫(yī)院看鼻子，醫(yī)生拿到我的片子后第一句話就是：“你怎么才來呢？”

驚訝只能說明我們見得少，像一名久經考驗的醫(yī)生跟我說，她遇到的最大的劑量是一天注射120多個單位胰島素，血糖依然居高不下。要想解決這個問題，我們先得了解，在正常情況下，一個人一天的胰島素需求量大概是多少？

血糖正常，一天只需40～50單位胰島素

人們常說，健康的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。糖尿病患者都知道，血糖控制好的患者血糖都是相似的，控制差的糖尿病患者血糖各不相同。為什么呢？因為健康人每天只需要分泌40～50個單位的胰島素，血糖就能完全控制在正常范圍內。但每個糖尿病患者每天分泌的胰島素量各不相同。因此在糖尿病治療中應該引起重視的是，如果一個注射胰島素的糖尿病患者注射胰島素的每天用量一旦超過50單位，劑量肯定是大了。

遇到胰島素用量超過50單位/天，血糖仍高怎么辦？這時候每個患者都要冷靜地想一想：正常情況下，一個人一天最多只需要產生50個單位，胰島素就能在各種各樣的進餐情況下把空腹、餐后及全天24小時的血糖都控制得很正常。糖尿病患者的胰島功能差是不假，但再差，怎么也會分泌1~2個單位胰島素吧。

因此，如果糖尿病患者每天額外補充了50單位以上的胰島素，體內每天的胰島素量肯定已經遠遠超過了生理需要量（這主要指的是2型糖友，1型糖友在青春期使用胰島素會超過50單位）；這時候血糖如果仍降不到正常，肯定還有其它問題，肯定患者體內還存在有影響胰島素發(fā)揮降糖作用的因素。

胰島素抵抗“抵銷了”胰島素的降糖作用

事實上確實是這樣。目前已經知道的在人體內調節(jié)血糖的激素有很多種，例如：甲狀腺素、腎上腺素、糖皮質激素、胰高血糖素、生長抑素、去甲腎上腺素、泌乳素、胰島素等等。正常情況下，這些激素在體內的分泌及調節(jié)的機制復雜而有序，能精細地維持正常人的血糖在一個狹窄的正常范圍內：空腹血糖在3.9～5.6mmol/L，餐后2小時血糖在3.9～7.8mmol/L。

雖然人體內有這么多的調節(jié)血糖的激素，但能降低血糖的激素只有一個——那就是胰島素，人體內其它的激素都有或大或小的升高血糖的作用；這些升高血糖的激素的分泌量多少的變化直接影響正常人每天胰島素分泌量的變化；對糖尿病患者來說，除了血中胰島素水平的降低外，這些升糖激素的水平升高及影響升糖激素升高的因素同樣嚴重影響著胰島素的作用發(fā)揮，影響著糖尿病患者的血糖水平；在某些情況下就是這些因素導致患者的血糖水平居高不下。

經常聽人說生氣能加重糖尿病，這是因為生氣導致體內的神經-內分泌-免疫網絡功能紊亂；生氣時體內的腎上腺素及糖皮質激素等應激激素水平均升高，導致胰島素抵抗加重，胰島素的生物效價降低，所以血糖升高。

什么是胰島素抵抗？

通俗地講，胰島素抵抗就是說原來尿糖“+”時用4個單位胰島素就能把它變成“-”，現在因為生氣可能需要6～12個單位甚至更高劑量的胰島素才能把尿糖從“+”變?yōu)椤?”；1個單位胰島素的作用因為生氣變?yōu)?lt;1個單位胰島素的作用，甚至1單位胰島素在體內因為生氣只能起到0.3～0.5個單位胰島素的作用，這種現象在糖尿病治療學上叫胰島素抵抗。

同樣道理，糖尿病患者合并其它疾病如急性闌尾炎、外傷、肺炎、心衰、心肌梗死、各種原因的疼痛都是應激，都會加重胰島素抵抗；輕者導致血糖的輕度升高和不穩(wěn)定，嚴重者可能導致血糖的居高不下，或者降糖藥物抗藥——“假性耐藥”。胰島素抵抗作用抵銷了胰島素的生理降糖作用，最終導致血糖居高不下。

怎樣消除胰島素抵抗

對嚴重胰島素抵抗而致血糖居高不下的患者的治療重點包括5方面：

1.合理調整飲食，保持心態(tài)平衡；

2．徹底或盡可能糾正合并的心衰、呼吸困難、失眠、疼痛、肥胖、各種感染、腹部撐脹以及各種心理障礙等增加胰島素抵抗的因素；

3．適當應用胰島素增敏劑；

4.監(jiān)測血糖，及時調整胰島素，預防低血糖的發(fā)生。在應激因素持續(xù)存在、未能消除的情況下，盲目增加胰島素劑量不但不能降低血糖，反而增加患者的心理負擔，過大的胰島素本身也會誘發(fā)胰島素抵抗，從而導致血糖居高不下，也就是遇到了劉師傅碰到的問題——“胰島素劑量越打越大，血糖越升越高”。

5.搭配科學運動，減輕體重。

多數情況下，隨著應激因素的去除，胰島素抵抗逐漸減輕，血糖會緊跟著下降，隨之而來的是胰島素的注射量明顯減少。

最后跟大家分享一個案例：曾經，遇到1例70歲男性患者因眼底出血失明住院，對他進行“3短1長”胰島素治療，空腹血糖曾降至7.0mmol/L，爾后又升至10.0mmol/L以上5天，詢問病史，患者飲食控制較好，也做適度運動，眼科治療也滿意，各方面情況都較好，注射劑量無差錯；但仔細交談中發(fā)現患者最近幾天失眠明顯加重，夜間睡不著覺，頭痛。而嚴重失眠會導致體內升糖激素水平明顯升高，拮抗胰島素。因此，建議主管醫(yī)生不要急于增加胰島素劑量，但要重視失眠問題。兩天后睡眠明顯改善，空腹血糖降到了6.4mmol/L。因此，伴隨著胰島素抵抗的消除，血糖監(jiān)測尤為重要，此時應根據血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素劑量，避免好事變壞事，即防止低血糖的發(fā)生。

（河南省焦煤集團中央醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師  崔家幸）

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