作者：李萬禎

無論說是癌癥本身，還是癌癥治療，對于患者來說都是一種損傷。在臨床上，對于育齡婦女來說，她們常常擔心：

? 患癌后還能不能要小孩？

? 癌癥及治療會不會導(dǎo)致不孕不育？

? 癌癥及治療會不會影響生育結(jié)果？

? 治療后多久要小孩最好？

……

至于癌癥患者能否生育？醫(yī)學(xué)界目前爭議較大，可以肯定的是在癌癥治療期間應(yīng)避免懷孕，以免影響癌癥治療及治療對胎兒的影響，在治療后身體恢復(fù)后，與專業(yè)醫(yī)生溝通后可考慮懷孕。

癌癥及治療會不會導(dǎo)致不孕不育？一方面是子宮、卵巢的腫瘤本身可能導(dǎo)致不孕不育；另一方面，癌癥治療也會導(dǎo)致不孕不育，如子宮、卵巢全切除手術(shù)，化療藥、內(nèi)分泌治療、盆腔放療等都會影響激素紊亂及生殖功能損傷，此時可以在治療前冷凍精子、卵子，通過現(xiàn)代生殖技術(shù)同樣可以擁有自己的寶寶。

如果幸運懷孕了，癌癥及治療會不會影響生育結(jié)果？多久要小孩最佳？也許，我們能從下面一個臨床研究找到一些答案。

2017年3月23美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）刊登了一則關(guān)于癌癥幸存者與非癌癥女性生育結(jié)果的回顧性研究，為臨床醫(yī)生及癌癥患者明確心中的疑問。

背景

雖然癌癥的種類不同，但患癌的青少年和年輕成年人（15-39歲，簡稱為AYA）整體5年相對存活率超過80%。隨著早期診斷和治療不斷改善，越來越多的AYA患者的癌癥將成為長期的幸存者。

研究表明，女性AYA癌癥幸存者中60％的人希望懷孩子的可能，但目前有限的信息提示AYA癌癥幸存者存在不良妊娠結(jié)局的潛在風(fēng)險。本研究回顧性分析了女性AYA癌癥幸存者與非癌癥女性進行妊娠結(jié)局；此外，還會對癌癥類型，治療方法，和癌癥診斷和嬰兒出生的時間間隔，對不良妊娠結(jié)局進行敏感因素分析。

方法

女性AYA癌癥患者數(shù)據(jù)收集：從美國北卡羅來納中央癌癥登記處（CCR）提供數(shù)據(jù)中，篩選出從2000年1月至2013年12月被診斷出癌癥的所有年齡在15-39歲女性，收集的信息包括癌癥部位，分期，診斷日期，和初級治療（手術(shù)，放療，化療）。（定義的癌癥部位分組按AYA中常見診斷的癌癥：乳腺癌，黑色素瘤/皮膚癌，非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤，婦科惡性腫瘤。）

活產(chǎn)嬰兒及產(chǎn)婦數(shù)據(jù)收集：在北卡羅萊納州記錄中收集了2000年1月至2014年12月的活產(chǎn)嬰兒信息，從出生證明收集的數(shù)據(jù)包括出生體重，孕周，嬰兒性別，分娩方式，多誕生，Apgar評分。還收集了產(chǎn)婦的特點，包括種族/民族，懷孕，教育期間吸煙，和婚姻狀況等。

觀察組：應(yīng)用Link Plus方法通過母親的姓名，出生日期等信息采用probabilistic linkage策略，從女性AYA癌癥患者數(shù)據(jù)庫與活產(chǎn)嬰兒及產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫進行匹配分析，得出8529名AYA婦女的共有14132個活產(chǎn)嬰兒，剔除非第一個或唯一癌的、癌癥診斷前出生的、出生日期不明的、癌癥后的第二胎的、孕周小于20周的及出生體重低于500g的嬰兒，最終得到2598個AYA癌癥存活者生產(chǎn)的活產(chǎn)嬰兒。

對照組：在北卡羅萊納州從2000年1月至2014年12月，共有1369916名非癌癥婦女生產(chǎn)的1846939名嬰兒，剔除在這階段內(nèi)同一個母親第二次及以后生育的、出生日期不明的、孕周小于20周的及出生體重低于500g的嬰兒，篩選出1330697嬰兒。按設(shè)定的分層年份中，再按觀察組：對照組比例1：5，分層隨機得到12990名非癌癥婦女生產(chǎn)的活產(chǎn)嬰兒。

結(jié)果

應(yīng)用Poisson regression models統(tǒng)計方法評估嬰兒出生結(jié)果的患病率（PR）。研究結(jié)果包括早產(chǎn)，低出生體重（LBW），小于胎齡兒（SGA），低Apgar評分（5分鐘Apgar評分<7），和剖宮產(chǎn)。

1. 2598名AYA癌癥存活者癌癥分類：黑色素瘤/皮膚癌（21％），甲狀腺癌（19％），和乳腺癌（14％），霍奇金淋巴瘤（7％），婦科癌癥（5％），和非霍奇金淋巴瘤（4％）等。孕婦平均年齡為31.1歲，診斷時的平均年齡為28.1歲，診斷和分娩之間的平均時間間隔為3.1年。

2. 不良妊娠結(jié)局分析：AYA癌癥存活者中早產(chǎn)（PR，1.52；95％CI，1.34-1.71），和LBW（PR，1.59； 95％CI，1.38-1.83）患病率均比對照組顯著升高，剖宮產(chǎn)（PR,1.08；95%CI,1.01-1.14）也稍升高。而SGA和低Apgar評分的患病率兩組間無明顯差異。

3. 癌癥類型分層分析，AYA癌癥存活者中早產(chǎn)的患病率：乳腺癌（PR，1.98;）、霍奇金淋巴瘤（PR，1.59）、非霍奇金淋巴瘤（PR，2.11）和婦科癌癥（PR，2.58）。LBW的患病率：乳腺癌（PR，1.59），非霍奇金淋巴瘤（PR，2.41），和婦科癌癥（PR，2.74）。

4. 懷孕期間被診斷癌癥的AYA癌癥存活者中的早產(chǎn)（PR，2.97）、LBW（PR，2.82）、剖宮產(chǎn)（PR，1.21）和低Apgar得分（PR，1.90）的患病率比對照組顯著升高。而懷孕前被診斷癌癥的AYA癌癥存活者中早產(chǎn)（PR，1.23）和低出生體重（PR，1.36）的發(fā)生率比對照組升高，但比懷孕期間低很多。

5. 癌癥治療方式分析，AYA癌癥存活者單純化療組的早產(chǎn)（PR，2.11）、LBW（PR，2.36）、 剖宮產(chǎn)分娩（PR，1.16）患病率比對照組升高。而單純放療的AYA癌癥存活者不良妊娠結(jié)局與對照組比較無明顯差異。

6. 不同的癌種及不同治療分析，乳腺癌的存活者單純化療患病率：早產(chǎn)（PR，1.81）、LBW（PR，1.78）。非霍奇金淋巴瘤的存活者單純化療的患病率：早產(chǎn)（PR，2.68）、LBW（PR，3.31）。在婦科癌癥幸存者單純手術(shù)的患病率：早產(chǎn)（PR，3.20），LBW（PR，3.33），和剖腹產(chǎn)（PR，1.57）和低Apgar評分（PR，2.83）。

7. 在AYA癌癥存活者中，與單純手術(shù)治療組相比，單純化療組的早產(chǎn)（PR，2.12）、LBW（PR，2.13）、SGA（PR，1.43）的患病率升高。 

討論

可見與非癌癥育齡女性相比，女性AYA癌癥幸存者中早產(chǎn)和低出生體重的患病率增加（事實上，早產(chǎn)與低出生體重之存在正相關(guān)的），在剖宮產(chǎn)分娩略有增加?？傮w而言，其他不良妊娠結(jié)局，包括SGA和低Apgar評分與對照組比較無明顯差異。

懷孕期間被診斷癌癥的女性這些不良妊娠結(jié)局的患病率明顯升高，在3-5年內(nèi)的這些發(fā)病率會降至最低，隨著癌癥診斷時間和分娩時間間隔延長（>5年）反而使發(fā)病率適度的增加。 

在懷孕期間被診斷癌癥，其早產(chǎn)及低出生體重患病率顯著升高，其中不能排除的原因是因癌癥治療需要，傾向于更早終止妊娠導(dǎo)致早產(chǎn)及嬰兒低出生體重發(fā)生率增加。但在懷孕前診斷癌病的AYA癌癥幸存者中早產(chǎn)及低出生體重比對照組仍有明顯升高。

對治療方法分析，化療對早產(chǎn)及低出生體重的患病率影響最大。原因可能是化療對心血管造成損傷，影響血容量，從而對于出生結(jié)果造成不良作用。放療對生育結(jié)果沒有明顯影響。

遺憾的是：本研究尚未對女性AYA癌癥幸存者中的自然流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)果分析，也許有相似的結(jié)果；未對具體的化療藥進行個體化分析，以利于臨床決策。

因此，AYA癌癥幸存者在準備要小孩前，要重視孕前和產(chǎn)前咨詢，而產(chǎn)科醫(yī)生也應(yīng)該重視這部分女性妊娠過程，加強管理，做好不良妊娠結(jié)果（尤其是早產(chǎn)和低出生體重）預(yù)案。

腫瘤醫(yī)生也應(yīng)充分告知育齡婦女患者，所選的治療（尤其化療）對生育方面的潛在的影響，以免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。

另一方面，從癌癥診斷與分娩時間間隔對不良妊娠結(jié)果分析的角度來看，癌癥幸存育齡女性可以在診斷治療后3-5年內(nèi)懷孕生育可以將不良妊娠風(fēng)險降至最低。

參考文獻：

Chelsea Anderson,MPH;Stephanie M. Engel ,PhD;Jennifer E. Mersereau, MD;Kristin Z.Black,PhD;

William A.Wood,MD;Carey K. Anders ,MD;Hazel B.Nichols,PhD.Birth Outcomes Among Adolescent and Young Adult Cancer Survivors.JAMA Oncology. Published online March 23,2017.E1-E7

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